Säuglinge entwickeln motorische und kognitive Fertigkeiten in ihrem eigenen Tempo. Aber wann ist eine Entwicklung verzögert, eine fehlende Fertigkeit pathologisch und bedarf fachkundiger Therapie? Über die Meilen- und die Grenzsteine in der kinderphysiotherapeutischen Arbeit bei Kindern mit Zerebralparese und mit Frühgeborenen.

Die Entwicklung der Körpermotorik wurde früher nach dem Erreichen sogenannter Meilensteine beurteilt. Ein grobmotorischer Meilenstein beschreibt den Zeitpunkt, bei dem die Hälfte aller Kinder diese motorische Fertigkeit erstmals zeigt (Michaelis et al., 2013). Dem Ansatz der Meilensteine liegt die Theorie einer hierarchisch determinierten Entwicklung zugrunde. Sie besagt, dass die Entwicklung des Kindes vorwiegend genetisch gesteuert ist und dass die Umgebung und die Erfahrungen des Kindes keinen Einfluss auf die Entwicklung haben. Ein Nicht-Erreichen eines Entwicklungsschrittes zum vorgesehenen Zeitpunkt ist demnach als pathologisch zu werten (Michaelis, et al., 2013).

Da Kinder aber sehr verschieden sind. ist es sinnvoller, von Grenzsteinen zu sprechen (Michaelis, et al., 2013). Die Grenzsteine berücksichtigen eine Adaptation und Variabilität der individuellen Entwicklung (Haug-Schnabel, 2007). Die Grundlage dieses Ansatzes ist die Theorie einer individuell, variant und adaptiv verlaufenden Entwicklung. Es wird davon ausgegangen, dass die kindliche Entwicklung stark geprägt ist von der Umgebung und den sozialen und kulturellen Aspekten der Familie, in der das Kind aufwächst (Michaelis et al., 2013). Es wird kein strikter Weg vorgegeben, sondern ein bestimmtes Alter, in dem 90 % der Kinder einen vorgegebenen Entwicklungsschritt erreicht haben. Wie das Kind dies erreicht, ist sehr individuell. Abbildung 1 zeigt die Variabilität der grobmotorischen Entwicklung vom Sitzen bis zum Gehen.

»Grenzsteine beschreiben Entwicklungsziele, die in bestimmten Entwicklungspfaden bis zu einem gegebenen Alter erreicht werden. Ein Pfad passt sich Umweltgegebenheiten an, durch die er, auch Umwege in Kauf nehmend, führt. Der Ausdruck Pfad gibt daher auch sprachlich die Konnotation einer individuell-adaptiven Entwicklungsvorstellung wieder, im Gegensatz zu den Begriffen Entwicklungsschienen oder -bahnen, die eher mit der Assoziation einer Determinierung verbunden sind.« (Michaelis et al., 2013, S.905).

Mit der Anerkennung dieser Entwicklungsvielfalt wird die Individualität jedes einzelnen Kindes berücksichtigt und geschätzt. Sie kann aber die Einschätzung der Entwicklung erschweren (Haug-Schnabel, 2007). Darum sind die Grenzsteine als eine Art »Sirene« wichtig: Sie machen uns hellhörig und zeigen, dass weitere Abklärungen durch geschultes und erfahrenes Fachpersonal notwendig sind (Jenni, 2022). Abbildung 2 veranschaulicht den Unterschied zwischen Meilensteinen (50. Perzentile) und Grenzsteinen (90. Perzentile).

Zu beachten ist, dass weder die Meilen- noch die Grenzsteine etwas über die Qualität der Entwicklung aussagen (Jenni, 2021). Kinderphysiotherapeut:innen beziehen qualitative Merkmale der Bewegung mit ein, wenn sie ein Kind begutachten. Sie beurteilen beispielsweise, wie ein Kind vom Liegen ins Sitzen kommt, und leiten daraus ihre Hypothesen, die physiotherapeutische Diagnose und ihre Behandlungsmaßnahmen ab.

Verzögerte Entwicklung der Körpermotorik

In den meisten Fällen werden Kinder zur Kinderphysiotherapie überwiesen, wenn sie zum vorgesehenen Zeitpunkt nicht sitzen, kriechen, krabbeln oder frei gehen können. Kinderphysiotherapeut:innen befragen in der Anamnese die Eltern über die Schwangerschaft, die Geburt und den bisherigen Verlauf der Entwicklung. Entsprechend der Hypothesen, die aus dieser Anamnese entstehen, wird das Kind untersucht. Dabei geht es darum herauszufinden, welchen Mechanismen eine Entwicklungsverzögerung zugrunde liegt. Oftmals geben Befunde keinen Hinweis auf einen Grund für die Verzögerung. Vielmehr bietet der Befund die Möglichkeit, Therapieansätze festzulegen. Wenn zum Beispiel ein Kind eine hypotone Rumpfmuskulatur aufweist, kann in einem ersten Schritt daran gearbeitet werden, die Aktivierung der Rumpfmuskulatur zu verbessern. Infolge davon und aufgrund vieler Wiederholungen gelingt es dem Kind zunehmend, sich selbstständig aufzusetzen, aufrecht zu sitzen oder zu krabbeln.

Viele Kindern holen eine Verzögerung der motorischen Entwicklung auf. Bei einigen Kindern zeigt sich im Verlauf, dass nicht nur die Motorik eine Verzögerung aufweist, sondern dass auch andere Bereiche, wie zum Beispiel die Kognition, die Sprache oder etwa die emotionale Entwicklung verzögert verlaufen. Eine signifikante Verzögerung in mehreren Bereichen erfordert eine besondere Aufmerksamkeit und Zusammenarbeit eines interdisziplinären Teams von Kinderphysiotherapeut:in, Hebamme, Kinderärzt:in, Logopäd:in, Früherzieher:in und anderen. Diese Zusammenarbeit ist wichtig, da sich nur darin ein Gesamtbild der Entwicklung ergibt.

Allgemeine Auffälligkeiten, die auf eine Störung der Entwicklung und damit auf eine darunterliegende Diagnose deuten könnten, sind fehlende oder veränderte Zappelbewegungen (sogenannte Fidgety Movements), asymmetrische Bewegungen, das Benutzen desselben Bewegungsmusters oder keine Variationen in der Bewegung (Hadders-Algra, 2007). Eine geschulte Fachperson erkennt solche Auffälligkeiten frühzeitig und ordnet sie richtig ein. Es lohnt sich, bei jeder Auffälligkeit ein:e Kinderärzt:in oder Kinderphysiotherapeut:in zu Rate zu ziehen.

In den meisten Fällen handelt es sich nicht um eine pathologische Ursache. Wenn es sich aber um einen der vergleichsweise wenigen Fällen handelt, bei denen eine frühe Intervention wie beispielsweise Physiotherapie angezeigt ist, ist eine frühe Konsultation ein wichtiger Schritt.

Frühgeburtlichkeit mit Langzeitfolgen

Laut der Welt-Gesundheitsorganisation nehmen Frühgeburten weltweit zu (WHO, 2018). Die Bandbreite ist definiert von extrem frühgeborenen Kindern (weniger als 28 Wochen) über sehr frühgeborene (28 bis 32 Wochen) zu moderat bis spät frühgeborenen (32 bis 37 Wochen). In der Schweiz betrug im Jahr 2020 die Anzahl der Frühgeburten, die vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche geboren wurden, 6,4 % (Bundesamt für Statistik, 2021). In Deutschland lag sie 2016 bei 8,6 %, eine der höchsten Raten in Europa (Bäurle, 2017). Weltweit liegt der Durchschnitt bei 10 %, das sind rund 15 Millionen Kinder, von denen 14 Millionen überleben (WHO, 2018). Diese Kinder haben oftmals lebenslängliche Beeinträchtigungen.

So weisen signifikant mehr Personen mit einer sehr frühen Frühgeburtlichkeit und/oder einem sehr tiefen Geburtsgewicht Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrome (unaufmerksame und unaufmerksam-hyperaktiv kombinierte Formen), Autismus-Spektrums-Störungen, Angststörungen und Stimmungsschwankungen auf (Anderson et al., 2021). Spannend ist, dass erwachsene Menschen mit Frühgeburtlichkeit nicht mehr Symptome empfinden, die auf ADHD hinweisen, aber häufiger diese Diagnose erhalten, verglichen mit der termingeborenen Kontrollgruppe (Robinson, 2022).

Das Gedächtnis ist ein weiterer Aspekt, der sehr früh frühgeborene von termingeborenen Kindern unterscheidet: Die erste Gruppe schneidet bei Gedächtnistests (visuell-räumliches Gedächtnis, verbal-episodisches Gedächtnis, prospektives Gedächtnis) generell schlechter ab als ihre termingeborene Kontrollgruppe (Stedall et al., 2022).

Zerebralparese als Folge von Frühgeburtlichkeit

Frühgeborene Kinder werden nach der Entlassung aus der neonatologischen Klinik meist nicht an Kinderphysiotherapeut:innen verwiesen. Es sei denn, es liegt ganz eindeutig ein motorisches Problem vor. Allerdings sind diese Probleme nicht immer unmittelbar erkennbar und zeigen sich erst im Laufe der Zeit bei einem nächsten Entwicklungsschritt.

Eine mögliche Folge der Frühgeburtlichkeit, die oft erst im Verlauf der Entwicklung diagnostiziert wird, ist die Zerebralparese. Risikofaktoren für eine Zerebralparese nach Frühgeburtlichkeit sind unter anderem eine Hirnverletzung, ein Gestationsalter unter 37 Wochen oder ein niedriges Geburtsgewicht von weniger als 2.500 g (Spittle et al., 2018).

Die Qualität der General Movements kann ein Prediktor für eine frühere Diagnose der Zerebralparese sein. Vor allem die fehlenden oder veränderten Zappelbewegungen (fidgety movements), also wenig oder gar keine Komplexität und/oder Variation im Alter von zwei bis vier Monaten, können auf eine Zerebralparese hindeuten. Darum ist eine frühe physiotherapeutische Intervention bei fehlenden Zappelbewegungen hoch indiziert (Hadders-Algra, 2004).

Laut einem systematischen Review wäre die Diagnose von Zerebralparese bereits innerhalb der ersten sechs Monate möglich (Novak et al., 2017). Eine so frühe Diagnose wird aber oftmals nicht gestellt, weil Kliniker eher eine abwartende Haltung an den Tag legen (McIntyre et al., 2013). Damit geht viel wertvolle Zeit verloren. Dabei wäre die frühe Intervention in vielen Bereichen sehr wichtig. Kinder mit einer Zerebralparese und einer Geschichte von Frühgeburtlichkeit profitieren am meisten von einer evidenzbasierten, frühen physiotherapeutischen Intervention (Spittle et al., 2018). Dabei soll der Fokus auf der Unterstützung der Eltern, dem Management der Komorbiditäten und der Prävention von sekundären Komplikationen liegen (Spittle et al., 2018).

Es wird kritisiert, dass ein spätes Erkennen der Zerebralparese die Behandlung dieser Kinder am meisten beeinträchtigt, weil dadurch keine frühe Intervention erfolgen könne. Die Behandlung wie auch die Diagnosestellung erfolgt erst, wenn ein Problem sichtbar wird, dadurch verliert die Behandlung den präventiven und proaktiven Charakter. Sich zu bewegen lernen heißt, unabhängig davon ob das Kind eine Zerebralparese hat oder nicht: Üben, Versuch und Irrtum erleben, geformt durch die Umgebung und die Erfahrung und durch die Aufgabe (Spittle et al., 2018).

Das physio­therapeutische Vorgehen

Kinderphysiotherapeut:innen arbeiten nicht nur isoliert mit dem Kind, sondern immer auch mit der Familie und den nahen Bezugspersonen der Kinder. Angelehnt an die Familiendefinition von Lorraine M. Wright und Maureen Leahey verstehen sie »Familie« als Einheit (Wright & Leahey, 2009). Dabei ist es nicht zwingend, verwandt zu sein oder zusammen zu leben. Es geht im Wesentlichen darum, dass emotionale Bindungen und ein Zugehörigkeitsgefühl sowie Fürsorge und Verpflichtungen füreinander unter den Mitgliedern dieser Einheit bestehen.

Kinderphysiotherapeut:innen arbeiten mithilfe des Clinical Reasoning (Jones, 1997). Darunter werden die Denkvorgänge und Entscheidungsfindungen von Therapeut:innen während der Untersuchung und Behandlung der Patient:innen verstanden. Das Clinical Reasoning unterstützt Therapeut:innen bei der Erstellung einer Hypothese. Es werden Annahmen zu möglichen Ursachen oder Zusammenhängen mit den Problemen der Patient:innen entwickelt. Diese Annahmen werden auch mithilfe von evidenzbasierten und standardisierten Assessments bestätigt oder verworfen. Das Resultat dieses klinischen Entscheidungsprozess sollte eine physiotherapeutische Diagnose sein (Trocha et al., 2014). Dabei orientieren sich die Diagnose, die Hypothese und somit die gesamte Arbeit der Kinderphysiotherapeut:innen an der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit bei Kindern und Jugendlichen (ICF-CY) (WHO, 2017). In der ICF-CY werden sowohl Probleme in den Körperfunktionen und -strukturen als auch Beeinträchtigungen in den Aktivitäten und der Partizipation und die relevanten Umweltfaktoren erfasst (siehe auch DHZ 17/2022, Seite 50ff.) Dieses ganzheitliche Bild unterstützt dann die Formulierung von spezifischen, messbaren, erreichbaren (Englisch: achievable), realistischen und terminierbaren Zielen (SMART) gemeinsam mit der Familie (Doran, 1981). Ein SMART formuliertes Ziel unterstützt die Auswahl der passendsten Intervention für jeden einzelnen Fall. Die Teilhabe am gesellschaftlichen und sozialen Leben ist das oberste Gebot.

Take-Home-Message

Kinderphysiotherapeut:innen arbeiten mit dem Kind und seiner ganzen Familie. Das große Ziel ist, die Familie und das Kind zu befähigen, im Alltag nach ihren persönlichen Wünschen zu partizipieren. Die Art der Partizipation ist so individuell wie jedes einzelne Kind. Kinderphysiotherapeut:innen müssen demnach in der Lage sein, empathisch auf jedes Kind und seine Familie einzugehen, eine tragfähige Beziehung aufzubauen und so die gemeinsam gesteckten Ziele zu erreichen.

Je früher Kinderphysiotherapeut:innen bei Auffälligkeiten mit einsteigen können, umso größer sind die Chancen, auch wirklich etwas zu erreichen. Deshalb sind die Zusammenarbeit und der Austausch mit anderen involvierten Fachpersonen unerlässlich, etwa mit Hebammen, Kinderärzt:innen, Früherzieher:innen, Logopäd:innen und Ergotherapeut:innen.