Die Sichelzellkrankheit ist eine angeborene Erkrankung des roten Blutfarbstoffs Hämoglobin (Hb). Ihre Abkürzung SCD stammt vom englischen Namen Sickle Cell Disease. Sie ist dadurch charakterisiert, dass sich die roten Blutkörperchen verformen, unflexibel werden und vermehrt untereinander und mit anderen Zelltypen interagieren. Zudem ist die Lebenszeit der Erythrozyten verkürzt, so dass vermehrt Zellabbauprodukte entstehen. Durch das Zusammenspiel dieser beiden Phänomene kommt es zu wiederholten Gefäßverschlüssen und zu akuten, krisenhaften sowie zu chronischen hypoxischen Schädigungen sämtlicher Organe. Betroffen sind vor allem die Gewebe, die viel Sauerstoff verbrauchen, wie das Gehirn, die Niere oder auch die Plazenta (Ware et al. 2017; Piel et al. 2017).

Die SCD kommt ursprünglich aus Regionen, in denen die Malaria endemisch ist oder war. Das sind Subsahara-Afrika, östlicher Mittelmeerraum, Naher und Mittlerer Osten sowie Indien. In Deutschland sind ausschließlich Menschen mit einem eigenen oder familiären Migrationshintergrund betroffen. Derzeit gibt es bundesweit schätzungsweise 3.000 Betroffene (Kunz et al. 2017). Die Erkrankung ist durch eine hohe Morbidität und Mortalität gekennzeichnet. Die mittlere Lebenserwartung ist um zwei bis drei Jahrzehnte verkürzt. Die Lebensqualität ist häufig stark beeinträchtigt durch akute oder chronische Schmerzen, häufige Krankenhausaufenthalte und plötzliche, völlig unkalkulierbare Beschwerden (Gardner et al. 2016). Unter der Behandlung mit Hydroxycarbamid geht es den Erkrankten meist besser.

Wenn Schwangere unter SCD leiden, sind die Risiken für Mutter und Kind dramatisch erhöht (Oteng-Ntim et al. 2015; Oteng-Ntim et al. 2015b; Jain et al. 2019). Eine SCD des Kindes ist dagegen prä- und perinatal für beide unproblematisch. Ursache dafür ist, dass das fetale Hämoglobin (HbF) von einer SCD nicht betroffen ist und seine Funktion uneingeschränkt erfüllen kann. Erst mit dem Hämoglobin-Switch, der sich im ersten Lebensjahr vollzieht, treten Symptome auf.

Die Risikoerhöhung für eine Mutter mit SCD ergibt sich insbesondere aus dem veränderten Stoffwechsel und Hormonhaushalt, dem erhöhten Sauerstoffverbrauch und veränderten Blutflussprofilen in der fortgeschrittenen Schwangerschaft. Hinzu kommt, dass eine präkonzeptionell begonnene Hydroxycarbamid-Therapie in der Schwangerschaft nicht fortgesetzt werden kann. Hydroxycarbamid ist aber bislang die einzige Substanz, die in Europa zur Behandlung der SCD zugelassen ist.

Vor einer Schwangerschaft

Wann immer möglich, sollte eine Patientin mit SCD auf eine Schwangerschaft vorbereitet werden. Hydroxycarbamid induziert durch Hemmung der Ribonukleotidreduktase eine Stresserythropoese. Auf diesem Wege steigert es den HbF-Gehalt der Erythrozyten. Es gilt als teratogen, kann also zu Missbildungen führen. Eine Hydroxycarbamid-Therapie sollte daher möglichst drei Monate vor einer Schwangerschaft beendet werden. SCD-Patientinnen mit Kinderwunsch sollten es allerdings nicht abrupt absetzen, sondern im Idealfall über mehrere Wochen ausschleichen, da sonst durch Rebound-Phänomene schwere Sichelzellkrisen ausgelöst werden können.

Das von einer Hydroxycarbamid-Einnahme der Mutter für den Embryo oder Fetus ausgehende Risiko ist jedoch nicht so hoch, dass ein Abbruch gerechtfertigt wäre, wenn eine Schwangerschaft unter Therapie eintritt.

Vor einer Schwangerschaft sollte außerdem der Vater durch eine Hämoglobin-Elektrophorese auf eine Beta-Hämoglobinopathie getestet werden (SCD, Beta-Thalassämie, HbC etc.). Ist er Genträger, besteht ein 50-prozentiges Risiko, dass ein gemeinsames Kind ebenfalls an einer SCD leiden wird. Ein Paar hätte bei dieser Konstellation jedoch prinzipiell die Möglichkeit, eine Erkrankung des Kindes durch eine künstliche Befruchtung mit Präimplantationsdiagnostik zu vermeiden.

Sind beide zukünftigen Eltern an SCD erkrankt, wird jedes gemeinsame Kind des Paares betroffen sein. Eine genetische Beratung des Paares ist immer angeraten, auch wenn der Vater vollkommen gesund ist. Diese Information nimmt dem Paar eine große Sorge.

Darüber hinaus sollten bei Frauen mit SCD folgende Maßnahmen vor einer Schwangerschaft veranlasst werden:

• Screening auf Hepatitis B und C sowie HIV
• Screening auf anti-erythrozytäre Antikörper
• Cystatin C und Urinstix zum Ausschluss einer Nephropathie
• ALT, AST, gammaGT, Alkalische Phosphatase (AP), direktes und indirektes Bilirubin zum Ausschluss einer hepatozellulären und/oder cholestatischen Hepatopathie
• Blutbild mit MCV und RDW (bei Automatenblutbildern heutzutage immer mit dabei), Ferritin zum Ausschluss eines Eisenmangels
• Echokardiografie zum Screening auf einen pulmonalen Hypertonus
• Blutdruckmessung zum Ausschluss eines arteriellen Hypertonus
• ophthalmologische Untersuchung zum Ausschluss einer proliferativen Retinopathie
• Ausschluss einer Transfusionssiderose bei lebenslang kumulativ mehr als zehn Erythrozytentransfusionen (siehe auch AWMF-Leitlinie 025/029: Diagnostik und Therapie der sekundären Eisenüberladung bei Patienten mit angeborenen Anämien)
• Überprüfung des Impfstatus und gegebenenfalls Impfung, insbesondere gegen Pneumokokken, Meningokokken (laut STIKO für PatientInnen mit SCD empfohlen, daher Kostenübernahme durch die Krankenkasse), Haemophilus influenzae, Hepatitis B und Influenza
• Folsäuresubstitution mit 5 mg täglich zur Vermeidung von Neuralrohrdefekten und zur Deckung des erhöhten Verbrauches (Charache & Niebyl 1985). Die Dosierung ist höher, weil durch die chronische Hämolyse ein erhöhter Bedarf besteht.
• Angiotensin-converting-enzyme-(ACE-)Hemmer sollten spätestens zum Zeitpunkt der Konzeption abgesetzt/ersetzt werden.

Während einer Schwangerschaft

Im Falle einer ungewollten oder unerkannten Schwangerschaft sollten SCD-Patientinnen schnellstmöglich die präkonzeptionell empfohlenen Maßnahmen nachholen. Hydroxycarbamid sollten sie unverzüglich absetzen. Ein besonderer Fokus sollte auf der Partnertestung und einer unverzüglichen genetischen Beratung liegen, um den Eltern die Option einer frühzeitigen Pränataldiagnostik und eines Schwangerschaftsabbruchs zu erhalten.

Präimplantationsdiagnostik, Pränataldiagnostik und Schwangerschaftsabbruch sind nicht nur unter ethischen Aspekten hochsensible Themen, über die das Paar ausführlich beraten werden muss, damit eine informierte Entscheidung möglich ist. Dies erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit.

Die Versorgung einer SCD-erkrankten Schwangeren muss immer in einem interdisziplinären Team erfolgen, zu dem mindestens ein Gynäkologe beziehungsweise eine Gynäkologin – im Verlauf dann auch die Hebamme – und ein Hämatologe oder eine Hämatologin gehören. Nach individuellem Bedarf sollten frühzeitig weitere Fachrichtungen einbezogen werden, wie die Transfusionsmedizin, Nephrologie und Kardiologie (Villers et al. 2008; Yu et al. 2009). Die Schwangere sollte sich frühzeitig auf eine Geburtsklinik mit Erfahrung bei der Entbindung von Patientinnen mit SCD festlegen (siehe Link). Diese sollte so früh wie möglich in die Begleitung der Schwangerschaft einbezogen werden.

Da Hydroxycarbamid während einer Schwangerschaft nicht gegeben werden darf, sollten schwangere Patientinnen mit einer SCD besonders sorgfältig krisenauslösende Umstände wie extreme Temperaturen und körperliche Überanstrengung vermeiden. Anhaltendes Erbrechen kann zu einer Dehydratation führen und sollte bei Patientinnen mit einer SCD rechtzeitig stationär behandelt werden.

Im Rahmen der Infektions- und damit auch der Krisenprophylaxe sollte die saisonale Impfung gegen Influenza durchgeführt werden.

Eine prophylaktische Gabe von niedrig dosiertem ASS (100 mg täglich) ab der zwölften Schwangerschaftswoche kann das bei einer SCD erhöhte Risiko einer Präeklampsie senken (NICE clinical guideline 107 – Hypertension in pregnancy). Stationär aufgenommene Patientinnen sollten zur Vermeidung thromboembolischer Ereignisse zudem niedermolekulares Heparin in prophylaktischer Dosis erhalten. Bei Patientinnen mit mehreren Fehlgeburten in der Anamnese kann eine bereits zu Beginn der Schwangerschaft eingeleitete prophylaktische Gabe von niedermolekularem Heparin das Risiko dafür reduzieren (Jain et al. 2019; Howard & Oteng-Ntim 2012).

Transfusionstherapie

Nach Absetzen von Hydroxycarbamid steht zur Vermeidung SCD-spezifischer Komplikationen für Schwangere nur die Transfusionstherapie zur Verfügung (Howard et al. 1995; Ngo et al. 2010). Bluttransfusionen bergen aber eigene Risiken, insbesondere ist eine Immunisierung der Mutter gegen ihre eigenen Erythrozyten oder gegen die des Kindes möglich, die für beide lebensbedrohliche Konsequenzen haben kann. Eine generelle Empfehlung zu regelmäßigen Transfusionen kann daher nicht gegeben werden. Es handelt sich vielmehr um eine individuelle Entscheidung, die in Absprache zwischen der Patientin und dem interdisziplinären Behandlungsteam getroffen werden sollte. Eine randomisierte Studie konnte zwar zeigen, dass Schwangere mit SCD unter prophylaktischen Transfusionen weniger Schmerzkrisen aufgrund des Medikamentenentzugs hatten, jedoch waren die prophylaktischen Transfusionen nicht mit einem verbesserten fetalen oder maternalen Outcome assoziiert (Howard et al. 1995; Koshy et al. 1988; Malinowski et al. 2015; Howard et al. 2016).

Für Bluttransfusionen gelten ansonsten die gleichen Vorgaben wie für nicht-schwangere Patienten mit einer SCD, allerdings sollte spätestens bei Unterschreiten eines Hb-Werts von 7 g/dl transfundiert werden, um eine ausreichende Sauerstoffversorgung des Feten sicherzustellen.

Patientinnen, die schon vorher in einem Austauschtransfusionsprogramm waren, sollten dieses auch während der Schwangerschaft beibehalten (Tuck et al. 1983).