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Die Eins-zu-eins-Betreuung erfordert empathische Fähigkeiten und ein geburtshilfliches Wissen, das lange unterdrückt wurde. Hebammen stehen vor der schwierigen Aufgabe, diese Kompetenzen (wieder) zu lernen, in der Praxis kontinuierlich zu üben und an Studierende weiterzugeben.
Aberkanntes Wissen, kostbares Wissen: bei einer Geburt einfach da sein, beruhigen, bestärken, geduldig warten. Welches Wissen brauchen wir als Hebammen, um Frauen eins zu eins zu betreuen? Es kann als Kontaktwissen bezeichnet werden, was sich durch Berührung vermittelt (vgl. Pulz, 1994) oder als implizites und nicht standardisiertes Wissen, was auf Leiblichkeit beruht (vgl. Dörpinghaus, 2013). Es lässt sich bis heute kaum in einer medizinisch-technischen Terminologie ausdrücken und entzieht sich zeitlichen oder systematischen Standardisierungen. Von diesem über Jahrhunderte zusammengetragenem Wissen gibt es wenig schriftliche Zeugnisse. Die männlichen Geburtsmediziner negierten bis ins 20. Jahrhundert das Wissen von Hebammen (vgl. Pulz, 1994) und sahen den weiblichen Körper als fehlerhaft an (vgl. Martin, 1989). Daher müssen wir von einer herrschaftlich geprägten Wissenschaft im Bereich der Geburtsmedizin ausgehen, an der Frauen kaum beteiligt waren.
Heute stehen wir mit einer noch sehr jungen Hebammenwissenschaft vor der großen Aufgabe zu beschreiben, was wir da eigentlich tun, wenn wir scheinbar wenig tun. Die Wirkung der empathischen Anwesenheit, die leibliche Kommunikation und ein fortwährendes Bestärken sind aus einer rein naturwissenschaftlich-technischen Perspektive kaum zu erklären. So eröffnet sich für uns Hebammen mit der Aufnahme der Eins-zu-eins-Betreuung während der Geburt in die S3-Leitlinie »Vaginale Geburt am Termin« einerseits eine große Chance. Für viele Hebammen kann es aber auch eine Belastung darstellen, weil diese Art der Betreuung lange Zeit weder gelehrt noch eingeübt werden konnte. Viel Erfahrung und Kenntnis über diese intensive Form der Betreuung ist verloren gegangen und muss neu erlernt werden.
Statt einer hohen Effizienz im Umhereilen zwischen den Gebärenden im Kreißsaal steht bei der Eins-zu-eins-Betreuung zunächst das ruhige und gelassene Abwarten im Vordergrund. Über das eigene Entschleunigen der Hebamme vermittelt sich der Gebärenden, dass die volle Aufmerksamkeit bei ihr liegt. Ein geschützter Raum, beruhigende Ansprache, langsame Bewegungen, sorgsame Berührungen können ihr helfen, sich fallen zu lassen und sich zu öffnen. Vielfältige wissenschaftliche Ausarbeitungen begründen, dass die Eins-zu-eins-Betreuung eine wichtige Grundvoraussetzung für eine physiologische Geburt sein kann (vgl. Dixon et al., 2013; Schmid & Downe, 2010). Doch wie werden die dafür notwendigen Fähigkeiten in einem Krankenhausbetrieb erlernt, der in der Regel stark auf Wirtschaftlichkeit ausgerichtet ist? Oder ist das ein Widerspruch in sich?
Lehre und Praxisanleitung
Als freiberufliche Hebamme im Geburtshaus begleite ich als Praxisanleiterin auch Hebammenstudent:innen. Dabei steht vor allem in den Geburtssituationen die Beobachtung im Vordergrund. Die Student:innen sollen sich in die Situation einfügen, ohne zu stören, und mit allen Sinnen wahrnehmen, was geschieht. Auf die Frage, was nach ihrem bisherigen Erleben eine Geburt im Geburtshaus von einer im Kreißsaal unterscheidet, schildert eine Hebammenstudentin folgendes: »Auf Anhieb sind mir diverse Unterschiede zur Betreuung einer Geburt in der Klinik aufgefallen. Zuerst ist die Begleitung im Geburtshaus viel frauenzentrierter. Es wird alles nach den Wünschen der Gebärenden ausgerichtet und nicht danach, wie es dem Personal zeitlich passt. […] Es wird sich die Zeit genommen, auf die Bedürfnisse der Frau einzugehen, ohne groß in den Geburtsverlauf einzugreifen. Den Frauen wird die Zeit gegeben, ihren eigenen Instinkten und Gefühlen zu folgen. Es gibt nicht diese So-wir-machen-das-jetzt-Einstellung, sondern eher ein Alles-passiert-zu-seiner-Zeit. Es wird sich nicht vorschnell für Interventionen entschieden, sondern erst beobachtet und abgewogen. […] Es werden keine Anweisungen gegeben, sondern Vorschläge gemacht und als Team gearbeitet und entschieden.«
Viele Hebammenstudent:innen geben das Feedback, dass sie in der außerklinischen Geburtshilfe zum ersten Mal eine Eins-zu-eins-Betreuung während der Geburt beobachten konnten. Doch was genau ist es, was da geschieht? Wie kann es gelehrt und weitergegeben werden?
In meiner Masterarbeit habe ich in einer qualitativen Forschung Frauen befragt, die eine gelungene Eins-zu-eins-Betreuung während der Geburt erlebt haben (Flade, 2020). Anhand der von ihnen geschilderten Art und Weise des Tuns der Hebamme möchte ich ergründen, wie wir unser Wissen über diese intensive Begleitung zurückerlangen und an die Student:innen weitergeben könnten. Dafür habe ich Kernbereiche herausgearbeitet (siehe auch Kasten).
Die Forschungsfrage lautete: Welche Eigenschaften und Handlungsweisen einer Hebamme in der Geburtsbegleitung sind für Frauen wichtig, um gut gebären zu können?
Ergebnisse: Die in acht Untergruppen zusammengefassten Aspekte sind Da-Sein, Zeit, Ruhe und Geduld, Bestärkung, Zurückhaltung, Erfahrung, Vertrauen, Sicherheit und Hilfestellung (von den acht Themen werden in diesem Artikel nur vier näher beleuchtet).
Diese Kategorien lassen sich nur schwer voneinander trennen, da sie eine besondere Form der Beziehung illustrieren, die aus einer jeweils einzigartigen Verbindung zweier Individuen besteht.
Hinweis: Die Masterarbeit wird auf Anfrage an kontakt@hebamme-anne-flade.de gerne versendet.
Masterarbeit von Anne Flade im Studiengang Salutophysiologie für Hebammen an der FH Salzburg 2018–2020. Erstbetreuung: Prof. Dr. Barbara Duden
Da sein
Das Da-Sein ist das Herz der Eins-zu-eins-Betreuung, was ihren innersten Wesenskern bildet und ohne das sie nicht existent ist. Eine Frau beschreibt es so: »Einfach wirklich zu wissen, okay, sie ist jetzt wirklich für mich da. Und sie hat mich komplett auf dem Schirm. Es ist sozusagen ihre Hauptaufgabe, mich zu sehen und mich zu begleiten.« (Flade, 2020)
Es ist die Präsenz der Hebamme, die den Frauen wichtig ist, ihre Fokussierung auf eine einzelne Gebärende, die auch ein leibliches Spüren umfassen kann: »Eigentlich war sie immer da. Und ich hatte auch viel die Augen zu. Ich habe sie aber trotzdem im Raum gespürt. Obwohl sie gar nicht unbedingt geredet hat, sondern gerade irgendwas aufgeschrieben hat. Wusste ich aber, sie ist da irgendwo.« (ebd.)
Holly P. Kennedy merkt an, dass die Präsenz eine Kunstfertigkeit von Hebammen sei, die unterentwickelt sein oder in einem medikalisierten Umfeld nicht ausgelebt werden kann (Kennedy, 2000). Wenn diese Form der Betreuung erlernt werden soll, braucht es zunächst die bewusste Entscheidung einer Hebamme, dasein zu wollen. Gleichzeitig muss ihr Arbeitsumfeld es ihr auch erlauben, dableiben zu können. In vielen Kreißsälen ist es strukturell noch nicht möglich, die Eins-zu-eins-Betreuung zu leben. Das bedeutet, dass nach kreativen Möglichkeiten gesucht werden muss, wie es doch gelingen könnte.
In den ersten Semestern könnten Student:innen die Aufgabe erhalten, einen vollen Dienst lang bei einer Gebärenden zu sein, um das Beobachten und Wahrnehmen von Veränderungen zu lernen. Wenn die praxisanleitende Person nicht Teil des Dienstplanes ist, könnte sie gemeinsam mit der Student:in eine Gebärende eins zu eins betreuen und die dabei wichtigen Fertigkeiten lehren. Die Praxisanleitung in Geburtshäusern, bei Hausgeburts- oder Beleghebammen dient im Moment als wichtige Bereicherung, müsste aber für eine solide Ausbildung zeitlich ausgeweitet werden und einen größeren Stellenwert erlangen.
Geduld, Zeit und Ruhe
Geduld haben, Zeit geben und Ruhe ausstrahlen beschreiben die zeitliche Dimension des Da-Seins der Hebamme. Die Fertigkeit der Hebamme, eine Gebärende zu beruhigen und damit die Dominanz des parasympathischen Nervensystems zu stärken, bedarf einer Entwicklung und kann nicht als selbstverständlich angesehen werden. Die Hebamme muss lernen, Störungen in Form von Stress, Forcieren und Druck zu vermeiden, da diese die physiologischen Geburtsprozesse hemmen und die Frau in einen Kampf-Flucht-Modus versetzen, der mit hohen Kortisolspiegeln, gesteigerter Schmerzempfindlichkeit und dem Ausbleiben von Wehen assoziiert wird (vgl. Schmid & Downe, 2010).
Eine gekonnte Beruhigung kann auch auf die jeweiligen Partner:innen übergehen und hat Einfluss auf deren Wohlbefinden und Sicherheitsgefühl. »Und sie hat mit dem Blick einfach so ihn beruhigt und hat so genickt und gemeint: Ja, es ist normal, alles im Rahmen. […] Also, ein Blick hat genügt und er hat sich beruhigt gefühlt […].« (Flade, 2020)
In einem klinischen Umfeld mit strikten Zeitvorgaben müsste weiter mit wissenschaftlichen Begründungen darum gestritten werden, einer Geburt geduldig die Zeit einzuräumen, die sie braucht. Wir könnten Fertigkeiten entwickeln, die unser eigenes Stresspotenzial verringern und Ruhe in den Geburtsraum bringen. Dabei müssten wir uns vielleicht mit unseren eigenen Geburtserfahrungen, negativen Erlebnissen bei Geburten und unserem Umgang damit vertraut machen. Dann wären wir eher imstande, uns in Geduld zu üben und uns zu ermächtigen, Störungen bewusst fernzuhalten, und könnten all das auch an die Studierenden vermitteln.
Zuspruch, Bestärkung und Ermächtigung
Zuspruch und Bestärkung kennzeichnen die Arbeit von Hebammen, die erkannt haben, dass der Weg zu einer selbstbestimmten Geburt über die Ermächtigung der Gebärenden führt. Es scheint immer wieder die sinnvollste Möglichkeit zu sein, einer Frau durch die existenzielle Herausforderung der Geburtsarbeit zu helfen. Die Hebamme muss davon überzeugt sein, dass die Frau gebären kann, und ihr das glaubhaft vermitteln (vgl. Anderson, 2000). Eine der befragten Frauen schilderte: »Diesen Zuspruch. Diese Stärkung. Dass sie permanent mich gestärkt hat, dass ich das schaffen werde.« (Flade, 2020)
Nicky Leap beschreibt die Worte der Ermutigung als «midwifery muttering«, also sinngemäß als Hebammengemurmel. Es sind leise wiederholte Wörter oder kurze Sätze, die die Hebamme nach jeder vollbrachten Wehe murmelt und die besonders wertvoll sind, wenn die Gebärende beginnt, an sich selbst zu zweifeln (vgl. Leap & Hunter, 2016). Dieser Zuspruch ist auch für Frauen wichtig, deren Geburten mit Hilfe medizinischer Eingriffe begleitet werden müssen (vgl. Leap, 2000).
Die Ermächtigung einer Frau hängt nach Leap im Wesentlichen davon ab, dass ihre Hebamme sich ihrer selbst bewusst und mit sich im Kontakt ist (ebd.). Hier scheint unser Selbstverständnis als Hebammen im Vordergrund zu stehen, das wir in der Auseinandersetzung mit unseren Werten und Überzeugungen kultivieren. Wir könnten uns und damit auch die angeleiteten Studierenden im Hebammengemurmel schulen und dabei auf unsere Stimmfärbung, Tonlage und Körpersprache achten. Und uns auch immer wieder gegenseitig Zuspruch und Bestärkung für unser Hebammen-Tun geben.
Zurückhaltende Hebamme, selbstbestimmte Gebärende
Die Zurückhaltung der Hebamme wurde von allen befragten Frauen wertgeschätzt und steigerte die Selbstbestimmung der Gebärenden. In einer Studie von Marie Berg und ihrem Team schätzten die interviewten Frauen Unterstützung und Ermutigung, aber sie betonten, dass die Orientierungshilfe zu ihren eigenen Bedingungen gegeben werden sollte (Berg et al., 1996). Eine der Befragten beschrieb es so: »[…] also tatsächlich erstmal dem Prozess so zu vertrauen und mich als Frau einfach machen zu lassen. Und vielleicht dann auch an gewissen Stellen durchaus in den Hintergrund zu gehen, wo ich dann in dem Prozess dieser Geburtsarbeit drinnen bin […].« (Flade, 2020)
Als Hebamme nicht die Kontrolle über den gesamten Prozess zu übernehmen, sondern der Frau zu helfen, die Kontrolle zu behalten, ist eine wichtige Form der Zurückhaltung. Ulla Waldenstrom und Kolleginnen erläutern, dass die Wahrnehmung der Kontrolle im Geburtsprozess wahrscheinlich stark verbunden ist mit dem Gefühl, ein handelndes Subjekt in dem Ereignis zu sein, anstatt dessen passives Objekt (vgl. Waldenstrom et al., 1996).
Eine Gebärende schilderte: »[…], dass du so eine Entscheidung eigentlich in meine Hände gelegt hast, hat mir wirklich ein hundertprozentiges Gefühl von Selbstbestimmtheit gegeben.« (Flade, 2020) Die weitreichende Folge dieser Zurückhaltung der Hebamme ist das erhebende Gefühl, etwas wirklich selbst erreicht zu haben: »Dass sie sich so zurückgehalten hat, dass wir am Ende das Gefühl haben: Wir haben das geschafft, und nicht: Wir haben es nur geschafft, weil wir professionelle Anleitung hatten.« (Flade, 2020)
Die interviewten Frauen assoziierten die Zurückhaltung der Hebamme mit einem positiven Nicht-Tun und stützen damit auch die Aussagen der von Kennedy beschriebenen Hebammenkunst »the art of doing nothing well« und dem Konzept des »the less we do, the more we give« von Leap. Wie alle nicht standardisierbaren Kompetenzen einer Hebamme sollte auch die Zurückhaltung samt ihrer erheblichen Auswirkungen auf die Geburt theoretisch in der Ausbildung gelehrt werden.
Verena Schmid schlägt das Lehren spezifischer Beratungskompetenzen und -techniken vor, um Beziehungsarbeit zu leisten (vgl. Schmid, 2011). Wir Hebammen könnten uns darin schulen, zurückhaltend zu sein, die Gebärende immer wieder nach ihren Bedürfnissen und Wünschen zu fragen, ein Nein als solches zu akzeptieren und nicht über sie, sondern mit ihr zu entscheiden. Dieser professionelle und zugleich zurückhaltende Umgang sollte auch mit den Studierenden gelebt werden, damit diese unsere Haltung übernehmen können.
Herausforderungen für die Hebammen
In die mit bestem Wissen und Gewissen weitergegebenen Fertigkeiten einer Hebamme können sich unbewusst auch negative Faktoren einschleichen. Es gibt in Deutschland eine Forschungslücke zu der Frage, ob eigenes Gewalterleben während der Ausbildung einen Einfluss auf die später selbst praktizierte Geburtshilfe haben könnte (vgl. Sommer, 2020). In ihrer Masterarbeit weist Margarete Sommer nach, dass Hebammen in ihrer Ausbildung strukturelle, seelische, körperliche und sexuelle Gewalt auf unterschiedlichen Ebenen erfahren, bezeugen und verüben. »Unterstützt durch hierarchische Strukturen setzt sich dieses Gewalterleben in ritualisierter Form über Generationen fort« (Sommer, 2020). Wenn wir als Hebammen eins zu eins betreuen wollen, sollten wir uns auch mit diesem schwierigen Erbe auseinandersetzen.
Bei allen Vorteilen, die eine Eins-zu-eins-Betreuung für die Gebärende haben kann, ist es elementar anzuerkennen, dass sie emotional sehr fordernd sein kann. Das fortwährende Einlassen auf eine einzelne Gebärende in einer lebensverändernden Situation braucht einen schützenden Rahmen. Wie können sich Hebammen für diese emotionale Arbeit stärken, um dauerhaft den Belastungen im Umgang mit Unsicherheit, Schmerz und Verantwortung gewachsen zu sein?
Es gibt immer noch viele offene Fragen auf dem Weg zu einer für alle wohltuenden Eins-zu-eins-Betreuung während der Geburt. Und es scheint nicht einfach, das alte Wissen aufzuspüren und weiterzugeben. Doch es liegt an uns, wir können etwas verändern. Denn: »Ich habe gelernt, dass Menschen vergessen werden, was du gesagt hast, vergessen werden, was du getan hast, aber Menschen werden nie vergessen, was für ein Gefühl du ihnen gegeben hast.« (Angelou, Übersetzung der Verfasserin)
Angelou, M. https://www.goodreads.com/quotes/5934-i-ve-learned-that-people-will-forget-what-you-said-people [25.10.2023]
Berg, M., Lundgren, I., Hermansson, E., und Wahlberg, V. (1996). Women‘s experience of the encounter with the midwife during childbirth. Midwifery, Volume 12, S: 11–15.
Dixon, L., Skinner, J., Foureur, M. (2013). The emotional and hormonal pathways of labour and birth: integrating mind, body and behaviour. New Zealand College of Midwives Journal, Volume 48, S:15–23.
Dörpinghaus, S. (2013). Was Hebammen erspüren. Ein leiborientierter Ansatz in Theorie und Praxis. 2. Aufl., Frankfurt: Mabuse-Verlag.
Flade, A. (2020). Von Angesicht zu Angesicht, Die Bedeutsamkeit der Eins-zu-Eins-Betreuung für die Gebärende. Masterarbeit, Fachhochschule Salzburg, unveröffentlicht.
Kennedy, H. P. (2000). A model of exemplary midwifery practice: results of a delphi study. Journal of Midwifery and Women‹ s Health, Volume 45, Number 1, S: 4–19.
Leap, N. (2000). The less we do the more we give. Kirkham, Mavis (Hrsg.), The Midwife-Mother Relationship, London: Macmillan, S: 1–18.
Leap, N. & Hunter, B. (2016). Supporting women for labour and birth: a thoughtful guide. London und New York: Routledge.
Martin, E (1989). Die Frau im Körper: weibliches Bewußtsein. Gynäkologie und die Reproduktion des Lebens, Frankfurt/Main und New York: Campus Verlag.
Pulz, W. (1994). Nicht alles nach der Gelahrten Sinn geschrieben – Das Hebammenanleitungsbuch von Justina Siegemund. München: Münchener Universitätsschriften.
Schmid, V. (2011). Schwangerschaft, Geburt und Mutterwerden. Ein salutogenetisches Betreuungsmodell. Hannover: Elwin Staude Verlag.
Schmid, V. & Downe, S. (2010). Midwifery skills for normalising unusual labours. In: Walsh, D. & Downe, S. (Hrsg.): Essential midwifery practice: intra-partum care. Chichester: Wiley-Blackwell, 159–190.
Sommer, M. (2020). Gewalt in der Hebammenausbildung: Gewalterleben werdender Hebammen und mögliche Auswirkungen auf die Prägung praxisleitender Affekte. Masterarbeit, Fachhochschule Salzburg, unveröffentlicht. https://etsapere.wordpress.com/wehen-belastung
Waldenstrom, U., Borg, I.-M., Olsson, B., Sköld, M., Wall, S. (1996). The childbirth experience: a studie of 295 new mothers. Birth, Volume 23, S: 144–153.
