Um den Körper vor großen Blutverlusten zu bewahren, steigen in der Schwangerschaft die Gerinnungswerte. Was ein schlauer Schutz der Natur ist, kann auch in das Gegenteil kippen: eine Thrombose. Wie können Hebammen Symptome sicher erkennen, Risikofaktoren einordnen und im schlimmsten Fall richtig handeln?

Bei einer tiefen Beinvenenthrombose besteht die Gefahr, dass Thromben, die sich lösen, in die Blutgefäße zur Lunge gelangen und dort zu einem lebensbedrohlichen Zustand führen – der Lungenembolie. Lungenembolien werden in über 95 % der Fälle durch eine Phlebothrombose verursacht. »Nur die schnelle Diagnose und Therapie der Thrombose verhindert effektiv Lungenembolien.« (siehe Link, Ärzteblatt).

Der postpartale Gerinnungsstatus

Frauen rund um die Geburt sind besonders thrombosegefährdet. Vor, während und nach der Geburt finden spezifische Anpassungen der Gerinnung statt, die Hyperkoagulabilität. Eine hormonell gesteuerte Steigerung der Thrombozytenzahl und des Fibrinogens im Blut dienen als wichtige Schutzfunktion für den Körper der Frau, um übermäßigen Blutungen vorzubeugen. Andererseits begünstigt dieser besondere postpartale Gerinnungsstatus die Entstehung von Thrombosen. Hinzu kommen abnehmende Mobilität, Ödeme sowie kleinere und größere Verletzungen durch die Geburt.

In der Schwangerschaft und noch verstärkt im Wochenbett sind vor allem die akute tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose gefürchtet sowie deren mögliche Komplikation, die Lungenembolie (Saha 2009). Das Risiko ist nicht nur während der gesamten Schwangerschaft deutlich erhöht, sondern besonders in den ersten Wochen des Puerperiums sehr hoch (Ray & Chan 1999).

Einer prospektiven britischen Studie unter der Leitung von Prithwiraj Saha aus dem Jahr 2009 zufolge ist eine fortdauernde Hyperkoagulabilität in den ersten drei Wochen nach der Geburt anzunehmen und das Wochenbett eine Hochrisikozeit für die Entwicklung von Thrombosen. Das Risiko bleibt bis 24 Tage nach der Geburt deutlich und bis zu zwölf Wochen post partum noch ganz leicht erhöht (Saha 2009; Hellegren 2003; Virkus et al. 2011; Kamel et al. 2014).

Auch die aktuellen AWMF-Leitlinien zur Thromboseprophylaxe stellen klar: »Die Inzidenz venöser Thromboembolien steigt vor und nach einer Geburt um etwa das 5- beziehungsweise 15-Fache im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung an. […] Die Entbindung per Kaiserschnitt erhöht das Risiko um den Faktor 2–4 im Vergleich zur Spontangeburt. […] Die größeren Gewebsverletzungen im Rahmen vaginal-operativer Entbindungen erhöhen das Thromboserisiko ebenfalls.« (AWMF 2015, S. 98).

Gefährdete Frauen im Blick haben

Die Risikoeinschätzung für Schwangere aus der AWMF-Leitlinie lässt sich auch auf Wöchnerinnen übertragen (siehe Tabelle). Zu Beginn der Nachsorge sollte dieses individuelle Risiko der Wöchnerin eingeschätzt und entsprechende vorbeugende Maßnahmen für die Betreuung eingeplant werden. Äußern Frauen ohne jegliches Risiko Symptome einer Thrombose, sollten diese natürlich trotzdem ernst genommen werden.

An die Prophylaxe denken

Dass eine konsequente Prophylaxe das Thrombose-Risiko und die Mortalitätsraten der Mütter senken können, zeigten die Erfolge einer Leitlinie in Großbritannien. Nach deren Veröffentlichung im Jahr 2004 durch das Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) sanken die Zahlen der erkrankten und verstorbenen Frauen signifikant (RCOG 2015; CMACE 2011).

Die aktuelle deutsche AWMF-Leitlinie empfiehlt nach einer spontanen Geburt oder einem Kaiserschnitt nicht grundsätzlich eine medikamentöse Thromboseprophylaxe (Encke et al. 2015). Die konservative Prophylaxe durch Mobilisation und eine effektive Gymnastik ist aber eine Vorbeugung, die die nachsorgende Hebamme routinemäßig in ihrer Betreuung anleiten sollte.

Angepasste medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) reduzieren möglicherweise das Risiko einer venösen Thromboembolie (VTE) und könnten eine Alternative für Frauen mit einem gering erhöhten Risiko anbieten. Der Nutzen von MTPS als physikalisches Mittel zur Prävention von venösen Thrombosen der unteren Extremität wird aktuell aber noch kontrovers diskutiert (Kroeger & Kujath 2017). Die aktuellen S3-Leitlinien zur Prophylaxe empfehlen diese zwar nach ExpertInnenkonsens (Encke et al. 2015), stellen aber zugleich fest: »Die Datenlage zum Einsatz von MTPS ist unsicher. Zudem ist nach Einschätzung der Leitliniengruppe der Arbeitsdruck von MTPS zu gering, um beim mobilisierten Patienten eine adäquate venöse Blutflussbeschleunigung zu erreichen« (S. 20). In einer Zulassungsstudie für Edoxaban, ein Medikament zur prophylaktischen Blutverdünnung, betrug die Inzidenz von venösen Thromboembolien 6 %, wenn MTPS getragen wurden, und 13 %, wenn keine MTPS getragen wurden. Wegen der begrenzten Aussagekraft dieses Nebenbefundes sind weitere Studien angezeigt.

Anders ist es bei Frauen mit erhöhtem Risikofaktor für eine VTE: Sie sollten im Wochenbett für die Dauer des erhöhten Risikos, also bis sechs Wochen postpartal, zusätzlich zur nicht medikamentösen VTE-Prophylaxe eine medikamentöse Prophylaxe mit niedermolekularen Heparinen (NMH) bekommen. Allerdings ist auch hier die bisherige Studienlage unbefriedigend, da nicht geklärt ist, ob Heparin ausreichend wirksam ist und die Vorteile mögliche Nebenwirkungen wie verstärkte Blutungen tatsächlich überwiegen. Auch ist fraglich, welches Medikament am besten geeignet ist (Bain et al. 2014).

Jeden Verdacht ernst nehmen!

Hebammen sollten bei den ersten Anzeichen hellhörig werden. Die Symptome der häufigsten Form, der tiefen Venenthrombose, sind:

• Schmerzen, Schwellung und Hitzegefühl im Bein
• Rötung und Spannung der Haut
• Spannungsgefühl und/oder Schmerzen in Fuß, Wade und Kniekehle, die sich bei Hochlagerung bessern.

Etwas andere Symptome zeigt die tiefe Beckenvenenthrombose, bei der die Betroffenen eher eine einseitige Druckschmerzhaftigkeit der Parametrien und der Leiste angegeben, manchmal auch im Gesäß (Linnemann 2018), unter Umständen mit einer Stauung und lividen Verfärbung des Beines (Hohmann 2010).

Äußert eine Frau entsprechende Symptome, erfolgt eine digitale Untersuchung, um sofort zu entscheiden, ob die Beschwerden ärztlich erhärtet werden müssen. Die Druckpunkte sind in Abbildung 1 dargestellt. Hat die Hebamme druckempfindliche Stellen lokalisiert, sollte wegen der Gefahr der Thrombenlösung nicht weiter darauf gedrückt werden. Wegen der möglichen schweren Komplikationen – in 10–30 % der Fälle führt eine Phlebothrombose nachfolgend zur Lungenembolie – sollte sie die Frau bei Verdacht sofort an eine Ärztin, einen Arzt oder eine Klinik verweisen. Sofortmaßnahme bei einer frisch aufgetretenen Thrombose in den Extremitäten ist das Hochlagern des Beines und – wenn möglich – das Anlegen eines Kompressionsverbandes.

Der akute tiefe Venenschmerz ist eines der wichtigsten Frühsymptome der Thrombose und erfordert sofortige Hinzuziehung einer Ärztin oder eines Arztes. Unter Umständen können mehrere Thromben vorliegen und es können beide Beine betroffen sein.

Im Verdachtsfall handeln

Hebammen werden nicht jede Thrombose mit Sicherheit erkennen können. Gerade frühe Stadien tief liegender Thromben äußern sich nicht gleich mit eindeutigen klassischen Symptomen. Die Sensitivität der klinischen Untersuchung liegt für ambulante PatientInnen bei 50 bis 90 und für stationär Immobilisierte zwischen 0 und 40 %. Umgekehrt lässt sich weniger als die Hälfte der Thromboseverdachte mit objektiven Methoden bestätigen (siehe Link, Ärzteblatt). Wegen dieser Ungenauigkeit muss ein Verdacht rasch durch einen Arzt oder eine Ärztin mittels apparativer Verfahren mit hoher Sensitivität und Spezifität erhärtet werden. Die Frau sollte sofort Bettruhe einnehmen und das weitere Vorgehen mit Arzt, Ärztin oder Klinik abgeklärt werden.

Therapiemöglichkeiten

Die wichtigste wirksame Therapie besteht in der sofortigen Antikoagulation (Heparin oder Fondaparinux), auch für die Prophylaxe einer Lungenembolie. Rezidive lassen sich durch Kompressionsstrümpfe, aktive Bewegungstherapie und Antikoagulation durch Vitamin-K-Antagonisten reduzieren (siehe Link, Ärzteblatt). Für die mindestens dreimonatige medikamentöse Antikoagulation stehen mit niedrigmolekularem Heparin (NMH) oder Warfarin Medikamente zur Verfügung, die kaum muttermilchgängig sind beziehungsweise deren Spuren nicht über den Magendarmtrakt des Kindes aufgenommen werden können (Linnemann 2018).

Notfall: Lungenembolie

Ein Thrombus in den Beinen kann sich lösen, als »Embolus« über die Gefäße und das Herz in den Lungenkreislauf gelangen und die Gefäße dort verlegen. Das Herz muss dann einen erhöhten Druck aufwenden, um das Blut in den Lungenkreislauf zu befördern, und die Lunge erhält nicht mehr ausreichend Blut. Daraus resultiert ein Sauerstoffmangel des Organismus, der unter anderem dazu führt, dass die Herzmuskulatur weiter schlechter mit Sauerstoff versorgt wird und die Herzleistung abnimmt. Das führt zu spezifischen Symptomen und ist ein sehr ernstzunehmender Zustand.

Die möglichen Symptome einer Lungenembolie sind:

• Schwindelanfälle
• Luftnot
• Husten
• Gesichtszyanose
• Schmerzen in der Brust
• Herzrasen
• Todesangst
• Ohnmacht oder Herz-Kreislauf-Stillstand

Bei Symptomen, die auf eine Lungenembolie hinweisen könnten, wird eine sofortige Arztkonsultation veranlasst, bei schweren Symptomen eine Verlegung in die Klinik, gegebenenfalls mit einem Notarzt.

Intensivtherapie bei Lungenembolie

In halbsitzender Position bekommt die Patientin Sauerstoff, Schmerz- und Beruhigungsmittel. Gegen das Blutgerinnsel erfolgt eine medikamentöse Lyse-Therapie, Heparin soll weitere Blutgerinnsel verhindern. In massiven Fällen muss die Verstopfung der Lungenarterie operativ entfernt werden. Bei einem Kreislaufschock werden Dopamin oder Dobutamin gegeben. Nach einer Lungenembolie müssen die PatientInnen etwa sechs Monate lang prophylaktisch Cumarine einnehmen (siehe Link: Rotkreuzkliniken).

Die Prognose ist unterschiedlich und hängt von Faktoren wie der Ausdehnung des verlegten Lungenanteils, dem Alter der Betroffenen, weiteren Erkrankungen und einer rechtzeitigen Behandlung ab. Eine späte Behandlung und Komplikationen können die Prognose deutlich verschlechtern.

Fazit

Durch die spezifischen Anpassungen des Körpers an eine Schwangerschaft steigt das Risiko für Thrombosen mit all ihren weiterführenden Risiken. Hebammen sollten ein wachsames Auge für etwaige Symptome, Auffälligkeiten und die Anamnese der Betreuten haben. Im Verdachtsfall gilt: Lieber einmal mehr ärztlichen Rat einholen, als einmal zu wenig.