Narbendehiszenz Archive | Elwin Staude Verlag

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Etwa ein Drittel aller Kinder werden in Deutschland und auch international per Kaiserschnitt geboren (Betrán et al. 2016). Eine zunehmend ins Bewusstsein rückende Folge ist das Bild der Uterotomie-Dehiszenz.

Der Narbendefekt fällt in der Regel bei der vaginalsonografischen Untersuchung als hypoechogene Lücke im Myometrium der Vorderwand des unteren Uterinsegments auf (Roberge et al. 2012). Die Form des Defekts im Ultraschallbild kann sehr unterschiedlich sein, oft ist er keilförmig, kann aber auch halbrund, tropfenförmig oder zystisch imponieren, oder das Myometrium vollständig unterbrechen (siehe Abbildung 1).

Diagnostik und Prävalenz

Besonders gut gelingt die Darstellung des Befundes unter kontrastverstärkender Kochsalzinstillation (Baranov et al. 2016). Seine Ausdehnung lässt sich mit verschiedenen Maßen beschreiben, darunter Tiefe, Breite, eventuell Fläche, sowie residuellen Dicke des intakten Myometriums. Für die Interpretation von Literaturdaten ist bedeutsam, dass die Messung der Myometriumdicke ohne oder mit Einbeziehung der angrenzenden Blasenwand (»full thickness«) erfolgen kann (Naji et al. 2012)

Der Begriff ist nicht gleichzusetzen mit der Dehiszenz sub partu, sondern bezieht sich auf die Uterotomie-Narbe im Zustand nach Sectio am nicht-schwangeren Uterus. Durchaus aber mit Blick auf die Sicherheit einer nachfolgenden Geburt beschrieb der Direktor der Geburtshilfe der Universität Adelaide, Südaustralien, L. O. Poidevin bereits im Jahr 1959 Vertiefungen der Kaiserschnittnarbe an einem Hysterektomie-Präparat (Poidevin 1959). In der aktuellen Literatur werden Narbendefekte als Isthmocele, Divertikel, Pouch, Niche, Hernie, uteroperitoneale Fistel oder Uterotomie-Dehiszenz bezeichnet (Monteagudo et al. 2001; Borges et al. 2010; Erickson & Van Voorhis 1999; Wild & Gull 2003; Surapaneni & Silberzweig 2008; Fabres et al. 2003; Armstrong et al. 2003).

Dabei ist bis heute unklar, wie eine »normale« Sectio-Narbe eigentlich beschaffen sein sollte (Donnez 2020). Die Diagnose einer Uterotomie-Dehiszenz definiert sich daher entscheidend über die Frage, ob mit dem morphologischen Ergebnis der bildgebenden Untersuchung auch eine funktionelle Beeinträchtigung in Form einer klinischen Symptomatik einhergeht

Die Angaben zur Prävalenz schwanken stark und reichen von 20–85 %, nicht zuletzt abhängig von der Untersuchungstechnik. Im Mittel ist von einer Häufigkeit von 56 % auszugehen (Roberge et al. 2012; Bij de Vaate et al. 2014; van der Voet 2014).

Symptome und klinische Bedeutung des Narbendefekts

Als Folge des Narbendefekts kann eine ganze Reihe von Symptomen auftreten. Außerhalb einer Schwangerschaft stehen dabei an erster Stelle die Menorrhagie und das postmenstruelle Spotting (Schmierblutungen). Ursächlich vermutet wird eine Retention von Menstrualdebris (Gewebe und Blut), das sich infolge fehlender koordinierter Muskelkontraktion im Narbenbereich dann postmentruell über mehrere Tage passiv entleert (Bij de Vaate et al. 2011; Antila et al. 2020). Dabei korreliert das Ausmaß des Defekts mit dem Auftreten der Blutungsstörungen. Hinzu kommen meist eine Dysmenorrhoe und chronische Unterleibsschmerzen.

Histologisch finden sich im Narbenbereich symptomatischer Patientinnen fragmentiertes oder polypoides Endometrium, Entzündungszeichen und in etwa einem Viertel der Fälle eine Adenomyose (Donnez et al. 2017; Tanimura et al. 2015).

Folge der lokalen Entzündung im Bereich des Defekts kann neben den beschriebenen gynäkologischen Symptomen auch eine sekundäre Infertilität sein, möglicherweise ausgelöst durch Beeinträchtigungen der Mukusqualität, des Spermientransports und/oder der Implantation (Florio et al. 2012).

Erneute Schwangerschaft

Tritt eine Schwangerschaft ein, beeinflusst die Präsenz eines Narbendefekts wahrscheinlich den Ort der Implantation. Deren Abstand zur Narbe wiederum korrelierte in einer vergleichenden Untersuchung bei Frauen nach Sectio mit anderen ohne vorangegangene Schnittentbindung mit dem Risiko einer spontanen Fehlgeburt. Bei Ultraschalluntersuchungen zwischen der sechsten und elften Schwangerschaftswoche fand sich in der Gruppe der Patientinnen nach Sectio die Schwangerschaft zumeist an der Hinterwand und signifikant tiefer implantiert gegenüber einer meist fundalen Implantation in der Gruppe ohne vorangegangene Sectio. In acht Fällen fand sich die Schwangerschaft auf der Narbe implantiert. In sieben dieser Fälle kam es zur Fehlgeburt (Naji, Wynants et al. 2013).

Eine besonders risikoreiche Situation ergibt sich bei Implantation direkt innerhalb der Narbendehiszenz im Sinne einer ektopen Schwangerschaft (siehe Abbildung 2, siehe auch Seite 30ff.), bei der es zu schweren Blutungen und im Rahmen einer therapeutischen Kürettage leicht zur Perforation und Verletzung der Harnblase kommen kann (Mollo et al. 2014).

Die Folge einer im Zusammenhang mit dem Narbendefekt gestörten Implantation können neben einer Fehlgeburt oder ektopen Schwangerschaft auch Plazentationsstörungen im Sinne der Placenta increta oder percreta sein (siehe Abbildung 3) mit den sich hieraus ergebenden massiven Risken für die Schwangere. Schwerwiegende Fälle reichen von der Infiltration der Harnblase oder postpartalen Blutung bis hin zur Indikation einer Notfall-Hysterektomie (Jauniaux et al. 2018).

Risiko Uterusruptur

Inwieweit ein Defekt der Uterotomie-Narbe das Risiko einer Uterusruptur bei einer nachfolgenden Geburt erhöht, ist dagegen weniger eindeutig, als vermutet werden könnte. Der hohen Prävalenz sonografisch darstellbarer Narbendefekte steht die Seltenheit des geburtshilflichen Ereignisses einer Uterusruptur gegenüber, mit der nach einmaliger vorangegangener Kaiserschnittentbindung nur in etwa 0,2–0,6 % gerechnet werden muss (Motomura et al. 2017; Lydon-Rochelle et al. 2001; Al-Zirqi et al. 2010; Chauhan et al. 2003).

Ob hier möglicherweise das Ausmaß des Defekts ausschlaggebend ist, war Gegenstand zahlreicher Untersuchungen. Als Maß diente in den meisten Studien die sonografisch bestimmte residuelle Myometriumdicke. In einer Studie mit 308 Frauen mit nachweisbarer Niche, darunter 41, bei denen ein erneuter Kaiserschnitt erfolgte, korrelierten die am nicht-schwangeren Uterus gemessene Defekttiefe und Myometriumdicke signifikant mit dem Auftreten einer späteren Dehiszenz bei der geplanten Re-Sectio (Pomorski et al. 2014). In einer anderen Studie mit 156 Sectio-Patientinnen und 65 Folgegeburten wurden Dehiszenzen sub partu gehäuft, nämlich in 42,9 %, beobachtet, wenn der Defekt als groß (mit einem Cut-off von 2,5 mm residuellen Myometriums) klassifiziert wurde, gegenüber 5,3 % bei zuvor sonografisch intakter Narbe oder nur kleinem Defekt (Vikhareva et al. 2011). In zwei anderen Studien lagen die ermittelten Grenzwerte ebenfalls zwischen 1,1 und 3 mm (Wang et al. 2019; Risager et al. 2020). Die Messungen waren auch hier außerhalb der Schwangerschaft erfolgt.

Narbendicke im Verlauf der Schwangerschaft

Ultraschalluntersuchungen im Schwangerschaftsverlauf ergaben eine Abnahme der Narbendicke um durchschnittlich etwa einen Millimeter pro Trimester und umso stärker, je größer der ursprüngliche Defekt war (Naji, Daemen et al. 2013). In Terminnähe gemessen, scheint eine Myometriumdicke von weniger als 0,6–2,0 mm das statistische Risiko für eine Dehiszenz unter der Geburt zu erhöhen. Diese Ergebnisse entstammen der Metaanalyse der Daten von 21 Studien mit insgesamt 2.776 Patientinnen (Kok et al. 2013) und wurden in einer späteren umfangreichen Untersuchung mit mehr als 20.000 Ultraschallmessungen bei Frauen ohne und mit Sectio und in unterschiedlichen Schwangerschaftswochen insofern bestätigt, als eine Myometriumdicke im Narbenbereich unter 1,2 mm alle später aufgetretenen geburtshilflichen Dehiszenzen richtig vorhergesagt hätte (Fukuda et al. 2016).

Begrenzte Vorhersage

Die genannten Daten suggerieren, dass durch Ultraschalluntersuchungen der Uterotomie-Narbe das Risiko einer Dehiszenz unter der Geburt vorhergesagt werden könnte. Ein eindeutiger und prospektiv validierter Grenzwert zwischen »sicher« und »gefährlich« existiert aber nach wie vor nicht (Kok et al. 2013; Valentin 2013).

Vor allem ist zu berücksichtigen, dass es sich bei den eingetretenen Dehiszenzen fast ausschließlich um bei der Re-Sectio erhobene intraoperative, asymptomatische Befunde handelt, deren eigentliche geburtshilfliche Bedeutung zumindest unklar ist. Die Vorhersage des Verlaufs bei vaginalem Geburtsversuch, so konstatieren die AutorInnen überwiegend, kann auf den vorhandenen Daten nicht basiert werden. Auch in internationalen Leitlinien wird eine Ultraschalluntersuchung der Sectionarbe beziehungsweise des Narbendefekts als Parameter für das klinisch-geburtshilfliche Management daher nicht empfohlen (RCOG-Guidelines 2015; RANZCOG 2019; JOGC 2019; Senthiles et al. 2013).

Risikofaktoren für die Entstehung einer dehiszenten Uterotomie-Narbe

Eine ganze Reihe von Faktoren scheint die Entstehung eines Narbendefekts im Uterotomiebereich zu begünstigen. Hierzu zählen allgemein prädisponierende Risiken wie ein erhöhter BMI oder (Gestations-)Diabetes, vor allem wurden aber geburtsmedizinische Aspekte als Risikofaktoren identifiziert.

So tritt, nachvollziehbar aus der klinischen Erfahrung, eine Narbendehiszenz häufiger nach wiederholten Kaiserschnitten und kurzem Intervall zwischen den Schwangerschaften auf (Antila-Långsjö et al. 2018; Osser et al. 2009; Brahmalakshmy et aö- 2014; Wang et al. 2009). Des Weiteren können sowohl ein höheres Gestationsalter als auch Frühgeburtlichkeit, Mehrlinge, ein vorzeitiger Blasensprung mit oder ohne Fieber post partum und eine Präeklampsie bei der Sectio assoziiert sein mit dem Auftreten eines Narbendefekts (Brahmalakshmy et al. 2015, Hayakawa et al. 2006).

Besonders von Bedeutung erscheint die Höhe der Uterotomie. So finden sich dehiszente Narben signifikant häufiger bei tiefer, muttermundsnaher Uterotomie (Osser et al. 2009; Stirnemann et al. 2011; Pomorski et al. 2016). Dieser Umstand wurde sogar in einer prospektiv-randomisierten Studie untersucht und bestätigt. Hier wurden größere Narbendefekte bei Anlage der Uterotomie 2 cm oberhalb der Plica vesikouterina nur in 7 % der Fälle beobachtet, bei Uterotomie 2 cm unterhalb dieser Grenze dagegen in 41 % (Vikhareva et al. 2010).

Möglicherweise wirken sich auch weitere Risikofaktoren über eine im Ergebnis tief liegende Uterotomie aus. Hierzu zählen der nach hinten gebeugte Uterus (Retroflexio), und der Geburtsfortschritt im Sinne der Muttermundseröffnung bis zur Sectio (Brahmalakshmy et al. 2015; Pomorski et al. 2016; Vikhareva et al. 2010; Voet et al. 2017). Welcher Pathomechanismus in diesen Fällen zur Dehiszenz führt, ist jedoch unklar.

Auch Abflussbehinderungen des Wochenflusses wurden als Risikofaktor benannt. Interessanterweise scheint eine digitale Dilatation der Zervix bei der primären Sectio einen protektiven Effekt auszuüben. Dies ergab eine prospektiv randomisierte Studie, in der 94 Frauen nach elektiver Sectio vaginalsonografisch nachuntersucht wurden (Yazicioglu et al. 2012)

Dass eine gestörte Wundheilung eine Rolle spielen könnte, ergeben Untersuchungen zur Kollagenverteilung und der Expression von Wachstumsfaktoren, Zytokinen und Matrixmetalloproteinasen im Gewebe dehiszenter Narben (Pollio et al. 2006; Li et al. 2012; Sammour et al. 2019). Eine Reaktion auf die verwendeten Nahtmaterialien als mögliche Ursache wird dabei kontrovers diskutiert. Eine prospektiv-randomisierte Studie zeigte, gemessen an der resultierenden Myometriumdicke, einen Vorteil für monofile Fäden (Başbuğ et al. 2019), eine andere Studie konnte keinen Einfluss des Fadenmaterials nachweisen (Vachon-Marceau et al. 2017).

Der Technik der Uterotomienaht könnte eine nicht unerhebliche Bedeutung für die Entstehung von Narbendefekten zukommen. Die Studienlage hierzu ist jedoch uneinheitlich. Aus den bislang vorliegenden Daten leitet die englische NICE Guideline eine Empfehlung zur zweischichtigen Naht ab (NICE 2011, letztes Update 2019). Andere, ebenfalls größere prospektiv-randomisierte Studien finden keinen Einfluss unterschiedlicher Nahttechniken auf das Entstehungsrisiko oder die Größe einer Niche (Bamberg et al. 2017, Tekiner et al. 2018)

Therapie – Indikation und Ergebnisse

Aufgrund des eher fraglichen Zusammenhangs zwischen einer Niche und dem geburtshilflichen Risiko einer Uterusruptur und erst recht fehlender Daten zur prophylaktischen Wirksamkeit stellt die Korrektur eines ansonsten asymptomatischen Narbendefekts vor einer erneuten Schwangerschaft keine Indikation zur Therapie dar. Eine solche ist momentan nur dann indiziert, wenn mit dem sonografischen Nachweis einer Uterotomie-Dehiszenz gynäkologische Symptome im Sinne von Blutungsstörungen, Dysmenorrhoe oder Infertilität einhergehen (Donnez 2020; Vitale et al. 2020)

Konservative endokrine Therapieformen, vor allem bei Blutungsstörungen, wurden mit unterschiedlichem Erfolg und bislang nur in kleinen Kollektiven angewendet (Tahara et al. 2006; Chen et al. 2019). Im Vergleich erwiesen sich aber sowohl ein Hormon-Releasing Intrauterinpessar mit Levonorgestrel/levonorgestrel intrauterine device (LNG-IUD) als auch Ovulationshemmer bislang als unterlegen gegenüber der operativen Therapie (Florio et al. 2012; Zhang et al. 2016).

Bei abgeschlossener Familienplanung kann die Therapie der Wahl durchaus in einer Hysterektomie bestehen. Vermutlich liegen niche-assoziierte Blutungsstörungen sogar einem nicht unwesentlichen Prozentsatz der Hysterektomie-Indikation zugrunde, ohne dass die ursächliche Pathologie überhaupt diagnostiziert wird.

Bei fortbestehendem Kinderwunsch oder dem Wunsch nach Organerhalt besteht die Therapie in erster Linie in der Exzision des entzündlich veränderten Narbengewebes und Wiederherstellung eines anatomischen Abflusswegs für das Menstrualblut.

Dies kann bei ausreichend vorhandenem Restmyometrium über dem Defekt am einfachsten durch eine hysteroskopische Resektion erfolgen (Tanimura et al. 2015; Florio et al. 2012; Raimondo et al. 2015; Tsuji et al. 2015). Dabei werden die Auskleidung der bei der Hysteroskopie gut erkennbaren höhlenartigen Vertiefung der Vorderwand im isthmozervikalen Übergang abgetragen und eventuelle Kanten geglättet (siehe Abbildung 4). Die Erfolgsraten des Eingriffs sind allerdings bei noch geringen publizierten Fallzahlen hoch und liegen bei 60–97 % für die Therapie von Blutungsstörungen und Dysmenorrhoe, sowie 43–100 % bei Infertilität. Möglicherweise ist der Eingriff erfolgreicher bei Anteflexio als bei Retroflexio uteri (Wang et al. 2011).

Bei der laparoskopischen Rekonstruktionstechnik wird nach Abpräparation der Harnblase und hysteroskopischer Lokalisation des Defekts das gesamte Narbenareal exzidiert und dann die angefrischten Wundränder durch Naht adaptiert (Abbildungen 5a–d). Die bislang publizierten Ergebnisse beziehen sich auch hier noch auf limitierte Fallserien, liegen aber immerhin bei 64–92 % im Therapieerfolg bei Blutungsstörungen und 44 % bei Infertilität (Vervoort et al. 2018; Donnez et al. 2017; Dosedla & Calda 2017; Delaine et al. 2017).

Fazit

Die Uterotomie-Dehiszenz als Narbendefekt nach Sectio ist nicht mit einer Dehiszenz unter der Geburt zu verwechseln. Vielmehr ist sie assoziiert mit gynäkologischen Symptomen wie Blutungsstörungen, Dysmenorrhoe und auch mit Infertilität. Eine ektope, in der Dehiszenz implantierte Schwangerschaft kann ebenso wie eine dort als Increta/Percreta wachsende Plazenta zu schweren Komplikationen führen. Risikofaktoren sind vielfältig, darunter die Zahl vorangegangener Kaiserschnitte, die Wundheilung beeinträchtigende Allgemein- oder geburtshilfliche Erkrankungen, Abflussbehinderungen des Wochenflusses, eine muttermundsnahe Uterotomie und eine möglicherweise inkomplette Nahtversorgung. Die Diagnose der Dehiszenz erfolgt in der Regel vaginalsonografisch mit Nachweis einer Lücke im Myometrium, lokalisiert im Bereich der ehemaligen Uterotomie. Bei Blutungsstörungen kommt ein endokriner Behandlungsversuch in Frage, in der Regel ist die Therapie aber operativ. Das Spektrum reicht dabei von der Hysterektomie bis zu minimal-invasiven organerhaltend-rekonstruktiven Verfahren, die zwar mit noch limitierter Erfahrung, aber mit gutem Erfolg angewendet werden.

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