Best Practice im Verbund

Um die Beckenbodengesundheit bei Schwangeren und Müttern zu bewahren und nachhaltig zu fördern, ist eine enge interprofessionelle Zusammenarbeit nötig. Hebammen, Physiotherapeut:innen und Ärzt:innen aus den Fachgebieten der Geburtshilfe und Urogynäkologie sollten sich intensiv damit auseinandersetzen, um gemeinsame Synergismen zu identifizieren und in den klinischen Alltag zu implementieren. 

Zur Vorabeinschätzung der Beckenbodengesundheit und für gezielte Maßnahmen zum Erhalt oder präventiven Aufbau der Beckenbodenmuskulatur und damit zum Schutz vor einer Harn- oder Stuhlinkontinenz gehört optimalerweise auch die Einschätzung der Beckenbodenkraft. Voraussetzung für eine diagnostische Untersuchung dazu ist, dass Frauen in der Lage sind, ihren Beckenboden gezielt an- und entspannen zu können. Aktuelle Studien belegen, dass viele in verschiedenen Lebensphasen genau jene benötigte Befähigung nicht besitzen, jedoch nach einer verbalen Anleitung unter Sichtbefundung der Beckenbodenkontraktion ihr Anspannungsvermögen deutlich verbessern konnten (Neels et al., 2018; Stafne et al., 2012; Tibaek & Dehlendorff, 2014; Vermandel et al., 2015).

Eine probate und aktuell empfohlene Methode zur Sensibilisierung der Frau für eine korrekte Beckenbodenkontraktion als Methode zur Beckenbodendiagnostik ist die vaginale Palpation der Beckenbodenmuskulatur (Reisenauer et al. 2021). Die Einschätzung der Kontraktionsfähigkeit und vorliegender Muskelkraft kann auch mit dem Oxford-Grading-System erfolgen: Eine bewusste Anspannung der Beckenbodenmuskulatur innerhalb einer vaginalen Untersuchung lässt eine relativ genaue Einschätzung der Muskelkraft speziell des M. Levator ani zu. Die Muskelkraft wird in 5 Stadien von 0 bis 5 eingeteilt. Während 0 bis 2 einer nicht physiologischen oder nicht vorhandenen Muskelkraft entspricht, ist ein Oxford-Wert ab 3 als physiologisch zu verstehen (Laycock & Jerwood, 2001)

Anleitung zur korrekten Beckenbodenkontraktion

Auf der Basis einer Sensibilisierung und der Anleitung zur korrekten Anspannung und Entspannung der Beckenbodenmuskulatur kann die Schwangere effektiv zu Beckenbodentraining beraten werden. Verschiedene Studien belegen den präventiven Effekt von prä- und postpartalem Beckenbodenmuskeltraining im Hinblick auf eine postpartale Harninkontinenz (Gorbea Chávezet al., 2004; Kahyaoglu Sut & Balkanli Kaplan, 2016; Ko et al., 2011; Kocaözet al., 2013; Mørkved et al., 2003; Sampselle et al., 1998).

Bei Verdacht auf Beckenbodendysfunktion zeigt die Datenlage, dass eine spezifische Physiotherapie wirksam ist. Eine Verbesserung der Muskelfunktion lässt die Geburtsphasen nicht länger werden, reduziert Schmerzen in der Lendenwirbelsäule und im Becken sowie die Rate der postpartalen Inkontinenz (Boet al., 2009). Physiotherapie während der Schwangerschaft bewirkt eine Reduktion einer Harninkontinenz prä- und postpartal, zumindest im kurzfristigen Intervall (Woodley et al., 2017).

Best Practice im Wochenbett

Die durchschnittliche Verweildauer der Frauen nach der Geburt in der Klinik beträgt 3,3 Tage (IGES, 2012). In diesen Tagen finden zahlreiche physiologische und psychische Umstellungsprozesse statt, wie hormonelle Anpassungen, genitale und extragenitale Rückbildungsprozesse, Initiation der Laktation, Bindungsentwicklung zwischen Mutter und Kind und so weiter. Insgesamt ist diese frühe Wochenbettzeit eine sehr vulnerable Phase, die durch Stress gestört wird und daher unter besonderem Schutz stehen sollte (Plappert et al., 2021; Walteret al., 2021).

Re-Sensibilisierung

Um die Wöchnerin für erste Übungen zur Beckenbodenrehabilitation zu gewinnen – idealerweise durch aufsuchende Physiotherapeut:innen noch in der Klinik – bedarf es daher einer achtsamen Annäherung an diese Thematik unter besonderer Berücksichtigung des insgesamt veränderten Körpergefühls. Insbesondere die flexible Einbindung erster Übungen in den Tagesablauf von Mutter und Kind ist hier entscheidend. Dabei sollten die betreuenden Hebammen, Pflegenden und Physiotheut:innen eng miteinander kooperieren.

Nach dem Prinzip »Funktion formt Struktur« sollten bei der Anleitung im frühen Wochenbett alle Funktionen den Wundheilungsphasen entsprechend abgerufen und angeregt werden. In der Entzündungsphase vom zweiten bis vierten Tag kann die zunächst entstehende reflektorische Inhibition in den ersten Stunden durch sensibel überschwellige Kontraktionen im Matrixbereich reduziert werden, damit die Wöchnerin die Kontraktionsfähigkeit wieder bewusst empfinden kann. Dazu braucht sie die Rückversicherung in der therapeutischen Anleitung, um Unsicherheiten zu reduzieren. Bildmaterial, sensible Wortwahl und hohe Aufmerksamkeit für verbale und nonverbale Kommunikation sind hier besonders notwendig. Darüber hinaus unterstützen Bewegungsimpulse für den Wirbelsäulen-Becken-Raum und die Anregung der vegetativen Versorgung durch Techniken im Bereich der Brustwirbelsäule die Wundheilung und stärken die Ressourcen der Wöchnerin durch gesteigertes Wohlbefinden und Verbesserung der Entspannungsfähigkeit. Die Frauen sollten früh lernen, alle Bauchmuskelanteile im Sinne einer abdomino-pelvinen Funktionseinheit zu aktivieren, um die unphysiologische Druckbelastung auf die Beckenbodenstrukturen zu reduzieren (v. d. Berg, 2001).

Rückbildung

Die niedrig dosierte Aktivierung der Beckenbodenmuskulatur in der zellulären Phase ist eine wertvolle Grundlage, um in der Proliferationsphase bis zur dritten Woche die gezielte kraftvolle Aktivierung der Muskulatur zu erarbeiten. Auch hier ist nicht der Zugewinn an Muskelvolumen das primäre Ziel, sondern die Verbesserung der intramuskulären Koordination und die Vorbereitung auf ein Training, das dann gezielt ab der vierten Woche beginnen kann. Dabei ist es wichtig, die Muskulatur der abdomino-pelvinen Funktionseinheit sowohl als Stabilisator der Wirbelsäule als auch als konzentrisch und isometrisch arbeitende Muskulatur anzusprechen. So sind die Ausgangsstellungen, die Wiederholungs- und Regenerationsphasen sowie die Elemente des Übungsprogramms darauf anzupassen. Idealerweise werden die Funktionen der Beckenbodenmuskulatur in Muskelketten eingebunden. So vorbereitet, können die Frauen die Funktion zunehmend wieder in den Alltag integrieren.

Das ist nach zwei bis drei Monaten besonders notwendig, weil das Neugeborene deutlich zunimmt und die Mütter meist die körperliche Aktivität wegen der zunehmenden »Normalisierung« des Alltags wieder aufnehmen. Als letzte Steigerung sind dann die reaktiven Antworten des Beckenbodens in der Behandlung anzubahnen und zu automatisieren, damit auch bei hohen, schnellen Belastungen die automatische Antwort gegeben werden kann. Gleichzeitig ist auf ausreichenden Schutz des Bindegewebes im Becken zu achten. Das ergänzende Tragen eines Pessars kann sinnvoll sein. Durch die individualisierte Beratung der Patientin können besondere Belastungsfaktoren im Bewegungsverhalten erkannt und modifiziert werden (v. d. Berg, 2001).

Rehabilitation

Frauen mit einer Dammverletzung (DR III und DR IV) brauchen eine an die Wundheilungsphasen angepasste Physiotherapie. Dabei ist besonders zu beachten, dass die muskuläre Rehabilitation von einer frühzeitigen Aktivierung abhängt, die sich an die Verletzung anpasst.

Insgesamt hat funktionelle Beckenbodenarbeit nach der Geburt einen signifikanten regenerativen Effekt bei Harninkontinenz und verbessert die allgemeine körperliche Regeneration (v. d. Berg, 2001). Diese sollte daher besonders in Kombination mit beckenbodenschonendem Alltagsverhalten in der frühen, aber auch in der späten postpartalen Zeit umgesetzt werden. Selbstständiges Üben, zusätzlich zu den Übungsstunden, verbessert die Wirkung der Gymnastik.

Im weiteren Verlauf ist eine Einleitung von urogynäkologischer Behandlung in einem Beckenbodenzentrum mit spezialisierter physiotherapeutischer Expertise in Betracht zu ziehen, beispielsweise für Frauen mit Inkontinenz (Belastungs-/Dranginkontinenz), Organsenkung, Dyspareunie oder einer Dammverletzung mit DR III und DR IV.

Ein ambulantes Netzwerk schaffen

Um das Nationale Gesundheitsziel »Gesund rund um die Geburt« umzusetzen, bedarf es neuer Strukturen und Netzwerke, die bisher noch nicht ausreichend vorhanden sind oder neu gedacht werden müssen. Screening-Fragebögen sind bedeutsame Instrumente, um Risikofaktoren zu identifizieren und eine Grundlage für die Zusammenarbeit zwischen Physiotherapeut:innen Hebamme zu schaffen (Kuenze, 2021; Metz et al., 2017).

Des Weiteren sind Hebammen und Physiotherapeut:innen im Idealfall speziell fortgebildet. Die Spezialisierung der Physiotherapie für die Behandlung von Beckenbodenfunktionsstörungen wird unter Leitung der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologie Geburtshilfe Urologie Proktologie (AG GGUP) im Deutschen Verband für Physiotherapie ZVK e.V. angeboten, entsprechende Therapeut:innen sind unter > www.ag-ggup.de zu finden. Als wichtigste Grundlage des interprofessionellen Handelns ist ein wertschätzender Umgang auf Augenhöhe zwischen den verschiedenen Berufsgruppen unabdingbar. Um neue, vor allem kurze Wege in der Frauengesundheit zu eröffnen, braucht es eine enge Verknüpfung von integrierten Berufsgruppen.

Es scheint sinnvoll, dass Hebammen mit spezialisierten Physioterapeut:innen in neuen Konzepten zusammenarbeiten, um im Best-Practice-Prinzip zu einer verbesserten Beckenbodengesundheit von Schwangeren und Frauen nach der Geburt beitragen zu können. Eine enge Zusammenarbeit und Rückmeldung mit und an verordnenden Gynäkolog:innen ist dabei unabdingbar.