Frauen mit einer Niereninsuffizienz im Endstadium (terminale Niereninsuffizienz) leiden häufig unter sexueller Dysfunktion und Unfruchtbarkeit. Die Ursachen dafür sind hormonelle Veränderungen, Gefäßdysfunktion, Medikamente und psychische Faktoren (Anantharaman & Schmidt 2007). Bei diesen Frauen ist die hypothalamische Funktion gestört, Follikel-stimulierendes Hormon (FSH), luteinisierendes Hormon (LH) sowie Prolaktin sind erhöht. Die Menopause tritt im Mittel 4,5 Jahre eher als bei Gesunden ein (Holley et al. 1997). Schwangerschaften bei Niereninsuffizienz und unter einer Dialyse sind daher selten.

Das Outcome für Mutter und Kind sind in diesem Fall nicht zufrieden stellend. Den betroffenen Schwangeren droht stets ein akutes oder chronisches Nierenversagen mit erheblichen Risiken. Diese werden hervorgerufen durch:

• Urämie (Anstieg harnpflichtiger Substanzen im Blut)
• Anämie
• Elektrolytentgleisungen
• hämodynamische Schwankungen
• metabolische Azidose (pH-Wert des Blutes unter 7,35).

Die Azidose der Mutter bedingt eine fetale Azidose. Der pH-Wert der Mutter sollte daher nicht unter 7,2 sinken. Eine Bicarbonat-Therapie oder Dialyse kann erforderlich werden. Eine Volumenüberladung des Blutes durch Rückgang der Urinausscheidung kann zur Herzinsuffizienz und zum Lungenödem führen. Eine schwere Azidose, eine Volumenüberladung, eine therapierefraktäre Hyperkaliämie oder Urämie der Mutter stellen akute Dialyseindikationen dar.

Bei chronisch niereninsuffizienten Patientinnen sollte die Dialysebehandlung frühzeitig begonnen werden, da ein Harnstoff über 80 mg/dl mit einem erhöhten Risiko für eine fetale Wachstumsretardierung einhergeht. Der frühe Beginn der Nierenersatztherapie (Kreatinin 4,0 bis 4,5 mg/dl) kann zu einer Verbesserung des fetalen Wachstums führen und helfen, die drohende Frühgeburtlichkeit zu vermeiden (Irish et al. 1993).

Dabei ist auf Elektrolytentgleisungen zu achten, meist müssen Kalzium, Kalium und Magnesium zugeführt werden. Zu wenig Kalium kann zum Herzstillstand führen. Die Beendigung der Schwangerschaft führt nicht zwangsläufig zu einer Verbesserung der Nierenfunktion (Hou 1994).

Dialyse in der Schwangerschaft

1971 wurde die erste erfolgreich ausgetragene Schwangerschaft bei einer Dialysepatientin beschrieben (Confortini et al. 1971). 1998 waren weltweit 87 Schwangerschaften bei Dialysepatientinnen bekannt, 25 davon bei Peritonealdialyse-Patientinnen. In der letzten Dekade gab es mehr Schwangerschaften (n=616 von 2000 bis 2014, n=90 von 2000 bis 2008; Piccoli et al. 2010, 2015). Möglicherweise liegt das an einer verbesserten Dialysebehandlung durch den Einsatz biokompatibler Membranen.

Leider sind die Ergebnisse der Schwangerschaften unbefriedigend. Daten der 1990er Jahre beschreiben Abortraten von 30 Prozent im ersten und 15 Prozent im zweiten Trimenon. Die Rate an Lebendgeburten lag bei 52 Prozent und das Überleben der Neugeborenen bei 37 Prozent (Bagon et al. 1998). Etwas günstiger ist die Prognose, wenn die Dialysetherapie erst während der Schwangerschaft begonnen werden muss.

Bisher ist für keines der beiden verfügbaren Dialyseverfahren – Hämodialyse und Peritonealdialyse – ein eindeutiger Vorteil nachgewiesen. Entscheidendes Kriterium für eine erfolgreiche Schwangerschaft ist die Reduktion der Urämie (Hladunewich & Schatell 2016). Bei der Hämodialyse werden sechs Dialysebehandlungen pro Woche mit geringen Ultrafiltrationsvolumina von etwa 400 Millilitern pro Behandlung empfohlen (Chan et al. 1998). Die Gewichtszunahme zwischen den Dialysen sollte ein Kilogramm nicht überschreiten. Es gibt Hinweise, dass eine Verlängerung der Dialysezeit über 20 Stunden pro Woche zu einer Verbesserung des Gestationsalters sowie des fetalen Wachstums führt (Okundaye et al. 1998).

Eine ausgewogene Ernährung mit ausreichendem Proteingehalt (1,5–1,8 mg/kg Körpergewicht/Tag) sowie eine Substitution von Vitamin C (170 mg/Tag) und Folsäure (1,8 mg/Tag) werden empfohlen. Erythropoetin, ein Medikament, das die Erythrozyten-Bildung verbessert, ist bei Abfall des Hämoglobins (Hb) unter 8 g/dl (Hämatokrit 25%) indiziert. Der Zielwert des Hb unter Therapie liegt bei über 10 g/dl, die Transferrinsättigung sollte über 30 Prozent liegen. Eine Eisensubstitution erfolgt häufig an der Dialyse, dafür wird eine Dosis von 200 mg i.v. pro Woche empfohlen.

Hämodialyse-Patientinnen sollten am Ende der Schwangerschaft eine links laterale Lage zur Vermeidung von Hypotonien einnehmen (Malone et al. 1998). In jedem Fall werden Harnstoffwerte unter 60 mg/dl sowie ein Kreatinin von höchstens 4,5 mg/dl vor der Dialyse angestrebt.

Der optimale Zeitpunkt der Geburt liegt nach Erreichen der Lungenreife in der 34. Schwangerschaftswoche, abhängig von der mütterlichen und fetalen Situation bis spätestens zur 38. Woche. Das Neugeborene kann auf Grund der erhöhten Nierenretentionswerte behandlungswürdige Elektrolytverschiebungen haben. In den Registerdaten ist eine Frühgeburtlichkeit von 85 Prozent erfasst (Okundaye et al. 1998). Ebenso häufig ist ein reduziertes Geburtsgewicht unter der 10. Perzentile.

Schwanger nach Transplantation

Nach einer Nierentransplantation normalisieren sich die Hormonwerte, häufig setzt ein normaler Menstruationszyklus ein (Saha et al. 2002). Die Chancen für eine erfolgreiche Schwangerschaft steigen. Bereits vor einer Nierentransplantation sollten Patientinnen auf diese Tatsache hingewiesen werden, um ungewollte Schwangerschaften zu vermeiden. Zum Zeitpunkt der Transplantation muss eine Schwangerschaft wegen des fetotoxischen und teratogenen Potenzials der immunsuppressiven Medikamente ausgeschlossen sein. In-vitro-Fertilisationen sind nach Nierentransplantation erfolgreich möglich (Tamaki et al. 2003). In jedem Fall entsteht eine Risikosituation für die Mutter und das Kind.

Eine gute Funktion des Transplantats und eine effektive Krankheitskontrolle mit niedriger Krankheitsaktivität sind wichtige Voraussetzungen für einen ungestörten Schwangerschaftsverlauf. Der optimale Zeitpunkt einer Schwangerschaft nach Transplantation ist individuell festzulegen. Es soll eine stabile Transplantatfunktion (Serumkreatinin von <1.5 mg/dl, Proteinurie <500 mg/d, stabile Immunsuppressiva-Spiegel) mindestens sechs Monate nach der Transplantation vorliegen. Die Frau darf keine fetotoxischen oder teratogenen Medikamente einnehmen. Eine den Fetus schädigende Infektion muss ausgeschlossen sein (McKay & Josephson 2005, 2007).

Immunsuppressiva mit fetotoxischem Potenzial sollten mindestens sechs Wochen vor Eintritt einer Schwangerschaft auf andere Medikamente umgestellt werden.

Risiko für die Mutter

Die Risiken der Mutter sind:

• Verschlechterung der Transplantatfunktion
• Abstoßung des Transplantates
• arterielle Hypertonie (73%), Gestose (Sibanda et al. 2007; Armenti et al. 2002, 2003)
• Präeklampsie oder Eklampsie (15–25%), HELLP-Syndrom
• Schwangerschaftsdiabetes
• Anämie
• Infektionen: Harnwegsinfektionen (42%; Gutierrez et al. 2005, Oliveira et al. 2007), Cytomegalievirusinfektion, Toxoplasmose, Herpes simplex, Varizellen, HIV, Hepatitis B und C.

Zur Vermeidung einer Transplantatabstoßung sind die Spiegel der immunsuppressiven Medikamente engmaschig zu kontrollieren (McKay & Josephson 2006; Armenti et al. 1998). Bei Verdacht auf eine Abstoßung muss eine ultraschallgestützte Biopsie des Transplantates erfolgen. Eine akute Abstoßung wird mit Steroidstoß behandelt. Eine arterielle Hypertonie vorbestehend oder im Sinne einer Präeklampsie ist sehr häufig. Gegenüber Schwangeren, bei denen laut AWMF-Leitlinie für schwangerschaftsinduzierte Hypertonie eine antihypertensive Therapie ab 150/100 mmHg empfohlen wird, sehen die Empfehlungen für Transplantierte eine intensivere Therapie auf nahezu normale Blutdruckwerte vor (del Mar Colon & Hibbard 2007).

Das Risiko für eine Präeklampsie oder Eklampsie erhöht sich auf 15 bis 25 Prozent verglichen zu 5 Prozent bei der Normalbevölkerung (Podymow & August 2007). Die Diagnose ist schwierig, da Hypertonie und Proteinurie häufig beobachtet werden und Ödeme sowie Hyperurikämie oft vorbestehen. Bei hohem Diabetesrisiko sollte in jedem Trimester ein 50 Gramm oraler Glukosetoleranztest durchgeführt werden (del Mar Colon & Hibbard 2007).

Nach Transplantation besteht ein erhöhtes Risiko für eine Cytomegalievirusinfektion oder -reaktivierung. Bei einer frischen mütterlichen Cytomegalievirusinfektion besteht auf Grund der transplazentaren Übertragung ein hohes Risiko für eine fetale Infektion mit Seh- oder Hörverlust und mentaler Retardierung des Kindes. Die mütterliche Immunität schützt den Fetus nicht in jedem Falle (Ornoy & Diav-Citrin 2006). Eine antivirale Prophylaxe der Mutter ist jedoch nicht generell empfohlen.

Obwohl die Lage der Transplantatniere im kleinen Becken es nicht zwingend erfordert, verlaufen die meisten Geburten als Sectio caesarea (Sibanda et al. 2007). Die Expertenmeinung hierzu ist, dass im Regelfall eine vaginale Geburt angestrebt werden sollte, eine Sectio nur aus anderen, meist geburtshilflichen Indikationen erfolgen sollte. (McKay & Josephson 2005).

Risiko für das Kind

Die Risiken für das Kind sind:

• Frühgeburt (<37. Woche) in mehr als 50 Prozent der Fälle
• geringes Geburtsgewicht (<2.500 Gramm) in mehr als 50 Prozent der Fälle
• Exposition gegenüber Immunsuppressiva (McKay & Josephson 2006).

Auf Grund der hohen Komplikationsrate für das Kind tragen nierentransplantierte Frauen ein hohes Risiko und bedürfen einer engmaschigen Schwangerenvorsorge, um Frühgeburtsbestrebungen und eine beginnende Wachstumsrestriktion (IUWR) frühzeitig zu erkennen. Dazu gehören regelmäßige sonografische Wachstumskontrollen und die Messung der Cervixlänge. Prophylaxe und Therapie unterscheiden sich nicht von anderen Schwangeren. Leider liegen Registerdaten zur späteren Entwicklung der Kinder kaum vor.

Ein großes Problem für das Kind kann die Exposition mit Immunsuppressiva (McKay & Josephson 2006) und anderen Medikamenten mit Auswirkungen auf die Organogenese und Entwicklung sein. Deshalb ist bereits präkonzeptionell eine interdisziplinäre Abstimmung der notwendigen und möglichen Therapie sinnvoll. Alle Immunsuppressiva passieren die Plazenta in unterschiedlichem Maße (McKay & Josephson 2006; embryotox.de).

Unter immunsuppressiver Therapie treten fetale Fehlbildungen allerdings nicht häufiger auf als bei der Normalbevölkerung. Lediglich zu Mycophenolat gibt es Daten, dass bei intrauteriner Exposition Fehlbildungen des Gesichts, des Herzens, der Nieren, des Zwerchfells und der Augen auftreten können (Sifontis et al. 2006). Stillen ist für Mütter unter Azathioprin Cyclosporin, Prednisolon und Tacrolimus prinzipiell möglich, so dass sie zum Stillen ermutigt werden können (embryotox.de). Eine enge Absprache mit dem betreuenden Kinderarzt ist notwendig und sollte in die interdisziplinäre Betreuung bereits vor der Geburt eingebunden werden.

Schlussfolgerungen

Dialysepatientinnen sollte geraten werden, ihren Kinderwunsch erst nach einer erfolgreichen Transplantation zu verwirklichen. Patientinnen, die unter den Bedingungen der Dialysetherapie schwanger werden, gehen ein erhebliches Risiko ein. Tritt bei ihnen eine Schwangerschaft ein, ist eine intensive Dialysebehandlung erforderlich, um das Risiko der Mutter sowie des Kindes zu reduzieren. Nach einer erfolgreichen Nierentransplantation verbessert sich die Fertilität.

Schwangerschaften nach Transplantation sind häufiger beschrieben und verlaufen mit weniger Komplikationen als bei Dialysepatientinnen. Dennoch müssen die spezifischen Risiken für Mutter und Kind beachtet und durch eine engmaschige Vorsorge in einem Perinatalzentrum möglichst frühzeitig erkannt werden. Dann ist eine erfolgreiche Schwangerschaft möglich, so dass nierentransplantierte Frauen in ihrem Kinderwunsch unterstützt werden können.