Im Kreuzfeuer

Auf seiner öffentlichen Sitzung am 18. August in Berlin eröffnete der Gemeinsame Bundesausschusses (G-BA) ein Methodenbewertungsverfahren für vorgeburtliche Bluttests, das zu deren Einführung in die Regelversorgung von Schwangeren führen kann. „Wir gehören nicht zu den privilegierten Bevölkerungsgruppen, die Sommerpause machen“, so kommentierte der Vorsitzende des G-BA, Josef Hecken, den Vorwurf, das Thema werde absichtlich zu einer Zeit verhandelt, in der viele PolitikerInnen und JournalistInnen Ferien machen. Der Tagesordnungspunkt sei keinesfalls dem Kalkül geschuldet, darüber „unter dem Radar der Öffentlichkeit“ zu entscheiden, so Hecken.

Diese Vermutung äußerten kurz vor der Sitzung die Bundestagsabgeordneten Corinna Rüffer (Grüne), Kathrin Vogler (Linke), Dagmar Schmidt (SPD) und Hubert Hüppe (CDU) in einem Schreiben an den G-BA. Auch das Gen-ethische Netzwerk (GeN) hatte gemeinsam mit dem Netzwerk gegen Selektion durch Pränataldiagnostik, der Gesellschaft für Hebammenwissenschaft, der Diakonie Württemberg, der Bremer Beratungsstelle Cara und dem Verein BioSkop in einem offenen Brief kritisiert, dass das umstrittene Thema ausgerechnet in der Ferienzeit verhandelt werden sollte. Die Organisationen forderten die Streichung des Tagesordnungspunktes, da kein zeitlicher Druck bestehe und das Thema eine öffentliche Debatte erfordere (siehe Links).

Fragwürdige Regelungen

Diese Forderung wurde in dem Brief ausführlich begründet: In einem Methodenbewertungsverfahren beurteilt der G-BA den medizinischen Nutzen und die Wirtschaftlichkeit einer Methode. Hat sie im Vergleich zu bisherigen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) einen zusätzlichen Nutzen zu einem bezahlbaren Preis, kann sie Kassenleistung werden.

Diese Regelung sei im Falle der Bluttests in mehrfacher Hinsicht fragwürdig, so die Organisationen. Es stelle sich beispielsweise die Frage, mit welchen pränatalen Methoden die Tests verglichen werden sollen: Andere nicht-invasive Verfahren zur Abschätzung des Risikos von Trisomien beim Fetus wie etwa das Ersttrimesterscreening (ETS) würden aus guten Gründen nicht von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, sondern als IGe-Leistung angeboten. Vor allem aber sei ein Vergleich der Bluttests mit anderen pränataldiagnostischen Verfahren zur Bestimmung des Risikos von Trisomien unangemessen, weil deren Nutzen für die gesundheitliche Versorgung von Schwangeren „hochgradig zweifelhaft“ sei. Zudem würden gesellschaftspolitisch und ethisch bedenkliche Entwicklungen der heutigen pränataldiagnostischen Praxis „systematisch ausgeblendet“.

Tatsächlich sind weder die Trisomie 21 noch die selteneren Trisomien 13 und 18 vorgeburtlich behandelbar, um deren Bestimmung per Bluttest es beim G-BA jetzt gehen soll. Die Suche nach diesen Behinderungen bietet lediglich eine Option: bei einem positiven Befundes eine eigentlich gewollte Schwangerschaft zu beenden. Damit sind psychische Belastungen der Schwangeren verbunden. Die in der Schwangerenversorgung immer zentralere Frage nach Auffälligkeiten des Fötus macht aus der diffusen Besorgnis, die eine Schwangerschaft häufig begleitet, gerichtete und konkrete Fragen. Werden die Bluttests Kassenleistung, führt das zu einer routinemäßigen und gezielten Suche nach bestimmten „Risiken“ beim Fötus. Das würde die gesellschaftliche Wahrnehmung verstärken, dass die gesuchten Behinderungen unerwünscht und vermeidbar seien und den Druck auf Schwangere erhöhen, eine Geburt von Kindern mit solchen Diagnosen zu vermeiden.

Weit reichende Fragen

Der Protest im Vorfeld der Sitzung des G-BA hat seine Wirkung nicht verfehlt: Eine knappe halbe Stunde lang war die Kritik Thema. Es bestand Konsens darüber, dass eine Einführung der Bluttests grundsätzliche und weit reichende Fragen berührt, die per Methodenbewertungsverfahren nicht beantwortet werden können. Dabei war die Sitzungsleitung darum bemüht, den Antrag auf Einleitung eines Methodenbewertungsverfahrens als strategischen Schachzug hinzustellen, der „bewusst gewählt“ worden sei, um „unter Beteiligung von Parlament und Öffentlichkeit sachgerechte und mit der Werteordnung unserer Gesellschaft zu vereinbarende Lösungen zu finden und hierfür ausreichend Zeit zu schaffen“.

In der Frage einer Einführung der Bluttests in die Schwangerenversorgung ist in der Tat Zeit gewonnen: Das Verfahren kann drei Jahre dauern. Bis es entschieden ist, werden Schwangere die Bluttests zwar weiterhin selbst bezahlen beziehungsweise die Kostenübernahme bei ihrer Krankenkasse im Rahmen einer Einzelfallentscheidung beantragen können. Aber der Test wird nicht als reguläre Kassenleistung allen Risikoschwangeren angeboten. Anders wäre es bei einer sogenannten Erprobung gewesen, wie sie der G-BA 2014 angekündigt hatte: Bei dieser probeweisen Einführung, die einer der Hersteller beim G-BA beantragt hatte, würden die Bluttests so lange angeboten, bis ihr medizinischer Nutzen evaluiert ist. Bei positiver Bewertung würden sie dann direkt in die reguläre Versorgung übernommen.

Mit der Einleitung des Methodenbewertungsverfahrens ist dieses Vorhaben nun ad acta gelegt. Dennoch sind Zweifel angebracht, dass es dem G-BA vor allem darum ging, Zeit für eine gesellschaftliche Debatte zu gewinnen. Denn dafür hätte es ausgereicht, das Erprobungsverfahren auszusetzen oder zu beenden – die Entscheidung über die Einleitung eines Methodenbewertungsverfahrens hätte ohne Not zumindest vertagt werden können. Stattdessen stimmten die im G-BA Stimmberechtigten geschlossen dafür. Vor diesem Hintergrund wirkt die halbstündige Debatte zuvor ein wenig theatral.

Enthalten hat sich bei der Abstimmung nur die sogenannte Patientenbank. Die VertreterInnen von Kranken und von Menschen mit Behinderung im G-BA machten zur Begründung deutlich, welchen Widersprüchen sie sich in der Diskussion um die Bluttests ausgesetzt sehen: Zum einen machten sie geltend, dass die Einführung der Bluttests und die routinemäßige, gezielte Suche nach bestimmten Abweichungen Menschen mit Beeinträchtigungen symbolisch abwerte und ihren gesellschaftlichen Ausschluss verstärke. Zugleich sei aber zu bedenken, dass eine Übernahme der Tests in die Regelversorgung zu einer obligatorischen und qualitätsgesicherten Beratung der Schwangeren führen würde, die unter den derzeitigen Bedingungen nicht gewährleistet sei. Auch könne nicht ignoriert werden, dass der Einsatz der Tests weniger Amniocentesen zur Folge hat, als das derzeit häufig genutzte ETS.

Beschränkte Kompetenzen

Wie groß der medizinische Nutzen der Tests tatsächlich ist, wird allerdings erst noch festzustellen sein. Zu diesem Zweck wird der G-BA in den kommenden Monaten zunächst das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit einer Nutzenbewertung beauftragen. Das IQWiG hat dann die Aufgabe, vorhandene Studienergebnisse zu prüfen und auszuwerten – und zwar konkret im Hinblick auf den Nutzen der Tests für die Diagnostik der Trisomien 13, 18 und 21 bei Risikoschwangerschaften im Sinne der Mutterschaftsrichtlinien.

Auch wenn das Methodenbewertungsverfahren nun seinen Gang geht, haben die Proteste gegen dessen Einleitung etwas Wichtiges erreicht: Der G-BA macht öffentlich auf grundsätzliche Leerstellen der Nutzenbewertung bei pränataldiagnostischen Untersuchungen aufmerksam und fordert den Gesetzgeber zum Handeln auf. Direkt nach der Sitzung hat der Vorsitzende des mächtigen Gremiums nämlich schriftlich auf die Kritik reagiert: In einer Antwort an die Bundestagsabgeordneten schreibt Hecken, dass die „eher wissenschaftlich-technischen Prüfkompetenzen“ des G-BA nicht ausreichten, weil vorgeburtliche Untersuchungen „fundamentale ethische Grundfragen unserer Werteordnung berühren“. Da davon auszugehen sei, dass bald weitere molekulargenetische Testverfahren zur Verfügung stehen, sei der Gesetzgeber gefordert, „Grenzen und Bedingungen zu definieren.“ Weil der G-BA bereits mehrmals höchstrichterlich dazu gezwungen worden sei, Verfahren in den Leistungskatalog aufzunehmen, bedürfe es „einer gesetzgeberischen Feststellung, ob solche genetischen Testverfahren überhaupt zur Werteordnung unserer Gesellschaft passen“.

Im Folgenden macht der G-BA-Vorsitzende eindringlich deutlich, dass die Fahndung nach immer mehr Risiken in der Schwangerenversorgung systembedingt ist: So seien ÄrztInnen laut höchstrichterlicher Rechtsprechung zu einer umfassenden Aufklärung über pränatale Diagnostikmöglichkeiten verpflichtet. Würden die Bluttests „aus ethischen Gesichtspunkten“ in Frage gestellt, müsse auch das Haftungsrecht verändert werden. Zudem weist Hecken darauf hin, dass es bei den Tests prinzipiell um nichts anderes als bei der Fruchtwasseruntersuchung gehe, deren Kosten die Kassen seit 1985 übernehmen. Deshalb müsse grundsätzlich darüber entschieden werden, ob solche Verfahren Gegenstand des Leistungskataloges sein können.

Grundwiderspruch der PND

Indem der G-BA die Begrenztheit seiner Kompetenzen ausdrücklich herausstellt und unterstreicht, dass die Einführung der Bluttests in die reguläre Schwangerenversorgung nicht allein eine medizinische Frage ist, erhöht sich der Druck im parlamentarisch-politischen Raum, sich mit einem Grundwiderspruch der Pränataldiagnostik zu befassen: der Unvereinbarkeit der medizinisch-diagnostischen Logik mit der Idee der Inklusion, zu deren Umsetzung sich die Bundesrepublik mit der Unterzeichnung der UN-Behindertenrechtskonvention verpflichtet hat. Spannend wird nun, ob und wenn ja, wie die interfraktionelle Abgeordnetengruppe den Ball aufnimmt, die sich in der Vergangenheit wiederholt gegen selektive Pränataldiagnostik stark gemacht hat.

Denn in der Gruppe besteht – wie in der Gesellschaft auch – ein grundsätzlicher Konflikt, der auch die zivilgesellschaftliche Kritik an vorgeburtlicher Selektion in zwei Lager trennt: Die einen verneinen lediglich ein Recht auf ein gesundes Kind, etwa die Organisationen, die sich an den G-BA gewandt hatten. Dagegen nutzen die anderen das Thema, um grundsätzlich das Recht auf Abtreibung zu torpedieren. So hat die Forderung des G-BA nach gesetzgeberischer Klarstellung auch recht schnell Unterstützung von der Katholischen Bischofskonferenz bekommen. Höchste Zeit also, dass die Abgeordneten sich äußern.