Physiologie als Hebammenkunst

Physiologie als Gegenstand und Ziel der Hebammenversorgung ist ein zentrales Konzept in internationalen und nationalen Policy-Dokumenten, berufspolitischen Statements, wissenschaftlichen Studien und Rechtstexten (DGHWi 2022; ICM, 2014, 2019; WHO, 2018; HebG, 2019; HebStPrV, 2021). Was genau Physiologie in diesen Zusammenhängen beschreibt, hängt davon ab, wie die Grenzen gezogen werden zwischen Physiologie und Pathologie, Gesundheit und Krankheit, dem Normalen und dem Abweichenden sowie zwischen hebammenspezifischer und geburtsmedizinischer Versorgung. Diese Unterscheidungen können verschieden, ja sogar widersprüchlich sein. Sie variieren in zeitlichen und örtlichen Vergleichen erheblich.

Was als physiologisch und was als pathologisch gilt, wird aber auch tagtäglich in konkreten Versorgungspraktiken entschieden. Hier ist das Abwägen zwischen den Vorteilen der Förderung eines physiologischen Geburtsverlaufs, in dem nicht oder wenig medizinisch interveniert wird, und der Notwendigkeit, rechtzeitig und effektiv auf pathologische Ereignisse zu reagieren, ein verzwicktes Problem. Ob, wann, welche medizinischen Interventionen in immanent komplexen, dynamischen und hochindividuellen Geburtsverläufen indiziert sind, lässt sich nicht grundsätzlich definieren. Solche Entscheidungen verweigern sich vorgefertigten Handlungsalgorithmen und üblicher wissenschaftlicher Analysen (Downe et al., 2020, S. 4).

Ich möchte vorschlagen, sich dieser sowohl wissenschaftlichen als auch versorgungspraktischen Herausforderung anzunehmen, indem empirisch untersucht wird, wie die Unterscheidungen zwischen Physiologie und Pathologie praktisch vollzogen werden und mit welchen Folgen. Physiologie wird damit als ein Ergebnis konkreter geburtshilflicher Versorgungspraktiken verstanden, in denen mit dem verzwickten Problem der Unterscheidung zwischen Physiologie und Pathologie täglich umgegangen werden muss. Dieser Forschungsansatz soll helfen besser zu verstehen, was Physiologie in konkreten, einzigartigen hebammenspezifischen Handlungssituationen ist oder sein kann. Auf diese Weise kann auch konkretisiert werden, was genau Physiologie zu erhalten und zu fördern bedeuten kann – als Bestandteil und Ziel der hebammenspezifischen wachsamen Begleitung »watchful attendance« (de Jonge et al., 2021) und des »expectant management« (Renfrew et al., 2014, S. 1132), hebammengeleiteter Kontinuitätsmodelle der Versorgung unter der Geburt (Bohren et al., 2017) und der frauenzentrierten Hebammenbetreuung (Fontein-Kuipers et al., 2018, S. 6f).

Methode: Praxeografische Interviews

Diesem Forschungsinteresse nachgehend hat das hebammenwissenschaftliche Team der Ernst-Abbe-Hochschule Jena in einem Pilotprojekt zehn leitfadengestützte, teilstrukturierte Interviews mit Hebammen geführt, die in unterschiedlichen klinischen und außerklinischen Versorgungsumgebungen tätig waren. In den Interviews wurde danach gefragt, was Hebammen in spezifischen Versorgungssituationen auf welche Weise und mit welchen Zielen tun. So wurde den Interviewpartner:innen ermöglicht, als Praxeograf:innen ihres eigenen beruflichen Tuns zu fungieren (siehe Kasten: Definition), das heißt, ihr berufliches Handeln zu beschreiben zu und reflektieren (Mol, 2002, S. 15).

Im Anschluss an die Transkription dieser Interviews von 30–60 Minuten Dauer wurden im Rahmen von Forschungswerkstätten, an denen auch Hebammenstudierende teilnahmen, die Interviews zunächst gemeinsamen ausgewertet und diskutiert. Die Leitfragen lauteten: Was sind die wichtigsten Themen? Wie werden diese dargestellt? Was könnte das bedeuten?

Dann folgte eine thematische Feinanalyse mithilfe üblicher qualitativer Kodierungsverfahren (Strauss & Corbin, 1996). Die auf diesem Weg erarbeiteten Kategorien wurden miteinander kontrastiert, um Gemeinsamkeiten und Unterschiede herauszuarbeiten (Laurent et al., 2022). Das Ziel dieses methodischen Vorgehens besteht nicht darin, repräsentative, verallgemeinerbare Forschungsergebnisse zu generieren, sondern heuristisch zu arbeiten, also das Spezifische der Hebammenarbeit detailliert zu beschreiben und zu verstehen. Im Folgenden werden einige Ergebnisse des Projektes vorgestellt.

Ergebnisse

»Die Physiologie habe ich ja erstmal im Kopf: Was ist ein normaler physiologischer Blutdruckwert? Wie ist ein Urinbefund, der physiologisch ist? Wie ist eine physiologische Gewichtszunahme? Das sind jetzt erstmal so die Standards, die wir ja alle gelernt haben.« Es gehört »« zu den grundlegenden professionellen Wissensrepertoires von Hebammen, Physiologie und Pathologie medizinisch zu definieren, also die medizinischen »Standards« oder Normen zu kennen. Als einschlägig geltende Daten wie Blutdruckwerte, Urinbefunde, Körpergewicht oder fetale Herzfrequenzen werden erhoben und mit den Normbereichen abgeglichen. So wird festgelegt, ob es sich um physiologische handelt, also sogenannte regelrechte Schwangerschafts-, Geburts- und Wochenbettverläufe. In der Versorgungspraxis besteht das Überwachen physiologischer Verläufe jedoch nicht nur aus dem Erheben von Daten und dem Abgleichen mit geltenden Normbereichen, sondern birgt einige Herausforderungen, mit denen es umzugehen gilt:

Zunächst können sich die erhobenen geburtsmedizinischen Daten als unzuverlässig herausstellen, wenn sie nicht die prognostische Aussagekraft haben, die von ihnen erwartet und erhofft wird. Das ist zum Beispiel der Fall, wenn das CTG-Skript, welches den Gesundheitszustand des Fetus verlässlich abbilden soll, nicht mit dem wahrgenommenen Gesundheitszustand des Neugeborenen übereinstimmt:

»Aber mit dem CTG, das ist eh ein bisschen zweischneidig. Also man wundert sich manchmal, wie schlecht die CTGs aussehen, wie gut es den Kindern geht. Und andersrum. Das ist eigentlich dann viel gefährlicher. Das CTG sieht gut aus und das Kind kommt raus und sagt keinen Ton.«

Daten interpretieren aufgrund von Erfahrungen und Ahnungen

Diese Diskrepanzen sind der Tatsache geschuldet, dass erhobene medizinische Daten wie die als Kurve abgebildete fetale Herzfrequenz nicht für sich sprechen, sondern gedeutet werden müssen. Wie diese Interpretationen ausfallen, hängt nicht nur von dem professionellen Wissensrepertoire, den medizinischen »Standards« und Normen ab, sondern auch von den Erfahrungen, die mit vorhergehenden Überwachungsverläufen und deren Ergebnissen gemacht wurden:

»Manchmal siehst du ja auch oder hast gerade etwas selbst erlebt, wo du denkst: ›Oh, nicht dass da jetzt wieder was passiert.‹ Hast du ein CTG, was vielleicht nicht so schön war und der Ausgang war auch nicht so gut, dann bist du natürlich bei den nächsten CTGs immer vorsichtiger.«

Physiologische klinische Daten gelten in der Gegenwart als objektive Fakten und können doch trügerisch in Bezug auf die zukünftige Entwicklung sein. Vor diesem Hintergrund kann eine intersubjektive, verkörperte Ahnung verlässlicher erscheinen. Eine solche Intuition sperrt sich jedoch einer begründeten Beschreibung, wenn sie in Widerspruch zu den gegenwärtigen empirischen Realitäten steht:

»Ich hatte auch mal eine Hausgeburt, da war erstmal alles physiologisch. Die Fruchtblase war gesprungen. Das Fruchtwasser war hell. Die Herztöne waren in Ordnung. Die Frau hatte gute Wehen. Und trotzdem hatte ich ein ungutes Gefühl. Ich hätte es nicht benennen können. Und die Frau aber auch. […] Und dann war die in der Wanne. Und dann kurz danach höre ich nochmal die Herztöne, und dann hatte ich einen ganz starken Abfall. Und habe dann natürlich, die Klinik … Und es war eine Notsectio.«

Mit mehrdeutigen geburtshilflichen Daten umgehen

Weiterhin können geburtsmedizinische Daten mehrdeutig sein: Die Hebammen beschreiben, dass eingeengte CTGs als »Momentaufnahmen« auf einen suspekten oder pathologischen fetalen Gesundheitszustand hinweisen oder anzeigen können, dass »ein Kind auch mal schlafen kann«. Hebammentechniken, die der fortführenden Diagnostik zur Unterscheidung zwischen Physiologie und Pathologie dienen und die dazu beitragen können »physiologische CTGs« kreativ herzustellen, werden damit unerlässlich: »[…] gebe ich denen [den Frauen, A.S.] mal eine ganze Zitrone zum Schnuppern oder macht man das CTG ab, lass die mal pullern gehen, noch was trinken gehen«.

Um Physiologie hervorzubringen, werden in Hebammenpraktiken medizinisch definierte Grenzen unter Zuhilfenahme von Erfahrungswissen erweitert. Beispielsweise können als protrahiert definierte Geburtsverläufe Erstgebärender als physiologisch gelten: »ein ganz normaler protrahierter Verlauf bei einer Erstgebärenden«. Die Normalität ergibt sich in dem Fall daraus, dass dieses Phänomen sehr häufig vorkommt, ohne dass es die antizipierten pathologischen Konsequenzen nach sich zieht. Medizinisch definierte Normgrenzen situativ anzupassen, wird nicht nur durch die Strategie der durch die Häufigkeit begründeten Generalisierung verfolgt, sondern auch durch die Spezifizierung. In spezifischen Schwangerschafts-, Geburts- und Wochenbettverläufen wird die medizinisch definierte Abweichung zur Regel und kann dadurch normalisiert werden:

»[…] also das mit der niedrigen Baseline, das hat sich tatsächlich über die gesamte Schwangerschaft hingezogen. Das hat sich auch zur Geburt nicht geändert. Das war natürlich auch dann unter der Geburt ein bisschen Aushalten von der Kollegin, weil natürlich, wenn da quasi mal ein Baseline-Abfall ist aufgrund vom Eintrittseffekt des Köpfchens ins Becken, dann ist man natürlich gleich über den Normwerten oder unter den Normwerten. […] Da muss man manchmal auch nochmal bisschen anders definieren.«

Eine wichtige Voraussetzung dafür, dass medizinische Normen sowohl durch Techniken der Spezifizierung und Generalisierung adaptiert werden als auch mithilfe kreativer Herstellungstechniken erfüllt werden können, ist die kontinuierliche Hebammenbegleitung:

»Also, wenn ich die Frau umfassend von Anfang bis Ende betreue und weiß, dass das so ist, wie es ist […], dann bin ich recht gechillt. Ich will mal sagen die Abfälle, eine Dezeleration definiert sich deswegen ja nicht anders.«

Im Umkehrschluss können das Erheben medizinischer Daten, deren Deutung und die darauf bezogenen Handlungen die Funktion erfüllen, »das fehlende Vorwissen« über individuelle Spezifika zu kompensieren, indem »man quasi vielleicht mehr CTG schreibt, mehr Überwachung, mehr Kontrolle, unter Umständen vielleicht anders interveniert«, wie eine Interviewpartnerin erläutert.

Physiologie mithilfe hebammenspezifischer Techniken hervorbringen

In Hebammenpraktiken werden geburtsmedizinische Interventionen außerdem multipliziert – sie dienen mehreren, vermeintlich widersprüchlichen Zielen wie einerseits die Gesundheit medizinisch zu überwachen und andererseits physische, emotionale und soziale Intimität zu entwickeln (Skeide, 2019, S. 244) oder schwangere Personen zu einer spezifischen physischen und psychischen Wahrnehmung zu befähigen. Die so geschulte Wahrnehmung kann auch Möglichkeiten der (Selbst-)Regulierung eröffnen, die zu einer »Physiologisierung« der Situation beitragen:

»Mit ihr darüber zu sprechen, dass sie selbst in sich spürt, dass es dem Kind gut geht und dass es ihr gut geht. […] dass die mir sagen können: ›»Heute bewegt sich mein Kind ganz viel. Das ist ganz aufgeregt.‹« Und dann sage ich, ›»[…] wenn ich das mit dem Pinard höre« […]: ›»Was war denn gerade los? Was bewegt dich denn gerade?‹«

Aus den Interviews geht hervor, dass Physiologie in der Hebammenarbeit nicht allein ein Zustand oder Verlauf spezifischer körperlicher Prozesse ist, sondern in spezifischen physiologischen Konstellationen entsteht. Physiologische Konstellationen sind eine kollaborative Errungenschaft, zu der unterschiedliche Beteiligte zählen: Neben der schwangeren oder gebärenden Person, dem Fetus, Begleit-/Bezugspersonen und der Hebamme gehören dazu auch die Versorgungsumgebung mit den zur Verfügung stehenden Interventionen oder geltende Standards.

Komplexe physiologische Herstellungstechniken und Konstellationen werden oft als Nichtintervention gefasst:

»Also, weißt du, ich glaube, bisher habe ich das immer so verstanden, dass die Physiologie das ist, was normal ist. Das ist das, wo ich nichts mache.«

Diskursiv stellen Hebammen Physiologie häufig als natürlich, das heißt als gegeben und selbsttätig dar. Die Naturalisierung könnte in diesem Zusammenhang als strategisch verstanden werden. Die strategische Naturalisierung kann durch eine Schwierigkeit begründet sein, hebammenspezifische Wissens- und Handlungsrepertoires wie »einfach da sein« oder »Entlastungsgespräche« mit einer (wissenschaftlichen) Legitimität zu versehen, die medizinischem Wissen und Handeln gleichgestellt ist.