Zertifikat als Zuckerhäubchen

Hebammenkreißsäle können das HKS+-Zertifikat des Deutschen Hebammenverbands beantragen, sich auditieren lassen und damit ihre Qualität nachweisen. Eine Auditorin beschreibt die Entwicklung der Kriterien, das Verfahren der Prüfung und schließlich den dreijährigen Vertrag.

Die Geburtshilfe ist aus der Perspektive der Patient:innensicherheit ein Hochrisikobereich. Auf engem Raum arbeiten verschiedene Berufsgruppen zusammen und müssen teilweise schwierige und manchmal sekundenschnelle Entscheidungen treffen. Diese können die Gesundheit von Mutter und Kind lebenslang beeinflussen. Damit diese Leistung jederzeit präzise ausgeführt wird, müssen Strukturen, Prozesse und Qualifikationen des geburtshilflichen Teams optimal ineinandergreifen. Dieser hohe Qualitätsanspruch an die Geburtshilfe gilt auch für die Betreuung im Hebammenkreißsaal und kann mit dem HKS+-Zertifikat des Deutschen Hebammenverbandes (DHV) deutlich gemacht werden.

Hindernisse und Erfolge

Obwohl der Hebammenkreißsaal als Versorgungsmodell in Deutschland bereits über 25 Jahre alt ist, konnte er sich (noch) nicht vollumfänglich als Angebot der stationären Geburtshilfe durchsetzen. In Gesprächen mit chefärztlichen Leitungen und Geschäftsführungen ist die Skepsis hörbar, ob die Berufsgruppe der Hebammen ausreichend qualifiziert und der Verantwortung gewachsen sei. Auch Ängste in Bezug auf eine Einflussnahme in das hierarchische Gebilde eines Kreißsaals werden thematisiert. Im Mittelpunkt steht häufig die Frage, ob Gynäkolog:innen und Krankenhaus die Haftung tragen.

Ein weiteres Hindernis für ein flächendeckendes Angebot ist der mit der Implementierung einhergehende Arbeitsaufwand für das Hebammenteam. Oder man fürchtet, dass diese Versorgungsform nicht zur bisherigen Kultur im Kreißsaal passt.

Dass der Hebammenkreißsaal trotzdem zunehmendes Interesse erfährt, liegt auch an dem politischen Willen, in dessen Zuge einige Bundesländer Fördertöpfe bereitstellen. Der Fachkräftemangel an Hebammen in der stationären Geburtshilfe und wissenschaftliche Erkenntnisse, die einerseits die Sicherheit des Hebammenkreißsaals belegen, andererseits den Wunsch der Hebammen nach dieser Tätigkeitsmöglichkeit zeigen, wirken auf Zweifelnde und Befürworter:innen überzeugend und tragen zu seiner Verbreitung bei.

Eine Definition fehlt

Die Idee, ein Verfahren zu entwickeln, das die Strukturen und Arbeitsweisen in einem Hebammenkreißsaal prüft, entstand schon vor der Pandemie. Auslöser war die Entstehung und Vermarktung von »hebammengeleiteten Geburten« oder »Hebammengeburten«, ohne dass ein einheitliches Verständnis zu diesem Versorgungsangebot bestand. Das Versorgungsmodell Hebammenkreißsaal war nicht definiert und eine allgemeingültige Definition ist in Deutschland bis heute nicht existent. Das bedeutet, dass jeder Kreißsaal sich »Hebammenkreißsaal« nennen und »hebammengeleitete Geburten« anbieten darf. Ob dies auf Grundlage eines interdisziplinären Abstimmungsprozesses beruht oder historisch gewachsen ist, können weder die Schwangeren noch die Bewerberinnen oder Dritte erkennen.

Über diesen Umstand sowie das fehlende flächendeckende Angebot von Hebammenkreißsälen tauschte sich die Gesellschaft für Risikoberatung mbH (GRB), eine Unternehmensberatung mit dem Schwerpunkt Patientensicherheit und Tochtergesellschaft der Ecclesia, mit Andrea Köbke aus, der Fachbereichsleiterin des Hebammenverbandes für den Angestelltenbereich. Nach einem regen Austausch bestand Einigkeit:

• Das Angebot hebammengeleiteter Versorgung in der stationären Geburtshilfe soll gefördert werden. Dafür muss Überzeugungsarbeit bei Chefärzt:innen, Geschäftsführer:innen und Hebammenteams geleistet werden.
• Was ein Hebammenkreißsaal ist und welche Voraussetzungen dafür erfüllt sein müssen, muss definiert werden. Schwangere, Hebammen und Dritte sollten erkennen können, welche Standards damit verbunden sind.
• Geburtshilfe ist ein Hochrisikobereich, der besonderer Aufmerksamkeit in Bezug auf mögliche Haftungsrisiken bedarf. Deshalb müssen die Prozesse im Hebammenkreißsaal klinisches Risikomanagement und Maßnahmen zur Haftungsminimierung beinhalten.

Damit diese Ziele erreicht und einfach und konkret nach außen dargestellt werden können, entstand die Vision eines »Zertifikatsverfahrens für Hebammenkreißsäle«. Dieses Vorgehen ist in der Krankenhauswelt für zahlreiche Fachrichtungen bekannt und kann auf den Hebammenkreißsaal übertragen werden.

Prüfkriterien entwickeln

Es folgte die Entwicklung des Verfahrens, in der zwischen den Organisationen die Statuten und Regelungen geklärt wurden. Dazu gehörten Fragen wie, wer darf ein Risikoaudit in einem Hebammenkreißsaal durchführen? Gibt es einen Prüfkriterienkatalog vom Deutschen Hebammenverband (DHV) oder erstellen die Prüfgesellschaften einen eigenen Katalog, der ihr Eigentum ist und nicht veröffentlicht werden darf?

Neben diesen teilweise sehr theoretischen und juristischen Regelungen mussten auch die Prüfkriterien erstellt und von einem Expert:innenteam konsentiert werden. Dieses Team besteht aus Hebammen an bereits etablierten Hebammenkreißsälen, Jurist:innen und klinischen Risikomanager:innen. Die Zusammenstellung dieses Fachgremiums spiegelt die drei wesentlichen Themenfelder der Prüfkriterien wider und stellt die professionelle Bearbeitung sicher. So enthält der Prüfkriterienkatalog Fragen zur Ausgestaltung und Umsetzung des in der Literatur beschriebenen Hebammenkreißsaals. Das ist für den Theorie-Praxis-Transfer der wissenschaftlichen Erkenntnisse wichtig. Wer diesen umsetzt, kann anhand der Studienergebnisse die Sicherheit von Mutter und Kind belegen.

Ein weiterer Themenbereich ist die Integration des klinischen Risikomanagements in die Prozesse, um mögliche Lücken im Sicherheitsnetz des Hebammenkreißsaals zu erkennen und zu bearbeiten, bevor es zu einem Schadensfall kommen kann. Der letzte Themenbereich betrifft den Schutz vor möglicher Haftung, beispielsweise durch eine lückenlose Darstellung der sorgfältigen Hebammenarbeit.

Die Prüfkriterien sind unterteilt in sogenannte K.-o.-Kriterien, von denen jedes einzelne mit mindestens 80 % als »erfüllt« bewertet werden muss, um das Zertifikat des Hebammenverbandes zu erhalten. Diese Kriterien beschreiben den Kern eines Hebammenkreißsaals als durchgehend hebammengeleiteter Prozess, mit einer Eins-zu-eins-Betreuung und auf Grundlage eines interdisziplinär abgestimmten Selektions- und Prüfkriterienkatalogs. Sind diese nicht als erfüllt zu bewerten, handelt es sich nicht um einen Hebammenkreißsaal.

Darüber hinaus gibt es Prüfkriterien, die der Hebammenkreißsaal erfüllen kann. Dazu gehört beispielsweise eine Ausweitung auf die geburtshilfliche Station, indem dort beispielsweise bei den Frauen, die im Hebammenkreißsaal geboren haben, tägliche Hebammenvisiten stattfinden.

Diese Abstufung von K.-o.-Kriterien und Kann-Regeln wurde vorgenommen, weil einige Hebammenkreißsäle bereits langjährig etabliert sind und damit das Versorgungsmodell deutlich umfangreicher anbieten als Hebammenkreißsäle, die gerade im Entstehen sind. Startet das Projekt Hebammenkreißsaal, fokussieren sich die Hebammenteams zuerst auf die Umsetzung im Kreißsaal selbst. Deshalb beginnt es mit der präpartalen Vorstellung und endet oftmals zum Zeitpunkt der Verlegung auf die geburtshilfliche Station.

Die Weiterführung des Versorgungsmodells auf der geburtshilflichen Station bringt für die Mutter-Kind-Bindung weitere Vorteile durch eine konsequente Integrative Wochenbettpflege und ein 24-Stunden-Rooming-In, Förderung des Bondings und Stillens sowie Hebammenvisiten und Entlassung aus dem Krankenhaus durch die Hebamme. Langjährig etablierte Hebammenkreißsäle entwickeln sich dahingehend weiter, während neu entstandene zuerst Erfahrung und Routine gewinnen müssen.

Erste Anerkennungsverfahren

Nachdem alle Abstimmungen und Regelungen getroffen wurden, startete im Februar 2024 das erste Anerkennungsverfahren zum Hebammenkreißsaal in Halle (Saale) mit der Durchführung des Erstaudits. Dieser seit 2019 erprobte Hebammenkreißsaal konnte alle K.-o.-Kriterien erfolgreich nachweisen, so dass der Hebammenverband das HKS+-Zertifikat im März verleihen konnte.

Das Interesse an dem Anerkennungsverfahren ist seitdem hoch und nimmt zu. Da das Verfahren neu ist, bestehen zahlreiche Unsicherheiten bei Hebammen, Gynäkolog:innen und Kliniken. Einige fragen sich, ob sie schon einen Hebammenkreißsaal betreiben, da die Definition noch nicht vollumfänglich bekannt und allgemeingültig ist.

In Gesprächen mit Geburtshelfenden stellt sich heraus, dass geburtshilfliche Abteilungen und Klinikleitungen davon ausgehen, einen Hebammenkreißsaal zu betreiben, weil die Gynäkolog:innen nur auf Zuruf der Hebammen kommen. Auch gibt es Hebammenteams, die zum Teil nach den Merkmalen eines Hebammenkreißsaals arbeiten, aber den interdisziplinären Diskurs mit den Gynäkolog:innen und die anschließende Verschriftlichung auslassen. Interessant ist auch, dass chefärztliche Leitungen mittels einer Verfahrensanweisung einen Hebammenkreißsaal implementieren und den Hebammen damit die hebammengeleitete Geburt »gestatten« können.

Die Haftungsfrage

Das Thema der Haftung spielt weiterhin eine Rolle. In den geburtshilflichen Teams ist oftmals unklar, wann und für wen eine Haftung gegeben ist. So herrscht unter Gynäkolog:innen die Meinung, dass nur die Hebamme hafte, wenn es ein Hebammenkreißsaal ist. Das ist im Einzelfall tatsächlich so, lässt aber außen vor, dass der Hebammenkreißsaal zur Organisationseinheit der Geburtshilfe gehört und damit in die organisatorische Verantwortung der chefärztlichen Leitung fällt. Durch fehlende oder fehlerhafte Organisation können auch hier Haftungsgründe entstehen.

Eine weitere Herausforderung beim Thema Haftung ist oftmals die zentrale CTG-Überwachung. Es stellt sich die Frage, ob die Gynäkolog:innen bereits haften, wenn sie ein suspektes oder pathologisches CTG im Aufenthaltsraum sehen, nicht hinzugezogen werden und auch nicht reagieren.

Unsicherheiten

Der Hebammenkreißsaal fußt auch auf dem Hebammengesetz und auf den Berufsordnungen der Bundesländer. Das wird beim Thema des Schmerzmanagements relevant, wenn die Schwangere einen Wunsch nach stärkerer Schmerzmedikation äußert. So steht die eigenverantwortliche Gabe von Meptid durch die Hebamme nicht im Einklang mit dem rechtlichen Rahmen. Über diese Punkte wird bei der Implementierung intensiv diskutiert.

Diese Vielzahl an unterschiedlichen Haltungen und Meinungen zeigt nachdrücklich, dass die Standardisierung des Hebammenkreißsaals und der Nachweis über das HKS+-Zertifikat sinnvoll ist. Manche motivierte geburtshilfliche Teams sind enttäuscht, wenn sie erfahren, dass sie mit den in ihrem Kreißsaal etablierten Vorgehensweisen kein Zertifikat vom Hebammenverband erhalten werden.

Eine weitere Unsicherheit bei gerade entstandenen oder im Entstehen begriffenen Hebammenkreißsälen ist, wann sie mit dem Anerkennungsverfahren starten dürfen. Wer das Zertifikat vom DHV erhalten möchte, muss das Projekt Hebammenkreißsaal soweit in die Praxis umgesetzt haben, dass das Konzept erstellt und freigegeben ist. Der Selektions- und Risikokatalog ist als interdisziplinäres Produkt von Chefarzt oder Chefärztin und leitender Hebamme freigegeben.

Die Prozesse wie die Eins-zu-eins-Betreuung sind definiert. Notwendige Fortbildungen für Hebammen haben zum großen Teil stattgefunden. Die Öffentlichkeit wurde über das Angebot informiert und die ersten Anmeldungen von Schwangeren liegen bereits vor. Es ist nicht erforderlich, dass zum Zeitpunkt des Erst­audits bereits Frauen im Hebammenkreißsaal geboren haben. Auch im weiteren Verlauf ist keine Mindestmenge an »Hebammengeburten« festgelegt.

Angebot und Erstaudit

Wenn die Implementierung des Hebammenkreißsaals so weit vorangeschritten ist, dass ein Eröffnungsdatum feststeht, nimmt das Krankenhaus Kontakt mit einer vom DHV legitimierten Prüfgesellschaft auf. In einem unverbindlichen Vorgespräch werden Fragen zum Ablauf, Vertrag und Kosten geklärt. Falls das Interesse weiter besteht, wird ein Angebot versandt. Der Vertrag und damit das Anerkennungsverfahren werden über drei Jahre geschlossen.

Im ersten Jahr findet eine Erstauditierung durch eine qualifizierte und vom Hebammenverband legitimierte Auditorin statt. Derzeit gibt es drei Anbieter. An einem Tag werden Gespräche mit Hebammen, dem Qualitäts- und Risikomanagement, den Gynäkolog:innen, Pflegenden und der Öffentlichkeitsarbeit geführt. Auch werden die Räumlichkeiten begangen und Geburtsakten gesichtet. Falls keine Geburtsakte von einer Geburt im Hebammenkreißsaal vorliegt, werden Referenzakten von Vaginalgeburten aus dem interdisziplinären Kreißsaal eingesehen. Auch werden das Konzept, ausgewählte schriftliche Festlegungen und – falls noch vorhanden – Formulare, Informations- und Aufklärungsbögen analysiert. Am Ende des Tages gibt es ein Feedback, ob die K.-o.-Kriterien als ausreichend vorhanden bewertet werden können. Ist das der Fall, erstellt die Prüfgesellschaft ein Empfehlungsschreiben an den DHV, das Zertifikat zu vergeben. Der DHV prüft seinerseits die Begründung für die Zertifikatsvergabe und schließt sich der Empfehlung an oder eruiert einzelne Punkte mit der Auditorin.

Das Zertifikat

Der Hebammenkreißsaal erhält das Zertifikat vom DHV mit der Gültigkeit für ein Jahr. Die Prüfgesellschaft erstellt einen Bericht mit Maßnahmen, die innerhalb des Jahres bearbeitet werden sollen. Nach Ablauf des Jahres erklärt der Hebammenkreißsaal in einer Selbstauskunft, wie er die Maßnahmen realisiert hat. Diese Selbstauskunft wird von der Auditorin geprüft. Sofern sie konsistente und plausible Angaben enthält, empfiehlt die Prüfgesellschaft die Verlängerung des Zertifikats um ein weiteres Jahr.

Nach Ablauf des folgenden Jahres wird ein Vor-Ort-Termin vereinbart. In diesem wird der Umsetzungsstand der Maßnahmen von der Auditorin persönlich in Augenschein genommen und bewertet. Entspricht dieser den Empfehlungen und Auskünften, wird der Gültigkeitszeitraum um ein weiteres Jahr durch den Hebammenverband verlängert. Danach erlischt das Zertifikat und das Verfahren muss neu bei einer Prüfgesellschaft eigener Wahl beantragt werden.

Falls ein Kreißsaal die K.-o.-Kriterien im Erstaudit nicht nachweisen kann, kann dies innerhalb von drei Monaten nachgeholt werden, was mit Zusatzkosten verbunden ist.

Viele Hebammen fragen sich, was genau die Inhalte der Prüfkriterien sind, denn diese stehen der Öffentlichkeit nicht transparent zur Verfügung, da es sich um das geistige Eigentum der Prüfgesellschaften handelt. Die Prüfkriterien sind so gewählt, dass sie in ihrer Gesamtheit einen Mindeststandard für Hebammenkreißsäle darstellen. Wer einen Hebammenkreißsaal auf Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse und Veröffentlichungen in der Fachliteratur geschaffen hat, am Netzwerk Hebammenkreißsäle teilnimmt und mit der Abteilung Qualitäts- und Risikomanagement zusammenarbeitet, kann diese Standards erfüllen. Inhaltlich werden beispielsweise Themen wie die Konzeptionierung, das Personalmanagement, die Dokumentation, das Notfallmanagement und die Aufklärungspraxis abgedeckt.

Vorteile für die Klinik

Der Wunsch, das Anerkennungsverfahren zu beauftragen, wird derzeit oftmals durch die schwierige wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser limitiert. Auch wenn die Kosten sich über drei Jahre verteilen, müssen sie doch verdient werden. Hier kann auf den Nutzen des Zertifikats gegenüber Dritten, in diesem Fall den Versicherern, hingewiesen werden.

Der Hebammenkreißsaal ist noch nicht breitflächig umgesetzt. Derzeit ist nicht bekannt, ob die Haftungsprämien für die stationäre Geburtshilfe auch das Versorgungsmodell Hebammenkreißsaal berücksichtigen. Wohl aber interessieren sich Versicherer für die möglichen Risiken der geburtshilflichen Versorgung. Da das Anerkennungsverfahren das klinische Risikomanagement und die Minderung von Haftungsrisiken beinhaltet, kann die sorgfältige Arbeit mit dem Zertifikat eindrücklich nachgewiesen werden. Mögliche Prämienänderungen der Haftpflicht könnten sich dadurch vorteilhaft für das Krankenhaus entwickeln.

Ein weiterer überzeugender Grund für das Anerkennungsverfahren ist die Bereitstellung von Fördergeldern für Hebammenkreißsäle durch das Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG). Diese Förderung können Hebammenkreißsäle erhalten, die Qualitäts- und Strukturvorgaben nachweisen. Die Höhe der Fördersummen und die Qualitäts- und Strukturvorgaben werden derzeit erarbeitet und in einer G-BA-Richtlinie festgelegt.

Das Anerkennungsverfahren für Hebammenkreißsäle mit der Vergabe des HKS+-Zertifikats ist das Zuckerhäubchen für einen implementierten Hebammenkreißsaal. Dieses steht am Ende eines Prozesses, in dem Gynäkolog:innen und Hebammen intensiv zusammenarbeiten und das Hebammenteam sich gemeinsam weiterentwickelt hat. Es ist Ausdruck einer durch Kriterien definierten Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, der sich Hebammenkreißsäle über die Laufzeit des HKS+Zertifikats verpflichten. Dadurch integrieren sie Sicherheitsstandards und können nach außen diesen Standard nachweisen.