Mit der Vollakademisierung der Hebammenausbildung und dem damit erreichten Zugang zu Wissenschaft und Forschung könne nun Geliebtes und Gewohntes verifiziert und falsifiziert werden, so Rosi Haarer-Becker in ihrem Grußwort an die mehr als 1.300 KongressteilnehmerInnen, die sich am 8. und 9. November 2019 im RheinMain CongressCenter in Wiesbaden zusammengefunden hatten. Es brauche neben WissenschaftlerInnen, die Fragen des Alltags stellten, PraktikerInnen, die Gewohntes hinterfragten, so die Programmleiterin für den Bereich Therapieberufe des Thieme-Verlages, der den Konress veranstaltete. Trotz aller notwendigen Evidenz gehöre idealerweise weiterhin der »siebte Sinn« zur Grundausstattung einer guten Hebamme. Es gehe darum, feinste Nuancen in den Gemütszuständen von Frauen rund um die Geburt zu erkennen. Um Veränderungen in der Arbeit nun zu schaffen, brauche es gemeinsame Anstrengungen, um alle Hebammen mitzunehmen. Neue und mutige Wege zeigten alle Referierenden des Forums Hebammenarbeit auf.

Freie Wahl der Schwangerenvorsorge

In den Plenumsdiskussionen zeigte sich während des Kongresses immer wieder, dass die Zusammenarbeit, insbesondere mit anderen Berufsgruppen, nicht immer auf Augenhöhe stattfindet und oft auf einem Macht- und Kommunikationsgefälle zu Lasten der eigentlichen Bedürfnisse schwangerer Frauen beruht. Konflikte an dieser Stelle auszutragen, sei von Schwangeren nicht gewünscht, so die Lübecker Professorin für Hebammenwissenschaft Dr. Christiane Schwarz: »Frauen haben ein Recht auf freie Wahl der Schwangerenversorgung.« Hielten sich ÄrztInnen nicht daran und verstießen gegen das Selbstbestimmungsrecht der schwangeren Frau, sollten Hebammen oder Schwangere nicht zögern, diese bei der Kassenärztlichen Vereinigung zu melden.

Eine Diskrepanz von Wissenschaft und Praxis zeige sich auch bei den Leitlinien: Während PraktikerInnen die Stärkung der Kraftreserven der schwangeren Frau in den Mittelpunkt stellten, rückten der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) und die Versicherungswirtschaft die Risiken einer Schwangerschaft in den Fokus, so Schwarz. Damit würden Überdiagnosen und eine Überversorgung in der Schwangerenvorsorge begünstigt – mit ökonomischen Auswirkungen (siehe Kurzfilm-Link zu »Überdiagnose«). Dabei fehlten bei vielen Untersuchungen sowohl eine Indikation als auch die nötige Evidenz. So werde seit Jahrzehnten von einer ganzen Reihe routinemäßiger Screenings abgeraten (Enkin et al. 1995). Der britische Pränataldiagnostiker Kypros Nicolaides fordere eine Umkehrung der Vorsorge-Pyramide (Nicolaides 2011). Aussagekräftig sei gemäß Nicolaides eine gründliche Vorsorgeuntersuchung in den ersten 11 bis 13 Wochen. In dieser Zeit erkenne man Risikoschwangerschaften und könne diese dann gezielt engmaschig betreuen. Alle anderen Schwangeren könnten zum Ende der Schwangerschaft hin seltener untersucht werden. Nicolaides sieht in unnötigen Vorsorgeuntersuchungen im letzten Trimenon und Schwangerschaftskomplikationen in dieser Zeit einen Zusammenhang.

Die Risikobewertung selbst sei fragwürdig, so Schwarz. So sei beispielsweise die prophylaktische Anti-D-Immunglobulin-Injektion (Rhesusprophylaxe) bei Schwangeren sinnvoll, um das Risiko einer Rhesus-Sensibilisierung zu reduzieren. Allerdings erzeuge die Injektion, wie bei allen Blutprodukten, gleichzeitig auch neue Risiken, so die Hebammenwissenschaftlerin. Dabei gebe es seit einigen Jahren ein nicht-invasives Verfahren, mit dem der Rhesusfaktor des Ungeborenen bestimmt werden könne. So könnte bei einem Großteil der Schwangeren die Injektion überflüssig gemacht werden. Dieser Test bei rhesus-negativen Frauen werde von den Krankenkassen aber nicht finanziert, obwohl so ein Vorgehen letztlich sogar kostenneutral wäre.

Gegenüber der Einzelvorsorge habe die Gruppenvorsorge vor oder nach der Geburt positive Effekte auf die Frauensolidarität, die Senkung von Frühgeburten, den Rückgang der perinatalen Mortalität, den Aufbau eines sozialen Netzes und die gegenseitige Ermutigung und Stärkung der Frauen sowie auf das gesundheitliche Verhalten der Mutter, so Schwarz. Vorsorge mit einer Wochenbettgruppe könne auch ein fünfminütiges Screening auf postnatale Depressionen, ein Screening zu häuslicher Gewalt , Verhütung oder Familienplanung enthalten. Die Begleitung durch die moderierende Hebamme sei im Rahmen von Beratung und Vorsorge abrechenbar.

Sport vor und nach der Geburt

Die Kölner Sportwissenschaftlerin Dr. Nina Ferrari stellte die vom Netzwerk Gesundes Leben erarbeiteten Handlungsempfehlungen rund um Schwangerschaft und Geburt entlang von aktuellen Studien vor. Bereits mit 150 Minuten moderater Aktivität pro Woche könnten positive Effekte auf die Gesundheit von Mutter und Kind erzielt werden. Die im Fettgewebe gebildeten Hormone seien bei Überproduktion (Adipositas) mitverantwortlich für Erkrankungen der Mutter, zum Beispiel Hypertonie, Typ 2-Diabetes, Thrombose (PAI-1) oder Arteriosklerose. Bei einer zu hohen Glukokortikoid-Exposition des intrauterinen Kindes finde eine anhaltende perinatale Fehlprogrammierung mit der Gefahr von Hyperinsulinismus, Hyperleptinimus und Hyperkortisolismus des Kindes statt. Präkonzeptionell und perinatal könnten mit der richtigen körperlichen Aktivität Risiken für Mutter und Kind reduziert werden. Moderate körperliche Bewegung, wie beim Walken, Schwimmen, Radfahren in der Ebene, bei der Low-impact-Gymnastik, beim Schwangerschaftsyoga oder modifizierten Pilates, könnten das Auftreten von beispielsweise Gestationsdiabetes und Präeklampsie während der Schwangerschaft minimieren. Die Geburtsdauer sei unter Einhaltung der Empfehlung durchschnittlich um 60 Minuten kürzer (Barakat et al. 2018). Post partum seien Depressionen, Angstzustände oder Inkontinenz seltener. Schon ein aktiver Alltag könne Grundstein für positive Effekte sein. Darüber hinaus sollten Aktivitäten in moderater Intensität möglichst regelmäßig durchgeführt werden, so Ferrari. Post partum werden ab der vierten Woche Spaziergänge und Beckenbodentraining empfohlen, erst ab der zwölften Woche auch Sportarten mit höherer Belastung. Nur etwa 70 % der Frauen folgten den Empfehlungen, meist aus Unsicherheit über die richtige Art und Weise der Bewegung. Hier könne durch Beratung Abhilfe geschaffen werden, so Ferrari.

Die Widerstandskraft stärken

Für die Beratung rund um Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett und für die Selbststärkung der Hebamme zeigte die Entspannungspädagogin und Hebamme Gabi Steinbach-Winkler einige entspannende Übungen unter anderem aus der progressiven Muskelentspannung nach Edmund Jacobson. Mit aktiviertem Parasympathikus könnten Geburten leichter und das Stillen reibungsloser verlaufen, so Steinbach-Winkler. Bei eigener, regelmäßiger Anwendung sei auch die Widerstandskraft der Hebamme selbst stärker und sie könne schneller wieder in die Balance zurückfinden.

Plazentare Anpassungsstörungen

Über gefährliche, plazentare Anpassungsstörungen während der Schwangerschaft klärte Prof. Dr. Dr. Frank Louwen auf. Wie der Chefarzt der Abteilung für Geburtshilfe und Pränatalmedizin an der Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe am Universitätsklinikum Frankfurt am Main erläuterte, verlaufe eine Präeklampsie immer progredient und begleitet von hohem Blutdruck, starken Kopfschmerzen, Sehstörungen, starker Proteinurie und Sauerstoffmangel. Anders beim HELLP-Syndrom, das in bis zu 14 Schüben verlaufen könne, immer wenn das kindliche Blut in die Blutlaufbahn der Mutter in Schüben gelange. Dann erkenne die Lunge der Mutter fremde Zellen. Es komme zu Atembeschwerden, das Gamma-GT steige nach fünf Tagen an und verweise auf die Hämolyse. Eine Sectio sei kontraindiziert, so Louwen, da es zu sehr starken Blutungen und einer erhöhten Müttersterblichkeit komme, da die Gerinnung nicht funktioniere. Andernfalls riskierte man den Tod der Mutter und des Kindes. Überlebt die Mutter, würde sie auch keiner Hysterektomie bedürfen und könne wieder Kinder bekommen. 15 % der HELLP-Syndrome würden erst post partum erkannt.

Weniger Komplikationen durch Bindungsanalyse

Die Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe Gisela Albrecht stellte das Konzept der Bindungsanalyse nach Hidas und Raffai vor. Mit einem vorgeburtlichen Beziehungsaufbau der Eltern mit dem intrauterinen Kind bereits ab der Befruchtung könnten Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen gesenkt werden. Die Mütter würden sicherer in ihrer neuen Rolle und weniger irrationale Ängste in Bezug auf die Gravidität entwickeln. Intrauterine und nachgeburtliche Stresszustände und langfristige Gesundheitsrisiken beim Kind könnten reduziert werden. »Die Gefühle und Erfahrungen der Mutter während der Schwangerschaft wirken sich auf zellulärer Ebene prägend auf das Kind aus«, so die Bindungsanalytikerin. Ob ungewollte Schwangerschaft, vorausgehende traumatische Geburtserfahrungen, Partnerkonflikte mit Gewalttätigkeit, existenzielle und Familienkonflikte und anderer Stress in der Schwangerschaft wirkten sich auf die seelische Entwicklung, auf metabolische Parameter des Kindes und die plazentare Funktion aus. In der Schwangerschaft – eine besonders sensitive, kraftvolle Entwicklungsphase für das Kind – würden auch zelluläre Erinnerungen der Mutter aktiviert. Fehle die positive Bindung der Mutter zum Kind, könne sich dieses nicht so gut entwickeln und – gerade in der Anfangsphase – tiefe Verlassenheitsgefühle empfinden. Die Empirie zeige: Neugeborene weinten nach einer Bindungsanalyse erheblich weniger, wiesen höhere soziale Kompetenz auf, seien neugieriger, entwickelten sich seelisch und kognitiv besser und ließen sich problemloser Stillen. Geburtsverläufe seien leichter und schneller, Sectiones würden nur in 6 bis 12% der Fälle notwendig, die Frühgeburtenrate betrüge 0,2 % (9 % ohne Bindungsanalyse) und Wochenbettdepressionen träten bei weniger als 0,1 % der so begleiteten Frauen auf (sonst 15 %).

Geplante Alleingeburt

Die Hebamme und Geschäftsführerin der Gesellschaft für Qualität in der außerklinischen Geburtshilfe e.V. (QUAG) Anke Wiemer berichtete über die Rahmenbedingungen zum Thema Alleingeburt. In Deutschland gebe es keine Vorschriften hinsichtlich der Art und Weise oder des Ortes einer Geburt. Ungeplante außerklinische Geburten würden differenziert in einem separaten Kapitel im jährlichen Qualitätsbericht der QUAG e.V. erfasst. Für 2018 waren dies 195 Geburten. Diese müssten nicht als außerklinische Geburten gemeldet werden. Geplante Alleingeburten würden hingegen nicht bei der QUAG erfasst. Laut einer anderen Statistik finde man für 2018 eine Angabe über 99 geplante Alleingeburten (siehe Link).

Die zunehmend programmierte, medikalisierte und oft auf die letzten 15 bis 20 Minuten reduzierte klinische Geburtshilfe, aber auch Klinikabweisungen oder der außerklinische Hebammenmangel würden dazu beitragen, dass sich der Trend hin zur Alleingeburten als scheinbare Alternative fortsetze, so Wiemer. Manche Frauen entschieden sich auch dafür, um Bevormundung zu entgehen, sich neuen Traumatisierungen zu entziehen oder weil sie dem Gedanken folgten: »Ich kann das allein.« Stehe die Idee einer geplanten Alleingeburt im Raum und die Hebamme habe Kenntnis darüber, sei es wichtig, die Frau ausdrücklich über die erheblichen Risiken aufzuklären, die mit der Alleingeburt eingegangen werden, und deutlich zu machen, dafür als Hebamme – insbesondere im Falle eines Problems – nicht zur Verfügung zu stehen. Das heißt, keine Hintergrundhebamme zu sein, so Wiemer. Hier müsse immer auf den Rettungsdienst verwiesen werden. Die Wochenbetthebamme solle beim ersten Hausbesuch keine geburtshilflichen Aufgaben nachholen, zum Beispiel die U1, das Anlegen eines U-Heftes, die Plazenta-Inspektion oder das Nähen einer Verletzung. Dafür sollte sie auf die fachärztliche Versorgung verweisen.

Jede Minute zählt

Bei Notfällen im Kreißsaal zählt oft jede Minute. Um für diese Fälle gewappnet zu sein, sprach sich Prof. Dr. med. Franz Kainer, Chefarzt der Abteilung Geburtshilfe und Pränatalmedizin am Nürnberger Klinikum Hallerwiese, für regelmäßige Simulationstrainings aus. Eine Frau mit atonischer Nachblutung könne im Kreißsaal innerhalb von zehn Minuten verbluten. Therapiekonzepte für den Umgang mit solchen Notfällen sollten daher immer aktuell, Lösungsstrategien griffbereit und interdisziplinär agierende Teams eingespielt sein, so der Mediziner. Wo eventuelle Schwachstellen im Ablauf, in der Kommunikation oder dem Handling liegen, könne am besten in solchen Trainings mit Videoaufzeichnung festgestellt und analysiert werden. In Städten wie München oder Tübingen seien Simulationszentren zu diesem Zweck eingerichtet. Es gebe aber auch kostengünstige Alternativen, hieß es aus dem Plenum.

Traumatisierung vorbeugen

Anhand des Märchens »Der Wolf und die sieben Geißlein« erläuterte die Körper- und Traumatherapeutin sowie Hebamme Viresha Bloemeke, wie sich traumatische Erfahrungen rund um die Geburt auf Mutter und Kind auswirken könnten. Sie zeigte Handwerkszeug für die Begleitung dieser Frauen auf. Nach einem traumatischen Ereignis, wie beispielsweise eines Gefühls von Machtlosigkeit in einer sehr bedrohlich empfundenen Situation, könnten Symptome einer Posttraumatischen Belastungsreaktion entstehen: Gefühllosigkeit, Hyperarousal, Albträume, Flashbacks. Die Erfahrungen könnten nur lückenhaft erinnert werden und eine Depression könne sich auf diesem Boden entwickeln.

Indem die Hebamme die Methoden der Selbstfürsorge stärke, mit denen sich die Frau selbst pränatal beruhigen kann, könne diese ihre Eigenmacht schrittweise zurückerobern, ihren Rhythmus wiederfinden, ihr alarmiertes Nervensystem beruhigen und ihre Grenzen neu »expandieren«. Es sei wichtig, mit der Frau hinzuschauen und nachzuspüren, was sie da geleistet habe, und darin eine neue Ressource zu erkennen. Für eine Folgeschwangerschaft könne eine frei gewählte, »nicht-ohnmächtige« Geburtsposition die Frau unterstützen, in ihrer Kraft zu bleiben. Hebammen, die offen und in klarem Kontakt mit den Gebärenden kommunizierten, seien die beste Prophylaxe gegen Traumatisierungen während der Geburt.

Jedes zehnte Kind zu früh

In Deutschland, wo sich seit 2004 die Frühgeborenenversorgung ab der 22. Schwangerschaftswoche (SSW) durchgesetzt hat (in der Schweiz ab der 26. SSW), werden jedes Jahr 65.000 Kinder zu früh geboren. Das entspricht 10 % aller Geburten. Dabei hätten die Spätfrühgeburten in der 36. und 37. SSW deutlich zugenommen, so der Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Dr. Ralf Pallacks. Postnatale, bronchopulmonale Erkrankungen, das Atemnotsyndrom bei unreifer Lunge, nekrotisierende Enterocolitis (NEC), intraventrikuläre Hämorrhagie (IHV) und andere schwere Erkrankungen seien heute für die Neonatologie große Herausforderungen, so der Oberarzt am Klinikum Memmingen. Ein wichtiges Ziel sei daher, die Zahl der Frühgeburten deutlich zu senken. Aufgrund stressreduzierender Maßnahmen wie »Minimal Handling«, nicht-invasiver Beatmungsmethoden und der frühen Einbeziehung der Eltern in die tägliche Versorgung überlebten inzwischen 80 % der pro Jahr 8.000 noch vor der 30. SSW geborenen Kinder, so Pallacks.

Sensibilisierung für Haltungsasymmetrien

Mehr als 70.000 Kinder pro Jahr weisen vermeidbare Haltungsasymmetrien auf (Philippi et al. 2006). Durch die frühzeitige Sensibilisierung der Eltern in der Hebammenberatung könnten einseitiges Handling und Lagern von Säuglingen reduziert werden, so der Physiotherapeut Kai Stoevesandt aus Karlsruhe. Bei einem Lagerungsplagiocephalus zum Beispiel komme es nicht nur zu einer äußeren Verformung des Kopfes, sondern auch zu nachhaltigen Strukturveränderungen der Schädelbasis und damit zu Fehlstellungen von Gleichgewichtsorganen und Kiefergelenken. Zudem würden die Synapsen des Zentralen Nervensystems fehlerhaft geprägt (Synaptogenese) mit Auswirkungen auf Mobilität und Gleichgewichtssinn. Mit Bauchlagerungstraining, Handling nach Bobath und einer Lagerung mit einer Seitenlagerungsschiene für die Nachtstunden (siehe Link zum Video) könnten Fehlhaltungen, Fehlstellungen und Fehlspannungen noch innerhalb des ersten Lebensjahres reguliert werden.

Viele Fachbegriffe schmerzen

Einen bewussteren Umgang mit der geburtshilflichen Terminologie forderte Ulrike Harder, Hebamme und Dozentin. Begriffe wie »Blasensprengung«, »Milcheinschuss« oder »Fruchtwalze« erinnerten heute noch an die Lehrbücher aus den Jahren 1900 bis 1960, die von Militärärzten verfasst wurden. »Die Frau ist kein militärisches Aufmarschgebiet«, so Harder. Begriffe wie diese sowie andere Angst erzeugende Fachtermini wie beispielsweise »Geburtsgeschwulst« oder »Einschneiden des Kopfes«, sollten nicht weiter genutzt, sondern durch positive und weichere Formulierungen ersetzt werden. Das erleichtere der Frau die Geburtsvorgänge deutlich.

Mut und Solidarität

Insgesamt ein Mut machender Kongress mit couragierten ProtagonistInnen, die aktuelle Herausforderungen in der Geburtshilfe an den richtigen Stellen anpacken, aus festgefahrenen Gewohnheiten und Abläufen in der Geburtshilfe ausbrechen und den Blick weiten, dass eben vieles auf gutem Wege ist.