Modellieren der Sehnen und Bänder Fotos: © Bianca Hünlich
Wie Hebammenstudierende den Aufbau und die Möglichkeiten des beweglichen Beckens lernen und erleben: In einem Projekt am Institut für Hebammenwissenschaft und interprofessionelle Perinatalmedizin entsteht in Leipzig im Bachelorstudiengang Hebammenkunde ein neues Lehrmodell. Daneben erstellen die Studierenden auch eigene Beckenmodelle für ihre Lernzwecke.
Die Zug- und Druckverhältnisse unter der Geburt sind maßgeblich für das Fortschreiten des Geburtsprozesses. Sie sind auch für das Auftreten von Geburtsverletzungen verantwortlich. Beim Durchtritt des Kindes durch den Geburtskanal wird der Beckenboden und insbesondere der Damm extremen Druckverhältnissen ausgesetzt und maximal gedehnt. Der Beckenboden, also alle Muskeln und Bindegewebe, die die Beckenhöhle nach unten verschließen und die Organe der Beckenhöhle schützen, sind dabei unmittelbar betroffen, ebenso die zugehörigen Blut- und Nervenbahnen. Für eine erfolgreiche Geburt ist das Zusammenspiel von Gebärmutterkontraktionen, Beckenbodenmuskulatur, Bindegeweben, knöchernem Becken und der Flexibilität des fetalen Schädels von entscheidender Bedeutung. Allerdings können bei der Passage des Kindes durch den Geburtskanal die Bindegewebe, Haut, Muskulatur und Nerven der Gebärenden überdehnt werden oder sogar reißen.
Aktueller Forschungsstand
Bei 15–37 % der vaginal Erstgebärenden kommt es zu Verletzungen des Musculus levator ani (Pessoa et al., 2024). Höhergradige Dammrisse mit Beteiligung des analen Sphinkters treten bei 1–6 % der Erstgebärenden auf (Baumann et al., 2007; Morganelli et al., 2023). Einen entscheidenden Einfluss auf Geburtsverletzungen haben das Durchtrittstempo bei der Kopfpassage, eine vaginal operative Geburtsbeendigung, Geburten aus Beckenendlage oder ein hohes Geburtsgewicht des Kindes. Diese Faktoren bedingen eine Veränderung der Kräfte, die auf die Strukturen des Beckenbodens wirken. Beispielsweise zeigen Modellanalysen, dass uterine Kontraktionen eine Kraft von durchschnittlich 54 Newton (N) erzeugen, mütterliches Pressen verstärkt diese Kraft auf etwa 120 N (Ashton-Miller & DeLancey, 2009). Durch eine Saugglocke oder Geburtszange entstehen zusätzliche Zugkräfte von 110–200 N (Ashton-Miller & DeLancey, 2009).
Folglich ist ein tieferes Verständnis der Geburtsbiomechanik entscheidend, um die geburtshilfliche Versorgung zu verbessern (Oliveira et al., 2023). Geometrische Modelle haben gezeigt, dass verschiedene Gewebe unter der Geburt unterschiedlich starkem Dehnungsstress ausgesetzt sind. Beispielsweise wird der Musculus pubococcygeus, der kürzeste mediale Anteil des Musculus levator ani, unter der Geburt auf mehr als seine dreifache Länge gedehnt und unterliegt damit dem größten Dehnungsstress der Beckenbodenmuskulatur (Ashton-Miller & DeLancey, 2009).
Hormonelle und biochemische Veränderungen sowie Remodellierungen während der Schwangerschaft verändern die Viskoelastizität der Bindegewebe, was sich auf deren Dehnbarkeit und Reißfestigkeit auswirkt. Aktuell gibt es allerdings keine bekannten Gesetzmäßigkeiten zu Gewebeeigenschaften und der damit verbundenen Verletzungsgefahr während der Geburt. Perspektivisch sollten Studien den Zusammenhang zwischen der Gewebeelastizität, der Flexibilität des kindlichen Schädels, Kopfgröße und -form, Beckengröße und -form sowie Geburtsgeschwindigkeit und deren Beeinflussung während des Dammschutzes untersuchen, um Erkenntnisse über die Vermeidung von Geburtsverletzungen zu gewinnen.
Die Sicht der Studierenden
Mit Augen und Händen lernen
Eine Geburt begleiten und in ihrer Physiologie unterstützen zu können, setzt ein komplexes Verständnis voraus und benötigt ein fundiertes Wissen über die geburtsrelevanten Strukturen, Räume und biomechanischen Veränderungen.
Palpation der anatomischen Gegebenheiten
Am Anfang gilt es, den Aufbau des weiblichen Beckens und das Zusammenwirken aller darin befindlichen Strukturen zu begreifen, um dann zu verstehen, wie sich der kindliche Körper den Weg durch den Geburtskanal bahnt. Das »Begreifen« übernimmt hier auch im wörtlichen Sinne eine entscheidende Bedeutung. Neben unseren Augen, die die äußeren Zeichen des Geburtsfortschrittes erkennen und deuten lernen, sind unsere Hände unser wichtigstes Werkzeug. Die Hände schenken wohltuende Berührungen und dienen uns zur Palpation der anatomischen Gegebenheiten rund um die Geburt. Um sich dieser Technik bedienen zu können, braucht es zunächst das Wissen über den Körper und die zu ertastenden Strukturen. »Was man nicht kennt, spürt man nicht.« (Reichert, 2018)
Bereits im ersten Semester setzten wir uns mit den anatomischen und physiologischen Grundlagen auseinander und lernten den Aufbau des weiblichen Beckens als zentralen Geburtsfaktor kennen. Der komplette Aufbau und das Zusammenwirken der anatomischen Beckenstrukturen aus Knochen, Ligamenten und Muskeln ließ sich für uns als Studierende schwer fassen und zusammenbringen. Um die Prozesse der Geburtsmechanik zu verstehen, benötigt es ein gutes Vorstellungs- und Abstraktionsvermögen. Eine große Herausforderung! Wie also kann dieser Lernprozess unterstützt werden?
Im Studiengang Hebammenkunde können wir in einer praktischen Lehrveranstaltung durch Erarbeitung eines Beckenmodells die geburtsrelevanten Strukturen und deren Zusammenwirken modellieren, ertasten und für uns anschaulich darstellen.
Regelwidrigkeiten frühzeitig erkennen
Neben der äußeren Untersuchung mittels Leopoldscher Handgriffe und Untersuchung des Beckens, ist die vaginale Untersuchung eine wichtige diagnostische Methode und damit Fertigkeit im Hebammenberuf. Um Regelwidrigkeiten frühzeitig zu erkennen, also ungünstige Einstellungen des kindlichen Kopfes, sind gute taktile Fertigkeiten als auch eine genaue räumliche Vorstellung der ertasteten Strukturen wichtig. Dazu unterstützen unseren Lernprozess verschiedene anatomische und geburtshilfliche Modelle.
Allerdings gelingt der Transfer in die Praxis nur begrenzt, denn diese Modelle können kaum die taktilen Verhältnisse am »lebenden Objekt« wiedergeben. In der Verbindung von Erfahrung am Modell und Ausbau dieser Fertigkeiten während der Geburtsbegleitung liegt für uns Studierende die größte Herausforderung. Es stellen sich Fragen wie:
- Bei welchem Palpationsdruck erwarte ich für die spezifische Struktur welche Widerstände und wie lerne ich, diese zu differenzieren?
- Wie verändern sich diese Strukturen im Verlauf der Geburt?
- Wie erkenne ich Variationen in der Physiologie in Abgrenzung zur Pathologie?
- Welche räumlichen und strukturellen Veränderungen ergeben sich im Verlauf der Geburt?
- Wie erkenne ich regelwidrige Abweichungen?
Die vaginale Untersuchung sollte nur aus einer diagnostischen Indikation heraus erfolgen und die Gebärende kann sie als schmerzhaften und unangenehmen Eingriff erleben (DGGG, 2020; Moncieff et al., 2022). Deshalb sollte die Praxis nicht dazu dienen, diese grundlegenden taktilen Fertigkeiten zu reinen Übungszwecken auszuführen. Umso mehr müssen die Möglichkeiten in den praktischen Lehreinheiten am Modell für ein realitätsnäheres Lernen erweitert werden.
Sichtbarkeit der räumlichen Veränderungen
Hier setzt das Lehrprojekt in Verbindung mit einem neuartigen Modell des weiblichen Beckens an, das die geburtshilflich relevanten Strukturen realitätsnah darstellt und begreifbar macht. Die Wahrnehmung der taktilen Verhältnisse und die Sichtbarkeit der räumlichen Veränderungen wird unseren Lernprozess nachhaltig unterstützen. Das kann ein entscheidender Beitrag sein, um die Lücke zwischen Theorie und Praxis zu schließen.
Projektförderung
Die Stiftung Innovation in der Hochschullehre hat das Projekt gefördert.
Die Autorin
Svaantje Kentenich studiert seit Oktober 2023 an der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig Hebammenkunde (BSc). Zuvor war sie als Diplomingenieurin für Biotechnologie seit 2008 im pharmazeutischen Qualitätsmanagement der Herstellung von zelltherapeutischen Prüfpräparaten für klinische Studien tätig.
Kontakt: Svaantje.Kentenich@medizin.uni-leipzig.de
Herausforderungen in der Lehre
Ein umfangreiches Wissen über die Topografie des menschlichen Körpers ist in Theorie und Praxis essenziell und wird bisher mit verschiedenen Lehrmaterialien vermittelt. Modelle und Simulatoren unterstützen den Lernprozess, entsprechen aber meist nicht der geburtshilflichen Realität. Die Kombination von anatomischen Strukturen und deren geburtshilflichen Veränderungen ist bisher in keinem Gesamtmodell vorhanden. Besonders der Zusammenhang zwischen der Rotation des fetalen Kopfes und dem Geburtsfortschritt sowie die Einschätzung von Zervixbefunden bei der vaginalen Untersuchung stellen Herausforderungen für Studierende dar (Nitsche et al., 2019).
Hinzu kommt erschwerend, dass unser Wissen über die Veränderungen der anatomischen Strukturen durch Schwangerschaft und Geburt sowie deren Auswirkungen für die Gebärende noch nicht ausreicht für ein vollumfängliches Verständnis der komplexen Zusammenhänge. Dabei stellt die grundlegende Anatomie für sich allein schon eine Herausforderung dar.
Die Entwicklung eines Beckenmodells mit realistischen Strukturen soll diese Herausforderungen überwinden und den Lernprozess verbessern.
Projekt »Erlebbare Anatomie für Hebammen«
In der Ausschreibung »Freiraum 2023« der Stiftung Innovation in der Hochschullehre sahen Lehrende der Hebammenkunde und des Instituts für Anatomie die Chance, an der Medizinischen Fakultät Leipzig die Expertise der unterschiedlichsten Professionen in der geburtshilflichen Lehre zu verbessern. Insbesondere ging es dabei um das haptische und visuelle Erleben der Beckenstrukturen und die daraus resultierenden Vorstellungen zum Geburtsverlauf. Gemeinsam mit den Studierenden wollen wir ein Beckenmodell entwickeln, das die Realität abbildet und den Bedarfen der Lernenden entspricht. Zudem hoffen wir, neue Erkenntnisse zur Geburtsbiomechanik gewinnen zu können.
Mit Projektbewilligung durch die Stiftung Innovation in der Hochschullehre nahm im April 2024 eine interprofessionelle Projektgruppe die Arbeit auf. In unserem Team arbeiten Hebammen, Studierende, eine Anatomin, eine Osteopathin, eine Psychologin sowie Radiolog:innen, Geburtsmediziner:innen, Ingenieur:innen und Orthopäd:innen zusammen, um zu einem besseren Verständnis der biomechanischen Prozesse unter der Geburt beizutragen.
Ziel des gemeinsamen Projekts des Instituts für Hebammenkunde und interprofessionelle Perinatalmedizin, des Instituts für Anatomie und des Zentrums zur Erforschung der Stütz- und Bewegungsorgane (ZESBO) der Universität Leipzig ist der Bau eines beweglichen Beckenmodells. Es soll in seiner Haptik und Visualität der Realität des menschlichen Beckens so nah wie möglich kommen und zusätzlich eine flexible Eigenschaft besitzen. Durch die Verwendung von Patient:innen- und Körperspenderdaten können neue Erkenntnisse über die tatsächlichen Bedingungen während des Geburtsprozesses und die flexiblen Veränderungen der anatomischen Strukturen erlangt werden.
Zusätzlich kommt eine bereits an Medizinstudierenden erprobte neue Lehrmethode hier auch den Hebammenstudierenden zugute. Durch die Herstellung eigener Beckenmodelle können sie anatomische Kenntnisse erwerben und einen Zusammenhang zu geburtshilflichen Veränderungen herstellen. Dazu arbeiten die Studierenden an 3D-Drucken von knöchernen Becken und modellieren die anatomischen Strukturen wie Muskeln, Nerven und Bänder mit unterschiedlichen Materialien, zum Beispiel Stoff oder Knete.
Ein fertiges Modell
Dabei entstehende Fragen und Herausforderungen werden unmittelbar in die Konzeption des Beckenmodells aufgenommen, um die Bedarfe der Lernenden von Anfang an in den Mittelpunkt zu stellen. Die daraus gewonnenen Erkenntnisse setzen einen neuen Schwerpunkt auf haptisches und visuelles Erleben und können den Lernprozess positiv beeinflussen. Die Durchführung des Modellbaus liegt am Ende beim Zentrum zur Erforschung der Stütz- und Bewegungsorgane der Universität Leipzig.
Ausblick
Das Projekt läuft noch bis März 2026. Wir planen, das Modell nach Fertigstellung und Erprobung weiteren Berufsgruppen für die Lehre und/oder Forschung zur Verfügung zu stellen. Dabei kann es neben anatomischem Verständnis auch um die Analyse von Geburtsverletzungen, den Einfluss von Gebärpositionen oder die Beweglichkeit des Beckens insgesamt gehen.
Das Lehrformat des Beckenbaus der Studierenden soll curricular verankert werden, womit auf lange Sicht die Verbindung aus theoretischem Wissen und handlungsorientierter Praxis in der Einheit von Forschung und Lehre gefördert wird.
Baumann, P., Hammoud, A. O., McNeeley, S. G., DeRose, E., Kudish, B. & Hendrix, S. (2007). Factors associated with anal sphincter laceration in 40,923 primiparous women. International urogynecology journal and pelvic floor dysfunction, 18(9), 985–990. https://doi.org/10.1007/s00192-006-0274-8
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG), Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e.V., S3-Leitlinie Die vaginale Geburt am Termin, Version 1.0, 22.12.2020, Verfügbar unter: AWMF-Leitlinienregister, Zugriff am 03.10.2024
Moncrieff, G., Gyte, G. M., Dahlen, H. G., Thomson, G., Singata-Madliki, M., Clegg, A. & Downe, S. (2022). Routine vaginal examinations compared to other methods for assessing progress of labour to improve outcomes for women and babies at term. The Cochrane database of systematic reviews, 3(3), CD010088. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010088.pub3
Morganelli, G., Fieni, S., Dall‘Asta, A., Di Pasquo, E., Capozzi, V. A., Valenti, A., Pezzani, A., Kiener, A. J. O. & Ghi, T. (2023). Effect of the „shoulder-up“ bundle on the incidence of spontaneous perineal injury after vaginal delivery: comparison of 2 historic cohorts after propensity score matching. American journal of obstetrics & gynecology MFM, 5(8), 101038. https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2023.101038
Nitsche, J. F., Goodridge, E., Kim, S. M., Wong, T. & Brost, B. C. (2019). Evaluation of the Patterns of Learning in the Labor Cervical Examination. Simulation in healthcare : journal of the Society for Simulation in Healthcare, 14(6), 378–383. https://doi.org/10.1097/SIH.0000000000000393
Oliveira, D., Moura, R., & Fidalgo, D. (2023). Biomechanik der Geburt. Die Gynäkologie, 56(10), 660-670.
Pessoa, P., Carvalho, A. & Mota, P. (2024). Prevalence of levator ani muscle injuries in primiparous women after delivery and their influence on pelvic floor disorders-systematic review. Neurourology and urodynamics. Vorab-Onlinepublikation. https://doi.org/10.1002/nau.25529
Reichert, B. (2018). Palpations-Techniken [1. Auflage]. Georg Thieme Verlag.
