Das Wochenbett nach einem Kaiserschnitt bringt aufgrund der großen Operationswunde besondere Herausforderungen mit sich. Schmerzlinderung und Wundheilungsförderung sind dank elektrischer Nervenstimulation und Lasertechnik schonend möglich. Wie genau kann das funktionieren?

Bedingt durch den Hautschnitt, die Durchtrennung subkutanen Gewebes, die Eröffnung der Faszien und Separation der Bauchmuskulatur sowie die Uterotomie kommt es bei einer Sectio zu einer Aktivierung nozizeptiver Rezeptoren, die zu einer akuten und meist starken Schmerzreaktion führt. Durch den Eingriff werden kutane Nerven geschädigt, was zu Hypästhesie, Parästhesien und neuropathischen Beschwerden führt. Am häufigsten treten die Schmerzen dabei postoperativ im Bereich des Unterbauchs auf und werden durch Bewegung verstärkt.

Die Wundheilung verläuft dann in drei Phasen. Die erste ist die Inflammationsphase (Dauer 5 bis 7 Tage) mit der Freisetzung von Zytokinen, verbunden mit Schwellung und Rötung. In dieser Phase sind die Schmerzzustände meist intensiv und häufig. Es folgt die Proliferationsphase (7 bis 21 Tage) mit Fibroblastenaktivität und Kollagenbildung, die Schmerzzustände sind nachlassend. Die Remodellierung mit der Phase der Narbenreifung dauert bis zu einem halben Jahr.

Im Gegensatz zur chirurgischen postoperativen Schmerztherapie, werden in der geburtshilflichen postoperativen Phase die Schmerzzustände oft unterschätzt und nicht adäquat behandelt. Nicht ausreichend behandelte Schmerzen können zu Wundheilungsstörungen, chronischen Schmerzen und Narbenadhäsionen führen.

Elektrische Nervenstimulation mit TENS

Die postoperative Schmerztherapie nach Sectio caesarea stellt einen zentralen Bestandteil der postpartalen Versorgung dar (Nikolajsen & Sørensen, 2012). Unzureichend behandelte Schmerzzustände können den Heilungsprozess, die Mobilisation, das Stillen sowie die Mutter-Kind-Bindung negativ beeinflussen.

Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) stellt dabei ein nicht-invasives, nebenwirkungsarmes Verfahren in der postoperativen Phase dar, das als ergänzende Methode zur pharmakologischen Analgesie eingesetzt werden kann.

Eine effektive postoperative Schmerztherapie ist entscheidend für schnelle Genesung und als präventive Maßnahme gegen das Auftreten von chronischen Schmerzsyndromen. Neben der pharmakologischen Behandlungsstrategie gewinnen nicht-medikamentöse Verfahren zunehmend an Bedeutung. TENS stellt dabei eine Methode dar, deren Anwendung im Wochenbett besondere Vorteile hat.

Wirkmechanismen

Schmerzzustände nach Kaiserschnitt entstehen durch Gewebetrauma, uterine Kontraktionen, entzündliche Prozesse, viszerale Schmerzkomponenten und neuronale Sensibilisierung. Die nozizeptive Signalübertragung erfolgt über A-delta- und C-Fasern zum Rückenmark und weiter zum Gehirn. Diese komplexe Schmerzgenese erfordert multimodale Therapieansätze, wozu TENS aufgrund der Wirkmechanismen beitragen kann.

Die Wirkung basiert primär auf der Gate-Control-Theorie nach Melzack und Wall (Melzack & Wall. 1965). Elektrische Impulse stimulieren A-beta-Fasern, wodurch nozizeptive Signale aus A-delta- und C-Fasern auf Rückenmarksebene die Schmerzweiterleitung hemmen. Elektrische Stimulation fördert die Ausschüttung endogener Opioide wie Endorphine und Enkephaline. Diese wirken analgetisch auf supraspinaler Ebene.

Ferner werden afferente Nervenfasern durch die Stimulation aktiviert. Die elektrischen Impulse stimulieren A-beta-Fasern, wodurch nozizeptive Signale aus A-delta- und C-Fasern auf Rückenmarksebene gehemmt werden. Zusätzlich zu den spinalen Mechanismen aktiviert TENS zentrale inhibitorische Systeme, einschließlich des periaquäduktalen Graus (Nervenzellansammlung im Mittelhirn, die eine zentrale Rolle bei der Schmerzunterdrückung spielt).

Die Therapie mit TENS ist nicht invasiv, nebenwirkungsarm und durch eine mögliche frühere Mobilisation wird die Stillfähigkeit gefördert. Postoperative Komplikationen sowie der Schmerzmittelbedarf sind reduziert. Systemische Nebenwirkungen nicht bekannt.

Anwendung im Wochenbett

Der Therapiebeginn ist postoperativ sofort möglich und der Beginn sollte innerhalb der ersten 24 Stunden erfolgen. Die Dauer der TENS-Anwendung pro Sitzung beträgt 20 bis 60 Minuten und kann nach Bedarf jederzeit wiederholt werden.

Die Stimulationsintensität wird individuell angepasst, sollte ausreichend intensiv, aber angenehm sein und wird von der Patientin selbst bestimmt. Im Verlauf der Sitzung ist eine Anpassung der Stimulationsintensität durch Adaptation an die Reizstärke meist erforderlich.

Die zur Anwendung kommenden Frequenzen liegen im Bereich von 2–100 Hz, oder die HAN-Stimulation findet Anwendung. Im niederfrequenten Bereich von 2–10 Hz wirkt TENS motorisch, der Wirkungseintritt ist langsamer, dafür ist die Wirkdauer länger und die Stimulation hat einen generalisierenden Effekt. Der Frequenzbereich von 80–100 Hz gilt als hochfrequent mit sensiblen Wirkungen, bei schnellerem Wirkeintritt, die Wirkdauer ist kürzer und hat eher segmentale Effekte. Bei der sogenannten HAN-Stimulation erfolgt ein kontinuierlicher Wechsel von 2-Hz-Nieder- und 100-Hz-Hochfrequenz Stimulation. Dabei ist der analgetische Wirk-Synergismus eine Wirkung aus niederfrequenter Endorphin-/Enkephalin- und hochfrequenter Dynorphinausschüttung in Kombination mit peripherer, sensibler Wirkung.

Nach individuellem Anwendungsbedarf ist eine wiederholte, täglich mehrmalige Anwendung möglich und empfehlenswert. Dabei werden zwei bis vier Elektroden der Größe von 5×5 cm typischerweise beidseitig, und/oder unterhalb und oberhalb entlang der Inzisionslinie platziert (keine Anwendung auf der Wunde!). Als Kontraindikationen gelten Herzschrittmacher, Hautläsionen und Entzündungen im Elektrodenbereich.

Studien zeigen eine signifikante Reduktion der angegebenen Werte auf der Visuellen-Analog-Skala im Vergleich zu Kontrollgruppen und eine signifikante Schmerzreduktionen durch die TENS-Anwendung nach Kaiserschnitt im Vergleich zu Placebo (Abd-El-Maeboud et al., 2017). Metaanalysen bestätigen die Reduktion des Analgetikabedarfs, eine verbesserte und schneller mögliche Mobilisation der Frauen, sowie die hohe Patientinnenzufriedenheit der Anwenderinnen (Bjordal et al., 2003).

Die TENS-Anwendung nach Kaiserschnitt stellt eine effektive, sichere und kostengünstige Methode zur Schmerztherapie im Wochenbett und eine sinn- und wirkungsvolle Ergänzung zur üblichen pharmakologischen Schmerztherapie dar (Santana et al., 2021). Die weitere Integration in klinische Leitlinien ist wünschenswert, da internationale Leitlinien eine multimodale Schmerztherapie zur postoperativen Schmerztherapie nach Sectio empfehlen.

Low-Level-Lasertherapie (LLLT)

Die Low-Level-Lasertherapie (LLLT), auch als Photobiomodulation bezeichnet, stellt ein innovatives nicht-invasives Verfahren dar, das zunehmend auch in der postoperativen Versorgung im Wochenbett nach Kaiserschnitt Anwendung findet.

Laser ist gebündeltes, monochromes Licht mit einer definierten Wellenlänge. In der Geburtshilfe kommen, im Gegensatz zum chirurgischen Einsatz, sogenannte Softlaser mit einer Intensität im Bereich von 50–100 Milliwatt (Mw) zum Einsatz. Man unterscheidet Rotlichtlaser (Helium-Neon-Laser) mit einer Wellenlänge von 630–700 Nanometer (nm) und Infrarotlaser (Diodenlaser) mit einer Wellenlänge von 780–1.006 nm.

Ein Rotlicht-Hand-Laser der Low-Level-Laser-Therapie (LLLT) arbeitet mit der Betriebsart Continuous Wave (CW). CW-Laser geben ihre Leistung kontinuierlich ab. Die Leistung beträgt dabei zumeist 50–100 Mw bei einer Wellenlänge im Bereich von 630–700 nm, als therapeutisch ideal im geburtshilflichen Spektrum werden 658 nm angesehen. Diese Wellenlänge im »sichtbaren« Rotlichtbereich wird als wirkungsvoll für die Wirkungen in oberen Hautschichten angesehen. Die LLLT wirkt auf das Gewebe stimulativ und ist im Einsatzbereich der Dermatologie, bei Wundheilungsstörungen und -bedingten Schmerzen ideal, Laser mit Wellenlängen von über 700 nm weisen diesen Effekt nicht auf und sind für diesen Einsatzbereich nicht empfehlenswert.

Die Bestrahlungsdauer beträgt in der Regel 30 Sekunden bis wenige Minuten, immer in Abhängigkeit von der Leistung des Lasers und den individuellen Gegebenheiten der Störung.

Wirkungsweise der LLLT

Die Low-Level-Laser-Therapie sorgt im bestrahlten Gewebe und damit in jeder Körperzelle für eine erhöhte Zellteilungsrate und ist damit eine »regulative Therapie«. Bei der LLLT im Wellenbereich von 630–700 nm ist die größte therapeutische Wirkung zu verzeichnen, wenn die Störung durch eine Mangelversorgung der Zelle, etwa in Folge eines Traumas oder einer OP bedingt ist und somit die Zellteilung und Reparationsfähigkeit der Zellen gestört sind. Bei der LLLT wird niedrigenergetisches Laserlicht in das Gewebe eingestrahlt. Die Wirkung der LLLT beruht auf dem Effekt einer gesteigerten ATP-Synthese (ATP = Adenosin-Tri-Phosphat). ATP ist der Energiespeicher der Zellen. Ohne ATP können Abläufe im Organismus nicht stattfinden. Es wird in den Mitochondrien, den Energiekraftwerke der Zellen hergestellt. Sie sind Teil der Zellorgane, die für das Funktionieren einer Zelle wichtig sind. ATP muss ständig nachgebildet werden. Durch Verletzungen in Folge von Operationen, Traumata, Medikamente oder bei Nährstoffmangel kann es zu einer ATP-Minderproduktion kommen. Bei einem ATP-Mangel sind ein verminderter Heilungs- und Regenerationsprozess und eine erniedrigte Schmerzschwelle zu beobachten.

Mit einer ausreichenden ATP-Synthese können Schmerzen reduziert, Entzündungen vermindert und die Wundheilung verbessert werden. Diese Effekte werden durch die Anwendung der LLLT angeregt und begünstigt. Die Durchblutung wird gesteigert (Trauma, OP- oder Verletzungsgebiet), die Immunstimulation gefördert (Infekt, Entzündung), Entzündungen gehemmt (Infektionen, beispielsweise Mastitis), die Therapie wirkt anti-ödematös (Stau im Wundgebiet), wundheilungsfördernd (bei Verletzungen, Ulzera, Verbrennungen, OP-Wunden) und regt die Regeneration von Nerven an (im Bereich von OP- und Verletzungsnarben).

Klinische Evidenz zeigt sich in randomisiert kontrollierten Studien in einer signifikanten Reduktion postoperativer Schmerzen sowie einer verbesserten Wundheilung nach Anwendung von LLLT bei Patientinnen nach Kaiserschnitt.

Schmerzreduktion, Wundheilung, Entzündungshemmung

Randomisiert kontrollierte Studien zeigen, dass die LLLT zu einer signifikanten Reduktion postoperativer Schmerzen führen kann. In einer Studie von Sara Poursalehan und ihrem Team konnte eine signifikante Verringerung der Schmerzintensität im Vergleich zur Kontrollgruppe nachgewiesen werden (Poursalehan et al., 2021). Auch das Team um Alane Macatrao Pires de Holanda Araujo berichtet über die deutliche Reduktion des Analgetikabedarfs bei Patientinnen, die mit LLLT behandelt wurden (de Holanda Araujo et al., 2020). Hamid Reza Dehghanpour und Kolleg:innen konnten eine signifikant schnellere epitheliale Regeneration bei mit LLLT behandelten Patientinnen feststellen (Dehghanpour et al., 2023). Die Wundheilung wurde unterstützt und gefördert.

Auch die entzündungshemmende Wirkung wurde untersucht. So zeigten Leli Rezaie Kahkhaie und Team eine signifikante Reduktion postoperativer, entzündlicher Komplikationen bei der Anwendung der LLLT (Kahkhaie et al., 2023).

LLLT im Wochenbett

Die Anwendung der LLLT erfolgt typischerweise direkt auf und im Bereich der Wunde und/oder der Operationsnarbe, im therapeutisch idealen Wellenlängenbereich von 630 bis 700 nm. Gerade in den ersten Wochenbetttagen sind dabei tägliche Sitzungen unter Verwendung einer Bestrahlungsintensität im Bereich von 50 bis 100 mW erforderlich. Die Bestrahlungsdauer variiert und beträgt in Abhängigkeit von der Art und Intensität der Beschwerden in der Regeln 30 Sekunden bis zu 3 Minuten. Die Berücksichtigung der Leistung des Lasers und der individuellen Gegebenheiten der Störung ist erforderlich.

Nebenwirkungsfreiheit und Sicherheit wurde in den Studien der LLLT-Therapie bestätigt. Da die Laserbehandlung die Haut nicht verletzt, gibt es keine Vorsichtsregeln zur Asepsis zu beachten. Die Laserbehandlung ist nicht gewebstraumatisierend und schmerzfrei. Im Vergleich zu pharmakologischen Schmerztherapien bietet LLLT den Vorteil minimaler Nebenwirkungen. Die LLLT gilt als sichere Therapieform, da keine schwerwiegenden Nebenwirkungen bekannt sind, eine gute Verträglichkeit besteht und es sich um ein nicht-invasives Verfahren handelt.

Als Kontraindikationen gelten maligne Läsionen im Bereich des Bestrahlungsgebiet sowie die direkte Augenexposition. Die Beachtung folgender Vorschriften ist im Rahmen der LLLT-Anwendung und der Lasersicherheit verpflichtend:

• Unfallverhütungsvorschrift »Laserstrahlung« der Berufsgenossenschaft
• Medizinprodukte-Betreiber-Verordnung (MPBetreibV)
• Alle Personen im Laserbereich müssen geeignete Laserschutzbrille tragen.

Die LLLT stellt eine innovative Ergänzung in der postoperativen Versorgung nach Kaiserschnitt insbesondere in den Bereichen: Schmerzreduktion, Wundheilung und Entzündungshemmung dar. Studienergebnisse unterstreichen das Potenzial der Low-Level-Lasertherapie als ergänzende Behandlungsmethode.

Daher sollte die Methode für den Einsatz im Rahmen postoperativer Schmerztherapie im Wochenbett zum Einsatz kommen. Bekannt ist, dass auch bei wunden Brustwarzen, Milchstau sowie in der Behandlung von Geburtsverletzungen die LLLT, bei richtiger Indikationsstellung, wirkungsvoll eingesetzt werden kann.