Warum nicht die Norm?

Sowohl Hebammen als auch Gynäkolog:innen bieten Vorsorge­untersuchungen in der Schwangerschaft an. Doch woran liegt es, dass das Angebot der geteilten Vorsorge in der Praxis oft keine Anwendung findet? Studierende der Midwifery an der Hochschule Osnabrück sind dieser Frage im Rahmen eines Moduls mittels qualitativer und quantitativer Methoden nachgegangen.

Ziel der Forschung und Methode

Mit dem Ziel, Erfahrungen, Einstellungen sowie Chancen und Verbesserungspotenziale im Hinblick auf die Schwangerenvorsorge zu ermitteln, haben die Studierenden des Studienganges Midwifery (B.Sc.) an der Hochschule Osnabrück eine Situationsanalyse mittels qualitativer und quantitativer Methoden im Rahmen eines Moduls durchgeführt. Hierzu wurden Befragungen im Zeitraum von April bis Mai 2022 von Hebammen, Gynäkolog:innen, Schwangeren und Fachverbänden durchgeführt. Die übergeordnete Fragestellung lautete: Woran liegt es, dass das Konzept der geteilten Schwangerenvorsorge nicht flächendeckend etabliert ist? Zu diesem Zweck wurde auch erfragt, inwiefern die Frauen über das Angebot der geteilten Vorsorge informiert sind und wie ihrer Meinung nach die ideale Schwangerenvorsorge organisiert sein sollte.

Die Hebammen, Gynäkolog:innen und die Schwangeren wurden quantitativ mittels Online-Fragebogen anonym befragt. Die Daten wurden deskriptiv ausgewertet. Ausgewählte Fachverbände wurden qualitativ mittels eines leitfadengestützten Interviews von der Studiengruppe befragt. Die Datenanalyse erfolgte inhaltsanalytisch nach Mayring (Mayring, 2015).

Die Befragungen wurden vor der geplanten Änderung der Mutterschafts-Richtlinien durchgeführt. Die hier dargestellten Ergebnisse enthalten daher auch Wünsche seitens der Befragten, welche sich nun bereits in der Umsetzung befinden.

Befragung der Hebammen

Als Einschlusskriterien mussten die Hebammen mindestens ein Jahr Berufserfahrung haben sowie Schwangerenvorsorge in ihrem Angebot aufführen. Die Umfrage ergab, dass alle befragten Hebammen (n=57) die Schwangerenvorsorge als Teil des normativen Berufsverständnisses sehen und generell bereit sind diese durchzuführen.

Als Motivatoren, die Schwangerenvorsorgen durchzuführen, wurden die Chancen auf eine kontinuierliche Betreuung durch die Hebamme und ein damit einhergehendes gestärktes Vertrauensverhältnis zwischen der Frau und der Betreuenden angeführt. Außerdem waren die Befragten der Ansicht, durch die geteilte Vorsorge, positiv auf den physiologischen Verlauf der Schwangerschaft einzuwirken.

Jedoch sieht die Mehrheit der Hebammen noch Schwierigkeiten bei der Umsetzung der geteilten Schwangerenvorsorge und viel Verbesserungspotenzial (88,9 %).

Bemängelt wurde die Zusammenarbeit mit den Gynäkolog:innen. Besonders verbesserungswürdig seien die Kommunikation und die Absprachen zwischen den beiden Berufsgruppen. Unter anderem entstehe eine Kommunikationslücke durch die unzureichende oder unleserliche Dokumentation im Mutterpass. Allgemein sei der Mutterpass in seiner jetzigen Form veraltet und mit zu wenig Dokumentationsfläche versehen.

Befragung der Gynäkolog:innen

Für die Onlinebefragung wurden 424 Gynäkolog:innen angefragt, von denen 43 den Fragebogen vollständig ausgefüllt haben. Einschlusskriterien waren hierbei eine Niederlassung in Deutschland und das Angebot der Schwangerenvorsorge. 59,6 % geben an, mit freiberuflichen Hebammen außerhalb, und 27,7 % innerhalb ihrer Praxisräume zusammenzuarbeiten. Zusätzlich sind 10,6 % der Hebammen in der Praxis angestellt.

Fast die Hälfte aller Gynäkolog:innen äußert, dass die Frauen gelegentlich nach einer geteilten Vorsorge fragen. Laut der Gynäkolog:innen liegt die fehlende flächendeckende geteilte Vorsorge vor allem an unzureichender Kommunikation und mangelnder Kooperationsbereitschaft seitens der Hebammen. Als weitere Faktoren werden die als unklar empfundenen Richtlinien und Vergütungsregelungen genannt.

Die befragten Gynäkolog:innen sind bezüglich der Einstellung zur geteilten Vorsorge zwiegespalten, so gibt es etwa gleich viele Befürwortende wie auch Gegensprechende.

Es wird demnach eine Rechtsklarheit und eine einheitliche Vergütungsregelung seitens der Krankenkassen benötigt. Zudem wird geäußert, dass das Thema Vorsorge sowohl im Hebammen- als auch im Medizinstudium weiter vertieft werden müsse und gemeinsame Fortbildungen angeboten werden sollten. Als letzter Punkt wird angeführt, dass eine direkte Kommunikation auf Augenhöhe gewünscht sei.

Befragung der Schwangeren

Es wurden zusätzlich schwangere Personen (n=65) anonym befragt, die sich zum Zeitpunkt der Befragung zwischen der 32. Schwangerschaftswoche und der Geburt befanden.

Die Schwangeren geben an, mit der Schwangerenvorsorge zufrieden zu sein. Dies gilt unabhängig davon, welche Form der Vorsorge gewählt wurde. 20 % der Teilnehmer:innen erhielten eine geteilte Vorsorge (50 % durch die Hebamme und 50 % durch eine/n Gynäkolog:in).

Von 65 Befragten haben 13 Schwangere (20 %) erst durch den Onlinefragebogen von der Möglichkeit der geteilten Schwangerenvorsorge erfahren. Die Informationen darüber wurden überwiegend durch die Hebammen und Gynäkolog:innen weitergegeben. Auffallend ist außerdem, dass den Frauen Wissen und Aufklärung über die Schwangerenvorsorge fehlen. Ihnen ist nicht immer klar, was diese genau beinhaltet und viele kannten in Bezug auf die Schwangerenvorsorge ihre Rechte und Möglichkeiten nicht.

Die Frauen äußerten Unterschiede bezüglich der Vorsorge beider Fachgruppen. So erläuterten sie, dass bei der Hebammenbetreuung verstärkt die eigenen Fragen und Bedürfnisse im Fokus stehen und mehr Zeit und Ruhe investiert wird. Zudem werden die Hebammen als aufmerksamer und einfühlsamer empfunden, während bei den Gynäkolog:innen der medizinische Aspekt im Vordergrund stehe und der Fokus durch die zur Verfügung stehende Technik primär auf dem Kind liege. Laut der Frauen gibt es bezüglich der Gewissenhaftigkeit der Arbeit keine Unterschiede zwischen den beiden Berufsgruppen.

Des Weiteren geben 55 % der befragten Schwangeren an, dass sie der Ansicht sind, von der geteilten Schwangerenvorsorge zu profitieren. Abbildung 2 zeigt, welche Faktoren die Frauen angaben, die eine optimale Schwangerenvorsorge ausmachen würden.

Befragung der Interessens­vertretungen

In der letzten Gruppe wurden Interessensvertretungen (n=4) befragt. Es war möglich mit Vertreter:innen der Frauen, Krankenkassen und Hebammen ein Interview zu führen. Von Seiten des Bundesverbandes der Frauenärzte kam eine Absage, an der Befragung teilzunehmen, mit dem Verweis, dass die Schwangerenvorsorge bei den Gynäkolog:innen angesiedelt sei. Es war ein Hyperlink zu deren Webseite angefügt.

Von den anderen genannten Interessensvertretungen wurde erwähnt, dass es sich bei der unter den Gynäkolog:innen verbreiteten Abrechnungsunsicherheit um einen Mythos handele. Durch diese Fehlinformation entstehe Angst vor Regressionszahlungen in der Berufsgruppe der Gynäkolog:innen.

Des Weiteren wurde erläutert, dass die geteilte Vorsorge für die Gynäkolog:innen weniger Arbeit bei gleicher Bezahlung bedeute und diese aufgrund des präventiven Aspektes eine Kostenminimierung für Krankenkassen bewirken könnte. Ein gemeinsames Abrechnungssystem wird von den Interviewpartner:innen nicht für notwendig erachtet.

Zudem wurde in den Interviews angeführt, dass beide Berufsgruppen einen anderen Fokus hätten und es daher mehr Anerkennung und Akzeptanz von beiden Seiten bräuchte. Es herrsche Misstrauen und ein »Kompetenzgerangel« zwischen den beiden Berufsgruppen, was in einem gewissen Maß auf die hierarchischen Strukturen im Bereich der Medizin zurückzuführen sei. Es wurde geäußert, dass sich dies durch die Akademisierung des Hebammenberufs ändern könnte.

Von Seiten der Interessensvertretungen wurde gefordert, dass der Absatz des Delegationsvorbehaltes in den Mutterschafts-Richtlinien gestrichen werden sollte.

Generell kann festgehalten werden, dass die aktuelle Situation ein Dilemma für die Schwangere ist, denn sie gerät häufig zwischen die Fronten. Durch den hohen Druck, der auf den Frauen lastet, kann es daher zur Vermeidung von geteilter Vorsorge kommen.

Die Interessensvertretungen wünschen sich mehr Selbstinitiative von Seiten der Frauen, eine gemeinsame Ausbildung des Fachpersonals und eine Erstellung von gemeinsamen Betreuungskonzepten.

Selbstbestimmung – auch in der Vorsorge

Generell darf eine Schwangere selbstbestimmt entscheiden, welche Vorsorgeleistungen sie bei welchem Fachpersonal in Anspruch nimmt.

Das häufige Argument der Gynäkolog:innen, sie könnten die Verantwortung bei einer geteilten Vorsorge nicht tragen, hat sich nicht bestätigt. Die Hebammen und das ärztliche Personal haben eine fachliche Verantwortung für ihr berufliches Handeln.

Hebammen besitzen die Kompetenz, Befunde bei einer physiologischen Schwangerschaft fachgerecht zu erheben und zu bewerten (HebStPrV, 2020). Die Schwangeren können jedoch selbstbestimmt entscheiden, welche Untersuchungen sie wahrnehmen.

Nach § 12 und § 70 des fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) (SGB, 1988, § 12, § 70) ist eine Betreuung dann wirtschaftlich, wenn es sich um eine zielführende und notwendige Betreuung handelt. Dies gilt unabhängig von der Profession der Betreuenden. Es spricht also auch aus Gründen der Abrechnung nichts gegen eine geteilte Vorsorge. Im Deutschen Ärzteblatt wurden den Ärzt:innen bereits 2017 Informationen zu diesem Thema weitergegeben (Deutsches Ärzteblatt, 2017).

Im Fokus sollten letztlich die kompetente Betreuung und das Wohlbefinden der Schwangeren und ihrer Kinder stehen. Daher wäre es wünschenswert, dass Schwangere in Zukunft die Möglichkeit haben, die Art der Betreuung frei wählen zu können.

Alle interviewten Gruppen hatten gemein, dass generell ein Interesse an der geteilten Schwangerenvorsorge besteht und ein frauenzentriertes Arbeiten erwünscht ist. Jedoch scheitert es laut den Befragten häufig an einer unzureichenden Kommunikation. Wie in der Darstellung der Ergebnisse erwähnt, sind die Vorgehensweisen der zur Schwangerenvorsorge kompetenten Berufsgruppen (Hebammen und Ärzt:innen) konträr, was den Konkurrenzkampf zwischen den Berufsgruppen befördern und eine Zusammenarbeit erschweren könnte. Doch bei einer geteilten Schwangerenvorsorge könnte gerade die Ergänzung der beiden Professionen eine große Chance darstellen.

Was bedeutet eine »feste Kooperation«?

Eine Limitation stellt dar, dass nicht definiert wurde, was unter einer festen Kooperation zu verstehen ist und die Hebammen und Gynäkolog:innen somit individuell interpretieren konnten, was eine feste Kooperation für sie bedeutet.

Außerdem ist zu beachten, dass von allen Gruppen nur diejenigen an der Umfrage teilgenommen haben, die Interesse an dem Thema der geteilten Schwangerenvorsorge aufweisen. Entsprechend gibt das Ergebnis zwar einen Überblick über das Stimmungsbild der einzelnen Fachgruppen, jedoch nicht direkt repräsentativ für alle Hebammen, Gynäkolog:innen, Schwangeren und Fachverbände in Deutschland.

Fazit

Das Kernergebnis bei der Umfrage der Schwangeren ist, dass bereits zu einem frühen Zeitpunkt in der Schwangerschaft Informationen zu den Möglichkeiten der Vorsorge an die Paare herangetragen werden sollten. Nur so haben sie die Möglichkeit ihren Anspruch zu kennen und eine Schwangerenvorsorge nach ihren Wünschen zu wählen und einzufordern.

Im Rahmen der Umfrage wird klar, dass diese Informationen nicht nur über die Hebammen und Gynäkolog:innen weitergegeben werden können, sondern auch eine Aufklärung über andere Medien erfolgen müsste. So haben die Paare schon zu Beginn der Schwangerschaft wichtige Informationen, um selbstbestimmt ihr Vorsorgemodell wählen zu können.

Alle Interessensvertreter:innen geben Forderungen an. Sie wünschen sich Rechtsklarheit sowie eine Anpassung der Richtlinien. Es sollte eine gemeinsame Einigung der Berufsverbände erfolgen. Einheitliche Vergütungsregelungen durch die Krankenkasse und gemeinsame Fortbildungen werden gefordert.

Aber das wichtigste Ergebnis: Hebammen wie auch Gynäkolog:innen wünschen sich eine direkte Kommunikation auf Augenhöhe und eine Klärung der rechtlichen Verhältnisse. Alle haben das gleiche Ziel: die Frau so komplikationslos und frauenzentriert wie möglich durch die Schwangerschaft zu begleiten. In Zukunft müssen die Forderungen der Berufsgruppen, der Schwangeren und der Interessensvertretungen erfüllt werden, sonst ist die geteilte Schwangerenvorsorge weiterhin in Gefahr!

Erfreulicherweise wurde inzwischen der Wunsch nach Änderung der Mutterschafts-Richtlinien umgesetzt und, wie im Kasten erläutert, geändert. Dieser Schritt ist ein erster Erfolg. In Zukunft wäre die Umsetzung der anderen Forderungen noch wünschenswert.