Wehen versus Zeit

Ein vorzeitiger Blasensprung ist keine Seltenheit. Auch dass es Zeit braucht, bis sich danach die Wehen einpendeln, ist Hebammen klar. Und doch legt sich ein Schleier des Zeitdrucks über die anstehende Geburt. Wie können wir dem Faktor Zeit begegnen? Die Autorin hat diese Fragen in qualitativen Interviews in ihrer Masterarbeit bearbeitet.

Während eines Auslandspraktikums im mexikanischen Bundesstaat Morelos sagte die Hebamme zu einer Schwangeren nach vorzeitigem Blasensprung: »El utero esta llorando porque sabe que va a perder a su niño.« (sinngemäß übersetzt: »Die Gebärmutter weint, weil sie weiß, dass sie ihr Kind bald hergeben wird«).

Die mexikanische Hebamme verdeutlichte der Schwangeren, dass es sich beim vorzeitigen Blasensprung um einen normalen körperlichen Prozess handelt, der schließlich zur Geburt führt. Die Gebärmutter glaubt nicht, sie versucht nicht, sie weiß, dass dieses Kind zur Welt kommen wird.

»Und ich kann mich noch erinnern, dass sie nachher gesagt hat, dass das für sie so ein Knackpunkt war, wie sie dann da gelegen ist und sich so entspannt hat, und dass ihr dann auf einmal bewusst geworden ist: Okay, aber es muss jetzt wirklich kommen, weil die Blase gesprungen ist, und ich muss mich jetzt drauf einlassen, dann hat es auch supergut funktioniert. Aber dieses Warten, bis die Frau Ja sagen kann, zu dem, was mit ihrem Körper geschieht, ist ja immer in unserer Arbeit wichtig, nicht nur beim Blasensprung. Und wenn das nicht da ist, dann wird es ein Quirx. Und das ist etwas, finde ich, wo wir Frauen wahrscheinlich oft in unseren Geschichten Dinge machen müssen, wo wir nicht Ja sagen. Und das ist das Schöne, wenn wir eine Geburt begleiten, dass die Frau selber an den Punkt kommen darf, wo sie dafür bereit ist und nicht gezwungen wird und sich nicht tummeln muss und nicht bewertet wird.« [Anmerkung der Autorin: »es wird ein Quirx« = es wird schwierig/kompliziert; »tummeln« = beeilen] (Hebamme C in Sanchez-Blendow, 2024)

Warten auf die Wehen

Abseits der traditionellen mexikanischen Geburtshilfe steht dem Prozess nach vorzeitigem Blasensprung hierzulande etwas gegenüber: Zeit. Zeit als limitierender Faktor für die außerklinische Betreuung und Zeit als möglicher Stressor für die Schwangere nach vorzeitigem Blasensprung. Der limitierende Faktor Zeit widerspricht der Grundannahme, dass die Gebärmutter weiß, was zu tun ist. Der Faktor Zeit impliziert die Konsequenz von »wenn nicht, dann …«.

Wenn das Warten auf Wehen im außerklinischen Setting verlängert ist, werfen sich uns Hebammen folgende Fragen auf: Wie lange kann ich mit dieser Frau und diesem ungeborenen Kind zu Hause abwarten? Auf welche Art und Weise warte ich ab: Rate ich der Frau zur Entspannung oder leite ich sie zu Aktivität und wehenanregenden Maßnahmen zu Hause an?

Um diesen Fragen auf den Grund zu gehen, habe ich in meiner Masterarbeit sieben problemzentrierte Expertinneninterviews mit erfahrenen Kolleginnen geführt. Diese habe ich anonymisiert, um den Kolleginnen die Möglichkeit zu geben, völlig frei über ihre Erfahrungen zu sprechen. Die Ergebnisse zeichnen ein facettenreiches Bild, in dem physiologische Prozesse, klinische Evidenz und intuitive Expertise miteinander verflochten sind.

Situatives Abwarten

Zuerst soll der Begriff »Situatives Abwarten«, den ich in meiner Masterarbeit verwendet habe, näher erläutert werden. Der Ausdruck »situativ« lehnt sich an die Definition des situativen Führungsstils in der Wirtschaft an (Illig, 2015; Schlüter, 2014). Dieser beruht auf der Annahme, dass alle Führungsstile über Stärken und Schwächen verfügen und jede Fachkraft nach ihrem Reifegrad geführt werden sollte, um ihre Potenziale freisetzen zu können. Das Vorgehen beziehungsweise der jeweilige Führungsstil wird also situationsbedingt festgelegt. Zudem findet eine Einbeziehung der Mitarbeiter:innen in Entscheidungsprozesse statt. Übertragen auf den geburtshilflichen Kontext kann situatives Handeln daher als ein von den gegebenen Faktoren geleitetes, fallorientiertes Handeln verstanden werden. Im Sinne der Evidence Based Medicine werden externe Evidenz (Wissen aus Forschung, Handeln nach Leitlinien), die interne Evidenz (Erfahrungswissen) sowie die individuelle Situation der Frau bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt (Duden, 2012; Straus et al., 2018).

Zeit – Chance und Risiko

In der westlich geprägten Geburtshilfe gilt Zeit als limitierender Faktor. Leitlinien verankern ein 24-stündiges Zeitfenster zwischen Blasensprung und Geburtsbeginn, ab dessen Ablauf in der Regel zur Klinikverlegung geraten wird. Die NICE-Guideline (2023) wie auch die AWMF-Leitlinie (2020) empfehlen dieses Vorgehen ausdrücklich auch für außerklinische Geburten. Doch die bisherige Evidenz basiert nahezu ausschließlich auf Studien aus dem klinischen Setting. Bis heute prägend ist vor allem die Term-PROM-Studie aus den 1990er-Jahren, auch wenn ihr Kontext mit der heutigen Geburtshilfe kaum noch vergleichbar ist (Hannah et al., 1996). Dabei handelt es sich um die bislang größte randomisiert kontrollierte Untersuchung zum vorzeitigen Blasensprung, in der ein aktives mit einem abwartenden Management unter anderem in Bezug auf das Infektionsrisiko verglichen wurde.

Daten zeigen: Rund 60 % der Frauen entwickeln innerhalb von 24 Stunden nach vorzeitigem Blasensprung Wehen (AWMF, 2020; NICE, 2023), in der außerklinischen Geburtshilfe sind es sogar 77 % (QUAG, 2023). Diese Diskrepanz verweist auf die Bedeutung von Setting, Betreuungsform und individuellen Rahmenbedingungen. Für Frauen bedeutet Zeit nicht nur Risiko, sondern oft auch Ressource: Sie kann Raum geben für hormonelle Reifungsprozesse, emotionale Vorbereitung und familiäre Übergänge.

Die Frage ist daher nicht, ob die Uhr tickt, sondern wessen Uhr es ist, die wir hören: die biologische, die psychologische oder die institutionelle. In manchen Fällen sind es die Vorgaben eines Krankenhauses, die Druck erzeugen. In anderen Situationen spürt die Frau selbst, dass »es Zeit wird«. Und manchmal ist es das ungeborene Kind, das durch seine (In-)Aktivität, seine Bewegungsmuster und seine Resonanz auf die Umgebung zeigt, dass ein weiteres Zuwarten nicht (mehr) indiziert ist. Die Medizinhistorikerin Barbara Duden schrieb: »Die Kunst der Prognose und einer gekonnten Diagnose, der kundigen Deutung und Beurteilung von Zeichen, ist heute bedroht«. Das »[…] Wissen um die besondere Zeitlichkeit, den nicht linearen Zeitfluss jeder einzelnen Geburt, die Eigenarten der Physis jeder Gebärenden und das Können, eine vorliegende Pathologie […] in der physiologischen Geburt zu erkennen und ihr gekonnt zu begegnen«. (Duden, 2012)

Rolle des Abwartens

Bekannt ist: Mit zunehmender Latenzzeit steigt das Risiko einer Infektion. Laut NICE (2023) besteht bei einer Geburt, die nicht mit einem vorzeitigen Blasensprung beginnt, ein 0,5%-iges Risiko für eine neonatale Infektion. Nach vorzeitigem Blasensprung verdoppelt sich dieses Risiko auf 1 %. Die Hauptprädiktoren für eine neonatale Infektion sind ein positiver Streptokokkenbefund sowie ein maternales Amnioninfektionssyndrom (Seaward et al., 1998). Bei letzterem handelt es sich um eine maternale Infektion, die vermehrt bei grünem Fruchtwasser, langer aktiver Geburtsdauer sowie – und das ist der wichtigste Prädiktor – nach häufigen intrapartalen Vaginaluntersuchungen entsteht. Ein abwartendes Management von ≥ 24 Stunden ohne vermehrte Vaginaluntersuchungen beeinflusst die Entwicklung der Infektion im Vergleich zum aktiven Management nur minimal. Die Annahme liegt nahe, dass eine lange aktive Geburtsdauer mit mehreren Vaginaluntersuchungen verbunden ist (Seaward et al., 1997). Möglicherweise hängt der Risikofaktor der Geburtsdauer daher nicht ursächlich, sondern aufgrund der damit verbundenen iatrogenen Faktoren (wie der steigenden Anzahl an Vaginaluntersuchungen) mit dem Amnioninfektionssyndrom zusammen.

Korreliert die Infektionsgefahr mit dem Faktor Zeit oder korreliert der Faktor Zeit mit der Anzahl an Vaginaluntersuchungen? Oder mit anderen Worten: Ist die lange Latenzperiode zwischen Blasensprung und Geburt der ursächliche Faktor für eine Infektion oder ist es die Anzahl der Vaginaluntersuchungen, die sich bei einer langen Geburtsdauer in der Regel häufen?

Physiologie des vorzeitigen Blasensprungs

Ein vertieftes Verständnis der physiologischen Vorgänge rund um den Blasensprung ist für die Entscheidungsfindung wesentlich. Mechanische Einflüsse, hormonelle Prozesse und entzündliche Veränderungen in den Membranen von Amnion und Chorion wirken zusammen. Besonders in der letzten Woche vor Geburtsbeginn führen entzündliche Prozesse zu einer Auflösung der extrazellulären Matrix, wodurch die Membranintegrität abnimmt (Blackburn, 2018; Buhimschi et al., 2019). Endokrine Faktoren wie die Reifung der fetalen Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse spielen eine entscheidende Rolle für die Einleitung der Wehentätigkeit (Challis et al., 2000; Schneider 2011).

Diese Prozesse verlaufen individuell unterschiedlich schnell. Genau hier liegt der Kern der Frage: Reicht das standardisierte 24-Stunden-Fenster immer aus, um diesen hochkomplexen Abläufen gerecht zu werden? Wahrscheinlich nicht. Denn Geburt ist nicht nur Biologie, sondern auch Biografie – das zeigen die Erfahrungen vieler Hebammen. Eine Expertin sagte treffend dazu:

»[…] für sie stand überhaupt nicht zur Diskussion, da jetzt […] einzugreifen, sondern es war ganz klar, erst mal muss sie sich mit der Tatsache anfreunden, dass sie irgendwann in den nächsten Tagen ihr Kind kriegt. […] sie war einfach noch gar nicht so weit.« (Hebamme B in Sanchez-Blendow, 2024)

»Und dann habe ich einfach ganz viel Resonanz von diesem Kind bekommen. Also, ich habe immer, wenn wir uns gesehen haben, auch den Bauch getastet und hab Leopold gemacht, war in Kommunikation mit dem Kind, mit meinen Händen und habe einfach ganz klar gespürt, da verändert sich nichts. Also das agiert und reagiert und bewegt sich gleich, wie das auch schon in der Schwangerschaft war. Also, da war nie ein Zweifel, dass da irgendwas ist, was nicht gut ist.« (Hebamme D in Sanchez-Blendow, 2024)

Gleichzeitig werden Aufmerksamkeitszeichen ernst genommen: ein Überwiegen des Sympathikotonus, wiederkehrende Angst, der Verlust der Bindung zum Kind oder das intuitive Gefühl »etwas stimmt nicht«. Hierbei spiegelt sich das Konzept der Expertise Based Intuition wider – eine wissenschaftlich untersuchte Form der klinischen Urteilskraft, die über analytisches Wissen hinausgeht (Vanstone et al., 2019). Die Hebammen beschrieben eindrücklich, wie sowohl ihre eigene Intuition als auch die intuitive Wahrnehmung der Frauen entscheidend für das Abwarten sein kann.

»Und bevor ich überhaupt einen Verdacht gehabt habe, weil tatsächlich die Herztöne dann tachykard geworden sind, […] hat sie gesagt, es passt was gerade nicht. […] Die ist ganz unruhig geworden. Da hat aber sie quasi als erste gewusst, dass was nicht mehr stimmt.« (Hebamme A in Sanchez-Blendow, 2024)

Passiv oder aktiv abwarten?

Das situative Abwarten differenziert zwischen passivem Abwarten (Förderung von Ruhe, Entspannung, Vertrauen) und aktivem Abwarten (gezielte Maßnahmen zur Wehenanregung, Bewegung, Wärmeanwendungen). Welche Form gewählt wird, hängt von den individuellen Bedürfnissen und Ressourcen der Frau ab. »Es gibt zwei verschiedene Situationen«, so eine Kollegin. »Wenn die Gebärmutter schon reaktiv ist, kann man diese Reaktivität fördern. Wenn hingegen keine Zeichen da sind und die Frau im Stress ist, dann müssen wir entspannen.« Entscheidend bleibt dabei, dass die Frau den Moment erreicht, in dem sie innerlich Ja zur Geburt sagen kann – ein Prozess, der Zeit braucht und sich nicht standardisieren lässt. Manchmal geschieht dieser Übergang ganz subtil: eine Nacht guten Schlafes, ein tiefes Durchatmen, ein Gespräch mit dem ungeborenen Kind. Andere Frauen brauchen Bewegung, Aktivierung, Spaziergänge oder gezielte wehenanregende Maßnahmen, um in den Geburtsprozess einzutreten. Die Kunst besteht darin, diese unterschiedlichen Wege wahrzunehmen und individuell zu begleiten.

Die Interviews zeigen eindrücklich, dass Entscheidungen im außerklinischen Setting nicht ausschließlich durch Leitlinien bestimmt werden können. Clinical Reasoning – das Abwägen mehrerer Kriterien im Kontext – ist zentral. Zugleich greifen Hebammen auf ihre Intuition zurück, die sich aus langjähriger Erfahrung und verkörpertem Wissen speist. Diese Verbindung aus rationaler Analyse und intuitiver Wahrnehmung ist es, die Sicherheit und individuelle Betreuung ermöglicht.

Über 24 Stunden hinaus?

Die zweite Forschungsfrage meiner Arbeit zielte auf das Abwarten über 24 Stunden hinaus. Alle Expertinnen bestätigten: Ja, es gibt Fälle, in denen dies für Mutter und Kind zielführend und sicher ist! Sie berichteten von 48 Stunden, von drei Tagen und in Einzelfällen noch längeren Latenzphasen, die in unkomplizierte Geburten mündeten. Eine Hebamme erzählte:

»Die Frau wollte unbedingt noch ihr erstes Kind am ersten Schultag begleiten. Nach 48 Stunden bekam sie abends Wehen und gebar ihr zweites Kind innerhalb weniger Stunden – völlig problemlos.« (Hebamme E in Sanchez-Blendow, 2024)

Andere berichteten sogar von noch längeren Phasen. Eine Kollegin erinnerte sich an eine Frau, die nach einem Blasensprung volle zwei Wochen ohne Komplikationen abwartete, bevor die Wehen einsetzten – und schließlich eine gesunde Tochter zur Welt brachte (Hebamme G in Sanchez-Blendow, 2024). Diese Ausnahmefälle zeigen, wie groß die Spannweite ist, die physiologisch noch im Rahmen des Normalen liegen kann.

Fazit

»The less we do, the more we give« – mit diesem Satz beschreibt die britische Hebammenwissenschaftlerin Nicky Leap die Haltung einer zugewandten und zurückhaltenden Geburtshilfe. Das Zitat stammt aus ihrem Beitrag im Buch »The Midwife–Mother Relationship« und steht exemplarisch für ihre Forschung zur Beziehung zwischen Hebamme und Gebärender sowie zur Förderung physiologischer Geburtsprozesse (Leap, 2010). Zeitkonzepte stehen laut Expertinnen und Experten der – wie die britische Hebamme und Professorin Soo Downe es ausdrückt – einzigartigen Normalität von Geburt entgegen. Der Entscheidungsprozess kommt keinem objektivierbaren, auf dieselbe Weise wiederholbaren Verfahren gleich, im Sinne der »unique normality«, wie Soo Downe es nennt, kann nur für jede Geburt erneut individuell entschieden werden (Downe, 2006). Ein 24-stündiges Zeitfenster kann zu kurz sein, um körperliche und emotionale Reifeprozesse zu vollenden, die zur Geburtsbereitschaft führen. Zeitdruck kann für die Schwangere als Stressor empfunden werden; der dadurch erhöhte Sympathikotonus verhindert die Ausschüttung geburtswirksamer Hormone wie Oxytocin und Östrogen (Schmid, 2015). Das Unterlassen von Vaginaluntersuchungen sowie die im Vergleich zur Klinik andere Keimansiedelung im häuslichen Setting stellen laut den Expertinnen Sicherheitsfaktoren bezüglich des Infektionsrisikos dar. Die Evidence Based Medicine sieht neben der Berücksichtigung der externen Evidenz (im Sinne von Leitlinien und Studien) auch eine Miteinbeziehung der internen Evidenz, also der Expertise der Hebamme sowie der individuellen Umstände der Frau vor. Die Formulierung der AWMF, »der Frau zu raten, eine Klinik aufzusuchen«, bietet aus Sicht der Expertinnen einen Handlungsspielraum. Hebammenwissenschaftlerin und Hebamme Christiane Schwarz formuliert dies wie folgt: »Aber keine Leitlinie bewahrt uns davor, unseren gesunden Menschenverstand und unser Fachwissen einzusetzen. Und am Ende entscheidet mit unserer Unterstützung – hoffentlich – die wichtigste Expertin für ihren eigenen Körper: die Frau.« (Schwarz, 2015)

Die Ergebnisse verdeutlichen, dass außerklinisches Management nach vorzeitigem Blasensprung sich nicht in starren Zeitvorgaben erschöpfen darf. Es erfordert Clinical Reasoning, Erfahrung, Intuition – und das Vertrauen in die individuelle Kompetenz der Frau. Leitlinien bieten Orientierung, doch können sie die Einzigartigkeit jeder Geburt nicht einfangen. Für die Praxis bedeutet das:

• Eins-zu-eins-Betreuung als Sicherheitsfaktor
• Verzicht auf unnötige Vaginaluntersuchungen
• Ernstnehmen der Bedürfnisse und Intuition von Frau und Hebamme
• Flexibles Verständnis von Zeit.

Diskussion und Ausblick

Für die Forschung bleibt die Aufgabe, außerklinische Daten systematisch zu erheben und qualitative Studien zu implementieren, um die Komplexität einer Geburt adäquat abbilden zu können. Neben der grundlegenden Erfassung der geburtshilflich relevanten Faktoren und der wissenschaftlichen Auseinandersetzung mit diesem Thema fehlen zudem quantifizierbare Studienvergleichsdaten zwischen dem Setting innerhalb und außerhalb der Klinik. Ziel dieser Arbeit war die Aufarbeitung der internen Evidenz im Sinne der Evidence Based Medicine. Auf Seiten der externen Evidenz besteht aus meiner Sicht jedoch noch weiterer Forschungsbedarf, um die unterschiedlichen Settings eines Geburtsverlaufes im Hinblick auf Gebärenden- und Neugeborenensicherheit, Geburtserlebnis, Stressfaktoren und Outcome vergleichbarer zu machen.