Abbildung 1: Halsstellreaktion auf eine Kopfseitneige (a) und auf eine Kopfdrehung (b) mit entsprechender Rumpfanpassung Abbildung: © Sacher, 2018
Um in den ersten Lebensmonaten eine gesunde Haltung und Bewegung zu entwickeln, braucht ein Säugling motorische Erfahrungen und die richtige Förderung. Wie erfolgt das Lernen von Bewegung und Haltung und wie kann das Baby dabei unterstützt werden?
Die ersten Lebenswochen des Neugeborenen und jungen Säuglings sind ein wahrer Kraft- und Koordinationsakt. Der Geburtsstress muss verarbeitet werden, die Nahrungsaufnahme, die Bindungsentwicklung und jede Menge neue (sensorische) Erfahrungen stehen auf dem Entwicklungsplan. Immerhin hat sich der Einfluss der Schwerkraft nach der Geburt verdreifacht (Einspieler et al., 2010) und die Bewegungsfreiheit deutlich zugenommen.
Das genetisch vorprogrammierte Zusammenspiel von zentraler Tonusregulation, Muskeleigen- und Fremdreflexen stabilisiert das Haltungsschema des Neugeborenen mit dominierendem Adduktoren-, Flexoren- und Innenrotationsmuster der Extremitäten. Lageänderungen werden sensomotorisch verarbeitet, erlebt und beantwortet. Das Baby ist auf diese Herausforderungen perfekt vorbereitet. Einerseits unterstützen spontan aktive Motoneurone die koordinative und motosensorische Bewegungsbahnung (siehe Kasten: Motosensorik). Andererseits steht dem jungen Säugling eine Fülle von Reflexen und Reaktionen zur Verfügung, die Haltungs-, Lage- und Bewegungsmuster sensomotorisch generieren (siehe Kasten: Sensomotorik). Sie bilden eine Basis der zielmotorischen Entwicklung. Letztere beginnt – schon intrauterin– mit dem ersten Daumen- oder Fingernuckeln.
Sich halten, bewegen und die Haltung in der Bewegung zu verteidigen ist eine große Herausforderung. Erste Versuche der Kopfkontrolle gelingen gesunden Kindern schon kurz nach der Geburt, unterstützt von Reflexen, Reaktionen und Automatismen.
Dominiert wird die Haltungsstabilisierung des jungen Säuglings durch Mechanismen der unbewussten Kopf-Rumpfkontrolle und der damit verbundenen Tonussteuerung (Sacher, 2018; Sacher & Michaelis, 2011). Beispiele sind die tonischen Nackenreflexe (ATNR/STNR) sowie die Labyrinth- und Halsstellreaktionen (siehe Abbildung 1 und 6). Differenzierte Bewegungen der Kopf-Rumpf-Achse sind schon im frühen Säuglingsalter möglich und werden zum Teil durch die Bauchlageförderung initiiert.
Das Wechselspiel von Motosensorik und Sensomotorik hat eine besondere Bedeutung für die Bewegungssteuerung. Spontan aktivierte Bewegungen führen zu Wahrnehmungsinformationen, die wiederum sensorisch zu motorischer Aktivität führt. So resultieren Informationen unter anderem aus der Lagesicherung. Durch Üben gelingt Lernen, das Nervensystem wird umgebaut und angepasst. Neue Fähigkeiten des Säuglings werden gebahnt (Sacher, 2018). Dabei wird das Zentrum für Emotionen im limbischen System mit einbezogen. So etabliert sich ein erster Bewertungsmaßstab (finde ich gut, finde ich nicht gut), der mit dem ursprünglichen Reiz verknüpft wird. Ergänzt wird dieses Wechselspiel durch neue, aber auch schon bekannte externe oder interne sensorische Stimuli wie Fremdberührung, Gravitation, Sprache, eigene Stimme, Nahrungsaufnahme und vieles andere mehr.
Für die Haltungs- und Bewegungsbahnung und das Erlernen ihrer Steuerung ist der junge Säugling auf Bewegungserfahrung angewiesen. Selbst im Schlaf entladen sich spontan aktive Motoneurone. Bewegung bedeutet Lernen. Aus diesem Grund sollte eine angepasste Bewegungsförderung inklusive taktiler Stimuli zum Grundrepertoire junger Familien gehören. Lagerungshilfen wirken diesem Grundsatz entgegen und sind Einzelfällen vorbehalten. Zeitlich begrenztes, hüftflektiertes Pucken kann einer sensorischen Überstimulation entgegenwirken.
Sensorische Stimuli werden teils affektiv bewertet sowie motorisch, gegebenenfalls auch vegetativ beantwortet und zugleich sensorisch kontrolliert. Klinische Korrelate im frühen Säuglingsalter sind eine Vielzahl von Reflexen, Reaktionen und Automatismen. Dabei handelt es sich zumeist um variabel kombinierte motorische Antwortmuster. Sie werden durch taktile, propriozeptive (aus dem eigenen Körper) und auditive Reize, oder auch visuell, akustisch oder olfaktorisch ausgelöst und moduliert. Den verschiedenen Sinneseindrücken steht nur eine begrenzte Anzahl von motorischen Mustern zur Verfügung. Dabei handelt es sich wahrscheinlich um spontan generierte Bewegungssequenzen, die im Zuge der Fetalentwicklung Anschluss an das sensorische System gewonnen haben (Sacher, 2018).
Abbildung 2: abgestimmte Kopf-Rumpf- Extremitätenhaltung Foto: © Robby Sacher
Schon mit vier bis fünf Wochen ist der Säugling in der Lage, sein Köpfchen in der Vertikalen zu halten und beginnend zu sichern. Passive Seitkippbewegungen werden vestibulär und propriozeptiv wahrgenommen sowie durch gegenläufige Bewegungen der (Hals-)Wirbelsäule ausgeglichen. In der Sagittalebene erfolgt die Kopf- und Rumpfstabilisierung zu diesem Zeitpunkt durch Lordosierungs- und Kyphosierungsbewegungen der Wirbelsäule. Langsame Vor- und Rückbeugen des Rumpfes (wie beim Sitzen auf dem Schoß der Bezugsperson) können durch den Kopf ausgeglichen werden, das Kind verteidigt seine Sitzhaltung.
Biomechanisch sind die Stellreaktionen von der regelrechten Funktion der Halswirbelsäule und hier insbesondere der Kopfgelenke abhängig. Im Alter von 12 bis 16 Wochen kann der Säugling durch entsprechende frontale oder sagittale Lageprovokation (beispielsweise durch Training) eine zunehmend stabile koordinative Abstimmung zwischen Kopf-, Rumpf- und Extremitätentonisation und -bewegung initiieren. Es etabliert sich ein lebenslang erhalten bleibender statokinetischer Automatismus zur Lage-im-Raum-Sicherung (siehe Abbildung 2).
Zwischen der 7. und 8. Entwicklungswoche des Säuglings vollzieht sich die erste Phase der klinisch relevanten Umorganisation. Spontan generierte Writhing Movements (spezifische Strampelbewegungen der Arme und Beine) werden durch Fidgety Movements (Zappelbewegungen der Extremitäten) abgelöst (Einspieler et al., 2010; 2012). Dabei handelt es sich um charakteristische und physiologische Muster der zeitgerechten neuromotorischen Entwicklung. Zugleich ergeben sich bei gesunden Säuglingen Änderungen der zentralen Tonusregulation (Sacher, 2018). So reduziert sich der bis dahin dominierende Adduktoren-/Innenrotations-/Flexorentonus des Neugeborenen hin zu einem zunehmenden Abduktoren-/Außenrotatoren-/Extensorentonus der Extremitäten. Die Adduktorenspannung der Hüften lässt nach, die Arme und später auch die Beine werden zunehmend gestreckt gehalten. Damit verbunden sind funktionelle Auswirkungen auf die sensomotorische Organisation von Reflexen, Reaktionen und Automatismen. Die zweite Phase der Mororeaktion sistiert (Umklammerungsreaktion). Die tonischen Nackenreflexe werden modifiziert und an die Erfordernisse einer wenig später einsetzenden bewussten Bahnung des Bewegungssystems angepasst. Unterbleibt dieser Umschwung der zentralen Tonusregulierung, ergeben sich Muster der neurologischen Fehlregulation.
Zweite Phase (11. bis 14. Woche)
Dies ist die Zeit der zunehmenden motorischen Intention (Willkürmotorik). Die Bahnung der Zielmotorik zwischen der 11. und 14. Woche fußt auf der Stabilisierung der Kopfkontrolle sowie der Fähigkeit, sensorische (insbesondere auch akustische und visuelle) Reize zu beantworten. Hemmneurone modulieren die sensomotorischen Reflexketten, das sensomotorisch-affektive Reaktionsrepertoire, aber auch das vegetative System. Der Säugling wird unempfindlicher auf sensorische Reize und antwortet nicht mehr überschießend. Dies ist die Zeit, in der »Dreimonatskoliken« sistieren und bewusste Bewegungsmuster zunehmend zielgerichtet gebahnt werden.
In Rückenlage wird die Kopfdrehung durch die Kopfgelenksregion vermittelt und nach kaudal übertragen. Die Kopfdrehung in Bauchlage muss im ersten Trimenon der Säuglingsentwicklung zunehmend mit einer Kopfhebung kombiniert werden. Durch die damit verbundene Lordosierungstendenz des oberen Wirbelsäulenpols erfolgt die Kopfdrehung eher in den mittleren und unteren Abschnitten der Halswirbelsäule.
Kopfbewegungen in Rücken- oder Bauchlage lösen Halsstellreaktionen aus (siehe Abbildung 1), die zu lagesichernden skoliotischen Rumpfanpassungen führen. Darüber hinaus ergeben sich wiederum assoziierte Extremitätenbewegungen mit propriozeptiv vermittelten seitenunterschiedlichen Tonisationseffekten der Muskulatur (siehe Abbildung 2). Sie werden mit 10 bis 14 Wochen in flüssige Reaktionen überführt und sichern zielgerichtete und zugleich lagesichernde sensomotorische Kompetenzen.
Variable Lage-, Haltungs- und Bewegungsasymmetrien im frühen Säuglingsalter sind Ausdruck physiologischer Regulationsmechanismen. Sie werden entweder spontan generiert, bewusst gebahnt oder sie sind Anpassungsreaktionen der Halte- und Stellsteuerung an externe Stimuli.
Die kinderärztliche Überprüfung sensomotorischer Kompetenzen bei Säuglingen durch Beobachtung und Lageprovokation (beispielsweise Rassel, Licht, Lagereaktionen) zielt unter anderem auf die Kontrolle variabler Haltungsanpassungen sowie die Verteidigung der Haltung in der Bewegung ab. Zu den Routineprüfungen zählen die Halsstellreaktionen (siehe Abbildung 1) im Seitenvergleich, die frontalen Labyrinthstellreaktionen (siehe Übung 5) sowie die Aufrichtung in Bauchlage.
Auffälligkeiten des koordinativen Systems führen zu qualitativen Bewegungsdefiziten und gegebenenfalls seitendifferenten, stereotypen Lage-, Haltungs- und Bewegungsmustern. So kann beispielsweise die einseitige Lage des Babys durch Umlagerung oder Stimulation (Licht Rassel, Ansprache) kaum aufgelöst werden.
Stereotype Asymmetrien sind in jedem Alter Hinweise auf eine gestörte Koordination. Sie können in zentrale und periphere Formen eingeteilt werden. Störungen der zentralneurologischen Entwicklung weisen meist Auffälligkeiten der ersten und zweiten Phase der neurologischen Umorganisation auf (siehe Kasten: Phasen der neurologischen Umorganisation).
Periphere Koordinationsstörungen können mit und ohne Strukturstörungen (beispielsweise Fehlbildungen oder muskulärer Schiefhals) auftreten. Dabei sind funktionelle propriozeptive muskuloskelettale Koordinationsstörungen am häufigsten. Hier führen reversible Dysfunktionen des Bewegungssystems (Blockierungen) zu Bewegungseinschränkungen (beispielsweise. KiSS-Syndrom). Erste Hinweise für das Vorliegen von muskuloskelettalen Fehlsteuerungen liefern die Inspektion und Lagereaktionen. Die palpatorische und bewegungsprüfende Untersuchung ist richtungsweisend für die weitere Diagnostik. Liegen Dysfunktionen vor, sollten diese fachärztlich eingeordnet und bei Bedarf behandelt werden. Lagebedingte Schädelverformungen sind meist Ausdruck einer stereotypen Lage und Haltung. Die wichtigste Prophylaxe der lagebedingten Schädelasymmetrie ist die Bewegung.
Altersadaptierte Übungsprogramme ermöglichen dem jungen Säugling neue sensomotorische Erfahrungen in der Auseinandersetzung mit der Umwelt und sich selbst. Dabei steht die Koordination der verschiedenen Bewegungsfunktionen im Vordergrund. Hausübungen fördern neben der Symmetrie-Entwicklung die Interaktion von Eltern und Kind. Die einfach zu vermittelnden und umzusetzenden Programme wurden für Säuglinge zwischen fünf und zwölf Wochen sowie zwischen drei und sechs Monaten konzipiert.
Die empfohlenen Hausübungsprogramme fördern die Halte- und Stellsteuerung des Säuglings. So kann der Säugling seine Haltung variieren und gegen Schwerkrafteinflüsse verteidigen. Sie sind als altersadaptiertes koordinatives Training von Schlüsselfunktionen des Bewegungssystems konzipiert und basieren auf neurophysiologischen Entwicklungsprinzipien. Sie bahnen die Funktionen der Wirbelsäule mit ihren kinästhetischen und motorischen Komponenten. Die Hausübungen unterstützen eine variantenreiche Lage- und Bewegungsentwicklung und ergänzen die Prophylaxe der Plagiozephalie.
Bei Kindern mit neurologischen Auffälligkeiten sollte eine frühzeitige Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage eingeleitet werden. Die Empfehlungen zur Bauchlage sowie zum Handling bleiben davon unberührt. Lagerungshilfen stehen dem Konzept der Bewegungsförderung meist entgegen. Die ungestörte Wirbelsäulenfunktion ist Voraussetzung einer physiologischen Steuerung der Rumpf- und Extremitätenmuskulatur mit ihren Aufgaben für die Halte- und Stellsteuerung.
Die Hausübungsprogramme werden durch die Bezugspersonen mehrmals täglich durchgeführt. Dauer und Zeitpunkt der Übungen richten sich nach den Aktivitätsphasen des Kindes und dessen freudiger Mitarbeit. In der Regel können die Übungen innerhalb von wenigen Minuten absolviert werden. Je Übung sind fünf Wiederholungen pro Seite zu empfehlen. Die Bewegungen sollten langsam durchgeführt werden, so dass sich das sensomotorische System an die Lageprovokation anpassen kann. Die Hausübungsprogramme sollten täglich mehrfach, langsam und stressfrei durchgeführt werden.
Die Balance von Aktivitäts- und Ruhephasen sollte ebenso gewahrt werden wie die Sicherheit im Umgang mit dem Kind. Übervorsichtigkeit hat hier ebenso wenig Platz wie übermotivierte Forschheit. Nebeneffekte der liebevollen Bewegungsförderung mit Blickkontakt und Ansporn sind Stärkung der Interaktion, Bindung und Elternkompetenz.
Zu den Belastungen des Achsenorgans durch Schwerkrafteinflüsse bei Säuglingen wurde schon ausführlich Stellung genommen (Sacher et al., 2007). Die Beanspruchung der frühkindlichen Wirbelsäule beim Hausübungsprogrammes ist biomechanisch mit jenen in Tragesystemen oder Babyliegeschalen vergleichbar. Allerdings reduziert sich die Verweilzeit aufgrund der kurzen Trainingszeiten.
Das vorgestellte Hausübungsprogramm für Säuglinge im Alter von drei bis sechs Monaten wurde als therapeutische Basismethode im Rahmen einer doppelblinden RCT (randomized controlled trial, N=171) zur manualmedizinischen Einmalbehandlung von infantilen Lage- und Haltungsasymmetrien/KiSS-Syndrom überprüft. Die mehrmals täglich durchgeführte Hausübungstherapie führte zu einer Reduktion der Asymmetriesymptomatik (Sacher et al., 2022). So fielen 49 % der behandelten Säuglinge unter die vordefinierte Schwelle einer Behandlungsbedürftigkeit.
Einspieler, C., Marschik, P.B. (2012). Central Pattern Generators und ihre Bedeutung für die fötale Motorik. 16-21. Klin Neurophysiol
Sacher, R. (2018). Angeborene Fremdreflexe. Urban & Fischer. München.
Sacher, R., Michaelis, R. (2011). Dynamik und Funktion angeborener Fremdreflexe: 1. Moro- und Startle-Reflex. pädiat prax. 9–19
Sacher, R., Michaelis, R. (2011). Dynamik und Funktion angeborener Fremdreflexe: 3. Aspekte der Halte- und Stellsteuerung. pädiat prax. 371-82.
Sacher, R., Wuttke, M., Göhmann, U. (2007). Wenn Babys auf Reisen gehen. Rückhaltesysteme für Säuglinge in Fahrzeugen. pädiat prax. 343-50.
Sacher, R., Wuttke, M., Göhmann, U., Kayser, Ch., Knabe-Ulner, K., Ammermann, E., Ammermann, M., Krocker, B., Fünfgeld, L., Spittank, H., Derlien, S., Loudovici-Krug, D. (2022). Effects of Single Manual Medicine Treatment for Infants with Postural and Movements Asymmetries and Positional Preference: A Multicentre Randomised Controlles Trial – AMMT for IPMA. Phys Med Rehab Kuror.: doi: 10.1055/a-1704-349
