Damit von einer partizipativen Entscheidungsfindung sowohl die betreuten Frauen als auch die Expert:innen profitieren können, muss der Theorie-Praxistransfer erst einmal gelingen. Vorab sind dafür einige Fragen zu klären. Zunächst ist die Begriffsbestimmung wichtig, denn es gibt graduelle Unterschiede, wie eine Entscheidungsfindung aussehen kann:

Informed Consent – die informierte Zustimmung

Hier gibt es nur die Optionen Ja oder Nein. Bezogen auf die Schwangerschaft bedeutet das, zum Beispiel bei einer Aufklärung zur Amniozentese: Die Frau wird über die Vor- und Nachteile des Eingriffes aufgeklärt und muss sich mit dem vorgeschlagenen Procedere einverstanden erklären, wenn sie die Diagnostik möchte. Das bedeutet, sie erklärt sich mit dem Eingriff einverstanden und bestätigt, dass sie über eventuelle Risiken aufgeklärt wurde, alles verstanden hat und keine weiteren Fragen hat. Wenn die Frau nicht zustimmt, dann lehnt sie somit die Amniozentese ab. Also entweder: »Ja, ich mit allem einverstanden« und der Eingriff findet statt oder: »Nein, das möchte nicht« und der Eingriff findet nicht statt.

Informed Choice – die informierte Wahl (-möglichkeit)

In dieser Situation stellt die Hebamme alle relevanten Informationen zur Verfügung, nimmt sich selbst aber aus dem Entscheidungsprozess heraus. Die Frau wägt also aufgrund der erhaltenen Informationen vor dem Hintergrund ihrer eigenen biografischen Situation die Vor- und Nachteile der Intervention ab. Dieses Informationsmodell funktioniert ähnlich wie das Kundenmodell in der freien Wirtschaft (Ernst et al., 2004). Die Hebamme ist Expert:in und Dienstleister:in, die Frau befindet sich in der Rolle der Kundin. Eine mögliche Gefahr bei diesem Modell ist eine Überforderung der Frau, weil sie eventuell die Qualität der Informationen nicht einschätzen kann. In der Praxis bedeutet das zum Beispiel: Die Frau bekommt eine Broschüre zur Pränataldiagnostik oder zum Kaiserschnitt und soll sich diese bis zum nächsten gemeinsamen Termin durchlesen und überlegen, was sie möchte.

Shared Decision Making – partizipative Entscheidungsfindung

Hier ist innerhalb des Entscheidungsfindungsprozesses eine aktive Rolle aller Beteiligten vorgesehen. Das heißt, die Entscheidungsfindung geschieht auf Augenhöhe. Das bedeutet nicht, dass die betreute Frau genauso kompetent sein muss wie die Hebamme, sondern es geht um inhaltliche Augenhöhe. Das heißt: Die Frau kennt alle Informationen, die für ihre Entscheidungsfindung wichtig sind, also ihre persönlichen Lebensumstände, ihre Werte und ihre Befürchtungen. Somit ist die Frau die Expertin für ihre eigene Situation und die Hebamme die Expert:in für die medizinischen Belange. Wichtig ist hierbei, dass die Informationen auch wirklich ausgetauscht werden und die Beratung der Hebamme nicht direktiv ist, sondern möglichst neutral. Das ist oft eine große Herausforderung, da ja auch Hebammen in den Beratungen oft eine Vorstellung davon haben, was für diese Frau gut sein könnte, oder manchmal geht es auch um weltanschauliche Themen, die Entscheidungen beeinflussen können.

Den Kern des Shared Decision Making bilden drei Fragen, die innerhalb des Prozesses beantwortet werden sollten (Charles et al., 1997):

• Welche Möglichkeiten habe ich (inklusive Abwarten und Beobachten)?
• Was sind die Vorteile und Nachteile jeder dieser Möglichkeiten?
• Wie wahrscheinlich ist es, dass diese Vor- oder Nachteile bei mir auftreten?

Die Frau ist also im Entscheidungskonflikt und es existieren mehrere Optionen mit den jeweiligen Vor- und Nachteilen. Zur Beantwortung der Fragen sollte nach Möglichkeit auch das soziale Umfeld in den Dialog einbezogen werden, da die Frau gegebenenfalls die getroffenen Entscheidungen im Anschluss mit ihrem Familien- und Bekanntenkreis teilen möchte. Hier ist es sinnvoll, die jeweiligen biografischen Besonderheiten schon im Entscheidungsprozess zu berücksichtigen, da die Reaktionen des Umfeldes die Entscheidungen positiv oder negativ beeinflussen können. Gerade wenn sozialer Druck für oder gegen eine Entscheidung besteht, ist es wichtig, der Frau Hilfe anzubieten, um ihr zu ermöglichen, dass sie erkennt, was ihr persönlich wichtig ist.

Dafür erfolgt die Umsetzung in neun Schritten:

• Das Thema oder Gesundheitsproblem wird definiert und erklärt.
• Es werden verschiedene Behandlungsmöglichkeiten präsentiert.
• Die Frau wird aufgeklärt über verschiedenen Alternativen evidenzbasierter Medizin und deren Vor-und Nachteile.
• Werte und Wünsche der Frau werden geklärt.
• Es wird die Aufklärungsfähigkeit und Selbstwirksamkeit der Frau diskutiert: Ist die Frau in der Lage, autonom und frei von äußeren Zwängen eine Entscheidung zu treffen?
• Es wird vorhandenes Wissen präsentiert und es werden Behandlungsempfehlungen ausgesprochen.
• Die Frau gibt Rückmeldung über das Verständnis und erfragt gegebenenfalls weitere Optionen.
• Beide Seiten treffen nach Aushandlung der Behandlungsalternativen eine gemeinsame Entscheidung.
• Es erfolgt ein Beschluss zur Umsetzung der Entscheidung und das weitere Vorgehen wird besprochen.

Entscheidend für das Shared Decision Making ist also die Haltung der Beratenden, die die Frau als Entscheidende in den Mittelpunkt stellen und das Selbstbestimmungsrecht als Wert an sich akzeptieren (Elwyn et al. 2012).

Paradigmenwechsel

Mit dem Prinzip des Shared Decision Making wird in der Betreuung und Beratung im medizinischen Bereich ein Paradigmenwechsel eingeläutet: weg vom paternalistischen Modell – hin zu mehr Selbstbestimmung.

Beim paternalistischen Modell ist die Patient:innenautonomie auf ein Minimum reduziert, da die Entscheidungen vom medizinischen Personal getroffen werden, ohne die expliziten Bedürfnisse der Patient:innen zu kennen. Beim Shared Decision Making hingegen wird die Patient:innenautonomie in den Mittelpunkt gestellt (Bieber et al. 2016).

Das wird auch den Forderungen der Patient:innenvertretungen und der Bundeselterninitiative MotherHood nach Mitbestimmung und Transparenz gerecht. Es spiegelt gleichzeitig die aktuelle Situation der Schwangeren, die sich mit zunehmender Digitalisierung immer umfassender informieren können – und das auch nutzen- , ohne dass diese Informationen zwingend validiert sind. Das bedeutet, dass für den Prozess einer partizipativen Entscheidungsfindung häufig erst einmal der Informationsstand der Schwangeren beleuchtet werden muss, damit eine Entscheidungsfindung auf den Grundlagen evidenzbasierter Medizin überhaupt möglich ist. Die schwangere Frau nimmt dabei im Medizinbetrieb eine Sonderrolle ein, denn

• sie ist keine »Patientin« im klassischen Sinn
• sie ist in einer besonderen sensiblen Situation
• sie entscheidet nicht nur für sich, sondern auch für das Kind.

Somit stellt sich bei Entscheidungen immer auch die Frage, wie unterschiedliche Ansätze in die Betreuung integriert werden können. Also Salutogenese versus Risikoorientierung?

Eine interprofessionelle Herausforderung

Der Paradigmenwechsel findet auf verschiedenen Ebenen statt. Nachdem es mit der S3-Leitlinie »Vaginale Geburt am Termin« (AWMF, 2020) das erste Mal eine Leitlinie für einen physiologischen Prozess gab, wurde hier auch die gemeinsame Entscheidungsfindung verankert, indem diesem Thema ein eigenes Kapitel gewidmet wurde, das sehr klar die Anforderungen zusammenfasst:

»Frauen und ihre Familien müssen in die Entscheidungsprozesse, die sich im Verlauf der Schwangerschaft und der Geburt ergeben, einbezogen werden. Die Schwangeren haben das Recht, über Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken von Maßnahmen sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten in mündlicher Form, für sie verständlich, umfassend und rechtzeitig informiert zu werden, so dass sie eine wohlüberlegte Entscheidung treffen können.« (AWMF-Leitlinie; Register-Nr.015-083l)

Allerdings werden damit auch die Herausforderungen deutlich und die Fragen, die noch zu beantworten sind: Wie kann Gesundheit im Sinne eines salutogenetischen Ansatzes gefördert werden unter gleichzeitiger Berücksichtigung einer gegebenenfalls notwendigen Risikoaufklärung? Die Leitlinie bezieht sich explizit auf die Zusammenarbeit der Berufsgruppen, was einen Austausch voraussetzt – sowohl mit der betroffenen Frau, als auch interprofessionell. Allerdings kann es durchaus sein, dass unterschiedliche Berufsverständnisse und eine entsprechende Sozialisierung dem zuwiderlaufen. Somit ist die gemeinsame Entscheidungsfindung auch abhängig von den Rahmenbedingungen einer interprofessionellen Ausrichtung. Hinzu kommen das individuelle Informationsbedürfnis und die Motivation der Frau und das Augenmerk auf eine eventuelle Vulnerabilität. Darüber hinaus stellt sich die Frage nach den strukturellen Voraussetzungen, die eine gute Informationsweitergabe über Schnittstellen hinaus garantieren.

Der Beantwortung dieser Fragen widmet sich seit 2015 eine Qualitätsinitiative der AWMF »Gemeinsam klug entscheiden« (Nothacker et al., 2017). Dabei haben sich unterschiedliche Fachgesellschaften mit dem Ziel zusammengeschlossen, die Patient:in in den Mittelpunkt zu stellen und nicht die Fachgebiete. Als eines der wesentlichen Instrumente wird dabei die partizipative Entscheidungsfindung fokussiert. Somit ist Shared Decision Making also gleichzeitig die Lösung als auch die Herausforderung.

Kommunikation und Reflexion

Damit eine gemeinsame Entscheidungsfindung funktioniert, müssen sich die Hebamme als Expertin und die Schwangere in den Dialog einbringen. Das bedeutet: Die Hebamme erklärt verständlich und erläutert Vor- und Nachteile einer Untersuchung oder Behandlung.

Dieses Prinzip setzt Gesprächskompetenzen voraus – also wie erreiche ich die Schwangere? Hier lohnt sich eine Unterscheidung zwischen einer Information, einer gesundheitlichen Aufklärung und einer echten Beratung. Bei letzterer geht es vor allem um Unterstützung bei Problemlösungsprozessen, während es sich bei ersteren vorrangig um die Weitergabe von (adressatengerechtem) Wissen handelt. Die laienverständliche Kommunikation ist im Übrigen eine gesetzlich festgeschriebene Pflicht, verankert im Patientenrechtegesetz.

Für eine echte gemeinsame Entscheidungsfindung braucht es zudem ein hohes Maß an Selbstreflexion, die auch erst einmal gelernt werden muss. Wie geht es mir als Hebamme, wenn die Schwangere eine Entscheidung trifft, die meinen Einstellungen zuwiderläuft? Zum Beispiel, wenn sich die Frau für eine primäre Sectio entscheidet, obwohl ich ihr die Vor- und Nachteile deutlich erläutert habe. Oder sie entscheidet sich für eine maximal-invasive Pränataldiagnostik, nachdem sie auch von ihrer Ärzt:in beraten wurde. Unterstelle ich der Ärzt:in Manipulation oder respektiere ich die Entscheidung der Frau? Das ist nicht immer einfach und es lohnt sich sicher, das eine oder andere Mal zu reflektieren, ob wir wirklich die jeweilige Beratung non-direktiv durchführen.

Wenn es darum geht, wie die bestmögliche Versorgung für Menschen gestaltet werden kann, steht immer auch die Förderung von Gesundheitskompetenzen im Raum. Gesundheitskompetenz meint »das Wissen, die Motivation und die Fähigkeiten von Menschen, relevante Gesundheitsinformationen zu finden, zu verstehen, zu beurteilen und im Alltag anzuwenden« (Nationaler Aktionsplan Gesundheitskompetenz, 2020). Dabei spielen die Einbindung der Patient:innen und die gemeinsame Entscheidungsfindung eine zentrale Rolle, aber auch die Identifikation von beeinflussenden Faktoren wie Bildungsgrad, Migrationshintergrund oder chronische Erkrankungen.

Im Rahmen einer Metaanalyse wurde deutlich, dass Shared Decision Making dieses Ziel erreicht (Stacey et al., 2017). Die Patient:innen zeigen eine höhere Therapietreue, es treten seltener Komplikationen auf und vor allem sind die Betreuten deutlich zufriedener. Darüber hinaus gab es eine Verringerung von Ängsten bei gleichzeitiger verbesserter individueller Risikowahrnehmung und insgesamt einen Wissensgewinn bei den betreuten Menschen.

Was ist jedoch, wenn die Frau gar keine partizipative Entscheidung treffen möchte und jede Information ablehnt? Bei alledem darf man nicht aus den Augen verlieren, dass es selbstverständlich auch ein Recht auf Nicht-Wissen gibt und damit Frauen, die den gesamten Entscheidungsprozess ablehnen. Das Recht auf Nicht-Wissen wird dabei als Teil eines umfassenderen Rechts zur informationellen Selbstbestimmung gesehen und ist somit ebenfalls ein Aspekt, der gerade in der Schwangerschaft zum Beispiel im Zusammenhang mit einer Aufklärung zur Pränataldiagnostik durchaus relevant ist. Trotzdem lohnt es sich, auch hier genauer hinzusehen, damit man nicht nur die Frauen auswählt, die man selbst als geeignet empfindet. Eine Methode, die dafür in Frage kommt, ist das sogenannte Paraphrasieren (»Teach-Back-Methode«), um zu klären, ob die Frau verstanden hat, um was es geht. Das kann eine Frage sein, wie: »Damit ich sicher gehen kann, dass ich das deutlich erklärt habe, können Sie mir bitte einmal kurz zusammenfassen, was bei Ihnen angekommen ist?«

Fazit

Mit der Implementierung von Shared Decision Making in der Betreuung steht ein wertvolles Instrument zur Verfügung, um die Autonomie zu stärken und gleichzeitig Gesundheitskompetenzen zu fördern. Trotzdem wird es Zeit brauchen, bis es selbstverständlich in allen Zusammenhängen genutzt werden kann. Innerhalb der S3-Leitline »Vaginale Geburt am Termin« steht dazu im letzten Kapitel:

»Partizipative Entscheidungsfindungsprozesse haben Auswirkungen auf die Reduzierung von Entscheidungskonflikten und Angst während der Schwangerschaft, auf die Zufriedenheit mit dem Geburtserleben, sowie auf die Sicherheit bei der Wahl des Geburtsmodus.« (Horey, D., et al.,2013)

Somit ist also jeder noch so kleine Schritt in diese Richtung lohnend.