Pathologie trifft Physiologie

Die Tübinger Chefärztin und Kongresspräsidentin Prof. Dr. Sara Yvonne Brucker eröffnete am 19. Oktober den viertägigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), der alle zwei Jahre stattfindet. Brucker selbst rückte am dritten Kongresstag in den Fokus der Diskussion mit der Meldung, dass in ihrer Klinik die bundesweit erste Uterus-Transplantation mittels Lebendspende durch die Mutter der Patientin stattfand.

Ein weiteres Highlight: Am 22. Oktober wählte die Mitgliederversammlung der DGGG mit Prof. Dr. Birgit Seelbach-Göbel, Direktorin der Frauenklinik Regensburg, zum ersten Mal eine Frau zur Präsidentin.

Besser oder schlechter?

Bereits vor der festlichen Eröffnung wurde eine Vielzahl an Vorträgen und Seminaren angeboten. Dabei wurden auch für Hebammen relevante Themen erörtert, etwa ob eine neue Leitlinie die Geburtshilfe retten könne – sprich, die Sectiorate senken. An der Leitlinie wird noch auf Hochtouren gearbeitet. Parallel verlief die Sitzung „Sind Pränatal- und Geburtsmedizin noch versicherbar?“: Prof. Dr. Karl T.M. Schneider von der Frauenklinik der Technischen Universität München gab einführend zu bedenken, dass sowohl die Klagehäufigkeit als auch die anfallenden Schadenssummen kontinuierlich anstiegen. Bemerkenswert sei zudem, dass selbst für schadensfrei geführte geburtshilfliche Abteilungen die Haftpflichtversicherungskosten jährlich stark stiegen. Wie uns Hebammen wohlvertraut, gibt es auch für die klinische ärztliche Geburtshilfe kaum noch Versicherer. So entstand ein Quasi-Monopol. Schneider sieht die klinische Geburtsmedizin „unverschuldet“ in diese Krise geraten, da etwa die perinatale Mortalität sogar sinke.

Leider war an dieser Stelle keine Zeit, differenzierter auf die (oft iatrogene) Morbidität einzugehen, die mit hochtechnisierter Reproduktionsmedizin und dem Überleben sehr früher Frühgeborener verbunden ist – was im Schädigungsfall zu hohen Schadensummen führt.

Prof. Dr. Thomas Schwenzer, Direktor der Dortmunder Frauenklinik, stellte in seinem Vortrag die nicht wirklich beantwortete Frage, ob die Geburtshilfe in Deutschland besser oder schlechter werde. Klar bekannte er sich zur im Fach unumstrittenen Überzeugung, dass eine Zentralisierung mit entsprechend hohen Geburtenzahlen der Weg zur besseren Geburtsmedizin sei. Die Zahl der Kliniken mit Kreißsaal verringere sich stetig, aktuell gebe es in Deutschland 725 geburtshilflich tätige Kliniken. Er kritisierte, dass es 2015 noch immer 41 Kliniken mit weniger als 300 Geburten jährlich gegeben habe, die keine sichere Geburtshilfe gewährleisten könnten. Entgegen der skandinavischen Länder sei in Deutschland die perinatale Mortalität immer noch zu hoch.

Probleme mit der Haftpflicht

PD Dr. Kai-Sven Heling aus Berlin informierte über die Haftpflichtproblematik in der Pränatalmedizin. Schwerpunktpraxen und Klinikabteilungen, die DEGUM III-zertifiziert sind, erlebten demnach die paradoxe Lage, dass Versicherungskonzerne gerade diese Hochqualifizierten nicht mehr versichern wollten – weil über 20 Prozent der Anklagen sich auf Fehldiagnosen bei bildgebenden Verfahren beziehen würden. Das Mittel der Wahl sei „Schlichten statt Richten“ – also das Anstreben eines Schlichtungsverfahrens: Anwälte des betroffenen Arztes beziehungsweise der Klinik setzen sich mit Geschädigten auseinander und versuchen, eine Schlichtung – ähnlich wie bei einem „Vergleich“ zu bewirken. So ließen sich laut einer Studie 90,9 Prozent möglicher Prozesse vermeiden. Unlogisch sei, dass die bloße Beteiligung an einem Schlichtungsverfahren von den Versicherungen negativ ausgelegt werde – mit den darauf folgenden Beitragserhöhungen in der Haftpflichtversicherung.

Prof. Dr. Ekkehard Schleußner, Direktor der Geburtshilfe am Uniklinikum in Jena, forderte in seinem Vortrag ebenso wie Schwenzer, kleine Abteilungen zu schließen. Zudem lehnt er Geburtshaus- und Hausgeburtshilfe konsequent ab. Er kam zum Schluss, dass es für Hebammen gar keine Haftpflichtproblematik gäbe. Hätten diese doch durch die „übergute Lobbyarbeit“ ihrer Verbände (er sprach von sieben Verbänden, was unkorrigiert blieb) eine fast 50-prozentige Erhöhung der Vergütung sowie einen Ausgleich der Haftpflichtkosten durch die Krankenkassen erreicht. Schleußner konstatierte: „Die Hebammen machen es vor.“ Er forderte seine ärztlichen KollegInnen auf, sich mit Hinweis auf § 134a des fünften Sozialgesetzbuches an die Politik zu wenden, beziehungsweise der Berufsverband der Frauenärzte solle auf Gleichbehandlung klagen.

Seit 2012 gebe es nur noch ein Oligopol von vier Versicherern für klinische Geburtsmedizin. Zahlen einer Maklergruppe belegten 352 „hochproblematische Verhandlungsvorgänge“, von denen 591 Krankenhäuser betroffen gewesen seien. Dieses Zahlengefüge ergebe sich, weil bisweilen mehrere Kliniken einem Träger gehören oder gemeinsam mit Kostenträgern verhandeln. Ein geburtsmedizinischer Belegarzt zahle 2016 eine Haftpflichtversicherungsprämie von 49.901,47 Euro, ein Belegarzt ohne Geburtshilfe dagegen nur 7.576,74 Euro im Jahr.

Aus Sicht der Versicherer sprach der Jura-Assessor Jürgen Müller von der Bayerischen Versicherungskammer. Die Schadensmeldungen an kommunalen Kliniken seien stark gestiegen, wobei die Medizinischen Dienste der Krankenkassen involviert seien und Regressforderungen der Krankenkassen extrem zugenommen hätten. Bis zu 35 Prozent der Schadensaufwendungen der Haftpflichtversicherer würden als Regresse an Sozialversicherungsträger gezahlt. Die Kosten für „Ausgleich des Erwerbsschadens“ wüchsen nach den Daten des Gesamtverbands der Versicherer durchschnittlich um 18 Prozent pro Jahr. „Es gibt Krankenkassen, die rastern systematisch nach möglichen Haftpflichtschäden“.

Akademisierung für Hebammen?

Anschließend widmete sich eine interdisziplinäre Sitzung der Frage: „Akademisierung der Hebammenausbildung – brauchen wir das?“ Unter Vorsitz der Hebamme und Professorin Dr. Melita Grieshop, der Gynäkologischen Chefärztin Prof. Dr. Marita Kühnert und Prof. Schleußner informierte zum Auftakt die Mainzer Studiengangsleiterin und Vorsitzende der DGHWi Prof. Dr. Monika Greening über den aktuellen Stand der Akademisierung und die diversen Studiengänge. Eine Master-Qualifikation sei aktuell an vier Hochschulen möglich: Bochum, Hannover, Mainz und Halle. Trotz der seit 2009 eingeführten Modellklausel sei Deutschland das einzige europäische Land, das die EU-Richtlinie 2013/55 noch immer nicht umgesetzt hat. Das Bundesgesundheitsministerium habe seine Berichtspflicht an den Bundestag erst im August 2016 nach Anmahnung verzögert erfüllt. Es heiße dort, eine Akademisierung sei wünschenswert und machbar sowie notwendig aufgrund der gestiegenen Anforderungen in den Gesundheitsberufen. Gegen eine vollständige Akademisierung sprächen jedoch die ungeklärten langfristigen Auswirkungen, insbesondere die „Kostenfolgen“ und die Frage, ob es einen dauerhaften Nutzen akademisierter Hebammenausbildung gebe.

Einzelne PolitikerInnen befürworteten eine staatliche Finanzierung. Andererseits stehe Klinikträgern ein Ausbildungsfonds zur Verfügung. Wichtig war der Einwurf des Chefs der Unifrauenklinik Ulm, Prof. Dr. Frank Reister: Er warnte davor, sich als Hebammen selbst um die Finanzierung zu bemühen – dies entlasse die PolitikerInnen aus ihrer Verantwortung! Er erläuterte in seinem Vortrag zur Akademisierung der Hebammen aus frauenärztlicher Sicht, „warum wir alle davon profitieren“. Am Beispiel einer Reihe akademisch gebildeter Hebammen seit Louise Bourgeois (1563–1636) plädierte er für eine Zusammenarbeit auf Augenhöhe. Neben der Geburtshilfe könne auch in der Risikoschwangerenbetreuung durch studierte Hebammen die Betreuungsqualität verbessert und die Pathologisierung zurückgedrängt werden – bei besserer Vergütung der wissenschaftlich ausgebildeten Hebammen. Er erwartet durch akademisch gebildete Hebammen auch eine Verbesserung der fachärztIich-geburtshilflichen Ausbildung. Und er findet, dass wissenschaftliche Arbeiten von Hebammen oft besser seien als die von MedizinerInnen. Der mit einer Hebamme verheiratete Reister und die Marburger Chefärztin Kühnert sagten: „Wir älteren Semester haben von den Hebammen die Geburtshilfe gelernt.“

In der anschließenden Diskussion zweifelte Yvonne Bovermann, Hebamme mit 20 Jahren Geburtshauserfahrung und Beirätin für den Bildungsbereich im Deutschen Hebammenverband (DHV), die erwartete höhere Vergütung für studierte Hebammen an. Reister dagegen befürchtet einen harten Verteilungskampf und hält eine breite gesellschaftliche Diskussion für nötig.

Die Professorin an der Hochschule für Gesundheit in Bochum Dr. Rainhild Schäfers gab zu bedenken, dass bei einer akademischen Ausbildung der Notendurchschnitt für eine Zulassung entscheidend sei. Hochschulen dürften keine Bewerbungsgespräche führen, was zwangsläufig die Auswahl und Motivation der Studentinnen beeinflusse. Sie sei allerdings fasziniert, wie visionär die Studentinnen seien und den Frauen eine Stimme gäben.

Bovermann schloss diese Sitzung ab mit ihrem Vortrag über Hebammen in der ärztlichen Ausbildung. Das Thema hatte sie bei einem Forschungsaufenthalt mit Feld- und Beobachtungsstudie an der UCSF Medical School in San Francisco/USA untersucht. Während in Deutschland mehr Konkurrenz als Zusammenarbeit herrsche, erlebte sie im kalifornischen Lehrkrankenhaus interprofessionelle Zusammenarbeit sowie Hebammen-Professorinnen, die ÄrztInnen in der geburtshilflichen Praxis unterrichten, unter dem Label „Framework for Action on Interprofessional Education and Collaborative Practice“ – dem Rahmenplan für interprofessionelle Ausbildung und praktische Zusammenarbeit (WHO 2010). Auch wenn manche Projekte dieser Art scheiterten, steige die Fähigkeit zur interdisziplinären Zusammenarbeit. In der Regel würden die Beteiligten effizienter und auch zufriedener. Allerdings verfügten die untersuchten Ausbildungsabteilungen über großzügige Personalressourcen, klar definierte Kernkompetenzen und Hierarchien.

Ein interessanter erster Kongresstag, allerdings zeigte sich – wie meist – dass sich für derartige Themen ohnehin nur offene, interdisziplinär denkende ÄrztInnen interessieren. In (zu) vielen Köpfen steckt noch immer das tradierte Überlegenheitsgefühl ärztlicher GeburtsmedizinerInnen oder die Furcht vor Konkurrenz und Verlust gewohnter Hierarchien. Das zeigte sich eklatant am Beispiel der Versicherungsproblematik.

Blut und Blutungen

Schwer war es, unter den vielen Vorträgen, Seminaren, Posterpräsentationen und anderem mehr zu wählen, obwohl naturgemäß die Geburtshilfe im Sinne einer an Physiologie orientierten, salutogenetischen Grundhaltung einen relativ kleinen Anteil an den diversen Kongressthemen hatte. Zu hören waren spannende Vorträge, unter anderem zur Rhesus-Prophylaxe. So sei die Standarddosis bis zu maximal zwölf Wochen wirksam. Bei einer sehr frühen Anti-D-Gabe wegen möglicher Sensibilisierung (beispielsweise Fetoskopie) müsse nach zwölf Wochen die Gabe wiederholt werden. Überraschend sei, dass noch immer in statistisch relevanter Zahl die Rhesus-Prophylaxe vergessen werde. Diese könne hoch dosiert intravenös (schneller wirksam) im Notfall noch bis zum 14. Tag nach der Geburt verabreicht werden. Bei einer einmal sensibilisierten Patientin sei jedoch nichts mehr zu machen.

Beim Thema peripartale Blutungen wies Prof. Dr. Stefan Hofer, stellvertretender Direktor der Klinik für Anästhesiologie der Uniklinik Heidelberg, auf das Von-Willebrand-Syndrom (VWS) als „Fallstrick“ hin: Etwa ein Prozent der Bevölkerung sei davon in unterschiedlich schwerer Ausprägung betroffen, inklusive im Leben erworbener Formen. Dabei zeigten Schwangere meist normale Gerinnungswerte und erst die klinische Symptomatik gebe den Hinweis. Das VWS sei häufiger als vermutet der Hintergrund einer schweren peripartalen Blutung, insbesondere bei Sectio oder PDA erhöhe ein anamnestisch unbekanntes VWS das Risiko. Zuverlässige Screenings gebe es noch nicht.

Hofer betonte, dass bei schweren Postpartalen Hämorrhagien (PPH) die Therapie noch immer mangelhaft sei: „Too little is done too late.“ – wörtlich: „Zu wenig wird zu spät getan.“ Alle vier Minuten sterbe weltweit eine Frau an peripartalen Blutungen, in Deutschland seien es 2013 noch 29 Frauen gewesen. Klinisch würden oft zunächst weit mehr als 500 Milliliter, bis zu 1.500 Milliliter Blutverlust von der betroffenen Frau scheinbar toleriert. Doch dann drohe plötzlich massiver Verfall durch den fast immer unterschätzten Blutverlust. Eine Oxytocin-Prophylaxe sei wenig effektiv („mehr Eminenz als Effizienz“) und invasive Geburtsmedizin mit oxytociner Stimulation erhöhe das Risiko für PPH. Eine prophylaktische Oxytocingabe reduziere das Auftreten von schweren PPH nicht. Wenn Prostaglandin (Nalador®) im Notfall gegeben werden müsse, müsse die Oxytocinzufuhr vorher komplett gestoppt sein.

Fetale Programmierung

Zum spannenden Thema „Fetal Programming“ gab es gleich mehrere interessante Vorträge. Dr. Isabelle Kiefer-Schmidt aus Mönchweiler trug eine Studie der Uni Tübingen über die Fetale Magnetenzephalografie vor. Solche innovativen Methoden werfen mitunter die Frage auf, welche Folgen die Erkenntnisse mit allen Implikationen wie beispielsweise Interpretationsfehlern haben. Durch die extrem verfeinerte Technik der Magnetresonanz-Aufzeichnungen der Reaktionen des Feten eröffneten sich Chancen für neuartige intrauterine Herz- und Hirnfunktionsanalysen. Man stimuliert den Feten ab der 28. Schwangerschaftswoche auditorisch mit einem lauten Geräusch (95dB) oder Lichtreiz am Bauch der in einer MR-Schale liegenden Schwangeren und misst die fetale Hirnreaktion. So habe man festgestellt, dass die in der Schwangerschaft mit fortschreitender Reife kürzer werdende Reaktionszeit des kindlichen Gehirns bei intrauterin retardierten Feten verzögert sei. Dies betreffe IUGR-Kinder, nicht asymptomatische SGA-Feten. Herz-Arrhythmien wurden bei Feten diagnostiziert, die bei entzündlichen Autoimmunerkrankungen der Mutter etwa deren plazentagängigen, maternalen Rheuma-Antikörpern ausgesetzt waren. Dies könne zu intrauterin verursachten Herzfehlentwicklungen führen.

Ausblick

Darüber hinaus bot der Kongress spannende Erkenntnisse zur immunologischen Interaktion zwischen Mutter und Ungeborenem oder dem großen Thema Mikrobiom, worüber in den kommenden Ausgaben der DHZ noch zu lesen sein wird. Auch zum Thema Gestose/HELLP gab es neue Erkenntnisse und Therapieansätze.

Obwohl beim führenden deutschen gynäkologischen Kongress logischerweise die Pathologie im Fokus steht, lohnt sich die Teilnahme auch für salutogenetisch orientierte Hebammen. Sie können ihr Wissen erweitern, das Verständnis der Grenzen zwischen Physiologie und Pathologie schärfen, Notfallmanagement-Kenntnisse aktualisieren – und nicht zuletzt die interdisziplinäre Zusammenarbeit verbessern. Im letzten Punkt gibt es noch viel Luft nach oben.