Neurologische Symptomatik

Die Multiple Sklerose ist eine entzündliche Autoimmunerkrankung des Zentralnervensystems, die zumeist in den ersten Erkrankungsjahren schubförmig verläuft. Bei ihren Schüben entwickelt sich innerhalb von Tagen eine neurologische Symptomatik, wie zum Beispiel eine einseitige Sehstörung, Gangstörung oder Sensibilitätsstörung. In den folgenden Wochen und Monaten bessern sich die neurologischen Defizite zumindest teilweise. Unbehandelt kommt es anfänglich zu durchschnittlich circa zwei Schüben pro Jahr. Die Erkrankung geht nach einer Reihe von Krankheitsjahren zumeist von diesem schubförmigen Verlauf in eine Phase mit einer chronisch-progredienten Verschlechterung über. Die Krankheitsprogression und die daraus resultierende zunehmende Behinderung sind individuell sehr unterschiedlich.

Keineswegs führt MS, wie häufig fälschlich angenommen, generell zur Inkontinenz und in den Rollstuhl. Unter den im deutschen MS-Register erfassten PatientInnen benötigten weniger als ein Drittel eine Gehhilfe, um 100 Meter weit zu gehen. Lediglich sechs Prozent sind ständig auf den Rollstuhl angewiesen (Flachenecker et al. 2008). Insofern muss eine MS-Erkrankung keineswegs einem Kinderwunsch entgegenstehen, jedoch ist eine sichere Prognose zum Krankheitsverlauf nicht möglich. Eine hohe Entzündungsaktivität mit mehreren Schüben in der Frühphase der Erkrankung beziehungsweise zahlreiche Herde in den T2-gewichteten MRT-Aufnahmen spricht für einen eher ungünstigen Krankheitsverlauf (siehe Abbildung 1) (Brex et al. 2002). Im MRT (Kernspintomografie) können je nach gewählten Untersuchungsbedingungen Gewebe unterschiedlich dargestellt werden. In den sogenannten T2-Sequenzen stellen sich unter anderem Flüssigkeiten hell dar.

Ursachen noch wenig gesichert

In Deutschland wird die Zahl der an MS-Erkrankten auf mindestens 120.000 geschätzt. Frauen sind etwa dreimal häufiger als Männer betroffen (Koch-Henriksen & Sorensen 2010). Der Erkrankungsgipfel liegt um das 30. Lebensjahr. Nach wie vor ist ungeklärt, was den entzündlichen Prozess im Zentralnervensystem auslöst und unterhält. Das Risiko, an MS zu erkranken, wird von erblichen Faktoren beeinflusst, jedoch wird auch der Effekt bestimmter Umweltfaktoren diskutiert. Beim weltweiten Vergleich der Krankheitshäufigkeit fällt auf, dass in Regionen mit hoher Intensität der Sonneneinstrahlung die MS-Häufigkeit relativ niedrig ist (Handel et al. 2010). Regelmäßiges Rauchen steigert das Risiko um das 1,5-Fache und beeinflusst den Erkrankungsverlauf ungünstig (Wingerchuk 2012).

Inzwischen gibt es ein Spektrum von Medikamenten zur Schubprophylaxe (siehe Tabelle).

Seit Oktober sind mit Aubagio® und Lemtrada® zwei weitere MS-Medikamente verfügbar. Andere sind noch im Zulassungsprozess und es ist unklar, wann auch diese Therapieoptionen zur Verfügung stehen werden. Als erstes immunmodulierendes Präparat zur Behandlung der schubförmigen MS wurde Interferon-D1b (Betaferon®) zunächst in den USA 1993 und zwei Jahre später auch in der EU zugelassen (Hartung et al. 2013). Aus dieser langjährigen klinischen Erfahrung resultieren genaue Kenntnisse für die Betreuung von MS-Patientinnen bei Kinderwunsch und Schwangerschaft. Akute Schübe werden hochdosiert mit Glucocortikosteroiden (Cortison) behandelt, und zwar meist über fünf Tage mit 1.000 Milligramm Methylprednisolon (Urbason®) intravenös täglich.

Multiple Sklerose & Schwangerschaft

Während die Schubrate in der Schwangerschaft kontinuierlich abnimmt – bis zu 80 Prozent im letzten Drittel, steigen die Schübe in den ersten drei Monaten nach der Geburt maßgeblich an. Immerhin etwa ein Drittel der erkrankten Frauen erleidet in den ersten drei Monaten post partum einen Schub. Kommt es zum akuten MS-Schub in der Schwangerschaft, wird nach dem ersten Trimenon wie gewohnt hochdosiert mit Cortison behandeln (siehe Abbildung 1). Zwischen der achten und elften Schwangerschaftswoche sollte eine Cortisontherapie zur Schubtherapie vermieden werden. Denn dann ist möglicherweise das Risiko für die Entstehung einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte erhöht.

Die Schwangerschaftsverläufe von Frauen mit MS und gesunden Frauen sind ähnlich. Einschränkungen für die Geburt sollten sich durch die MS nicht ergeben (Hellwig et al. 2008). Der postpartale Schubanstieg ist unabhängig vom Geburtsmodus oder der Schmerzbehandlung bei der Geburt.

Therapie und Schwangerschaft

Da die gängigen Medikamente in der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert oder eingeschränkt zugelassen sind, wird eine Unterbrechung der Therapie oder eine Beendigung meist schon vor einer geplanten Konzeption empfohlen, spätestens mit Eintritt der Schwangerschaft. Eine Schubprophylaxe ist bei Schwangeren meist nicht notwendig. Bei einem hohen Schubrisiko wird man sich jedoch gegebenenfalls auch zu einer Fortsetzung der Prophylaxe entschließen.

Die Gefahr, die aus dem Einsatz der einzelnen MS-Medikamente bei Schwangeren resultiert, ist unterschiedlich groß (siehe Tabelle). Teilweise ist eine sichere Antikonzeption notwendig und bei einer geplanten Schwangerschaft muss die Schubprophylaxe frühzeitig abgesetzt werden. Generell wird jedoch eine Unterbrechung der Schwangerschaft wegen Medikamentenexposition bei Konzeption nicht empfohlen. Eine intensivierte Ultraschallvorsorge in der 13. und 20. Schwangerschaftswoche ist jedoch ratsam. Unter Fingolimod (Gilenya®) sind bei ungeplanten Schwangerschaften schwere, meist letale Missbildungen beschrieben worden. Da der Abbau von Fingolimod, nachdem es abgesetzt wurde, ungefähr zwei Monate dauert, sollte das Mittel mindestens drei Monate vor der gewünschten Empfängnis abgesetzt worden sein. Unter Mitoxantron kann es zu einer bleibenden Amenorrhö kommen – vor allem bei Frauen jenseits des 35. Lebensjahres. Da es sich dabei um ein Immunsuppressivum mit genotoxischem Potenzial handelt, wird MS-Patienten beider Geschlechter empfohlen, die Therapie mindestens sechs Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abzusetzen. Männer sollten über die Möglichkeit der Kryokonservierung von Spermien vor der Behandlung aufgeklärt werden, wofür die gesetzliche Krankenversicherung jedoch nicht die Kosten übernimmt.

Besondere Vorsicht ist auch bei dem neuen MS-Medikament Aubagio® geboten. Frauen im gebärfähigen Alter müssen während der Behandlung und auch danach so lange sicher verhüten, wie die Plasmaspiegel über 0,02 Milligramm pro Liter liegen. Es dauert durchschnittlich acht Monate, bis der Plasmaspiegel nach Absetzen unter diesen Wert fällt. Kommt es unter Aubagio® zu einer Schwangerschaft, muss das Medikament unverzüglich eliminiert werden, was mit der Gabe von Cholestyramin oder Aktivkohlepulver geschieht.

Stillen bei Multipler Sklerose

Erfreulicherweise scheint sich ausschließliches Stillen positiv auf die Schubrate nach der Geburt auszuwirken, so dass Frauen darin bestärkt werden sollten (Hellwig et al. 2009; Pakpoor et al. 2012). Wichtig ist der Hinweis, dass auf zusätzliche Flaschennahrung verzichtet werden sollte. Dieser protektive Effekt durch das Stillen ist jedoch keineswegs wissenschaftlich gesichert (Portaccio et al. 2011). Möglicherweise neigen unter MS-Patientinnen Mütter mit einem gutartigen Krankheitsverlauf eher zum Stillen als die schwerer von der Erkrankung betroffenen mit einem hohen Schubrisiko.

Schübe können mit hochdosierten Steroiden auch in der Stillzeit behandelt werden, eine Stillkarenz von vier Stunden wird allerdings empfohlen. Stillende MS-Patientinnen mit einem hohen Schubrisiko werden teilweise mit intravenösen Immunglobulinen zur Schubprophylaxe behandelt. Verzichten Frauen auf das Stillen, ist es gängige Praxis, sofort mit einer immunmodulatorischen Schubprophylaxe zu beginnen.

Myasthenia gravis

In Deutschland sind von einer Myasthenia gravis circa 8.000 bis 12.000 Menschen betroffen. Die Krankheit ist somit deutlich seltener als die Multiple Sklerose (Köhler & Sieb 2012). Die Myasthenie äußert sich in einer Muskelschwäche, die bei muskulärer Belastung weiter zunimmt. Die Muskelschwäche ist Folge einer Fehlsteuerung des körpereigenen Abwehrsystems mit Bildung von Antikörpern, die die Impulsübertragung zwischen Nerv und Muskel stören.

Die Myasthenia gravis beginnt meist mit Augensymptomen. Die Betroffenen registrieren ein ein- oder beidseitiges Hängen der Augenlider und Doppelbilder. Typischerweise nehmen die Symptome im Tagesverlauf zu. Bei den allermeisten Erkrankten kommt es dann zu einer Generalisation der Muskelschwäche mit einem gestörten Sprechen, Kauen und Schlucken sowie einer Schwäche insbesondere der rumpfnahen Muskeln. Die Muskelschwäche kann die Atmung beeinträchtigen und als myasthene Krise lebensbedrohliche Ausmaße erreichen (Köhler & Sieb 2012).

Unterschiedliche therapeutische Optionen kommen heute bei der Myasthenie zur Anwendung im Rahmen eines individuellen Therapieplans. Medikamentös wird einerseits versucht, die Impulsübertragung durch sogenannte Acetylcholinesterase-Inhibitoren wie Pyridostigmin (Kalymin®, Mestinon®) zu verbessern. Andererseits kommen Medikamente zum Einsatz, die das Immunsystem dämpfen, wie Glucocortikosteroide und Azathioprin. Die Krankheitsentstehung hängt mit dem Thymus zusammen. Dieses Organ des Immunsystems liegt hinter dem Brustbein und bildet sich normalerweise mit Einsetzen der Pubertät allmählich zurück, so dass bei Erwachsenen normalerweise nur noch ein Thymusrestkörper vorhanden ist. Bei jüngeren Myasthenie-Kranken wird versucht, durch eine Entfernung des Thymusgewebes den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen (siehe Abbildung 2). Ungefähr einem Drittel der Myasthenie-Erkrankungen liegt eine Wucherung des Thymus zugrunde, ein Thymom.

Schwangerschaft bei Myasthenie

Der Effekt einer Schwangerschaft auf die Myasthenie ist variabel und kann individuell nicht vorhergesagt werden. Verschlechterungen sind insbesondere im ersten Trimenon und im Wochenbett möglich (Ferrero et al. 2008). Möglicherweise sind Frauen mit einer relativ kurz bestehenden Myasthenie davon besonders in der Schwangerschaft betroffen (Ramirez et al. 2006). Verschlimmerungen während Schwangerschaft und Wochenbett werden insbesondere durch Infektionen, Therapiefehler und Absetzen einer Immunsuppression ausgelöst. Magnesium kann eine Myasthenie dramatisch verschlechtern, weil die Impulsübertragung zwischen Nerv und Muskel dadurch gehemmt wird. Der Uterus als glatter Muskel wird durch die Myasthenie nicht beeinflusst. Entsprechend ist eine vaginale Geburt möglich (Almeida et al. 2010). Allerdings wird in der Austreibungsphase auch die quer gestreifte Muskulatur eingesetzt, so dass bei einer Schwäche der abdominellen Muskulatur im Rahmen der Myasthenie eine Zangen- oder Saugglockengeburt notwendig werden kann. Insgesamt erfolgt die Geburt im Vergleich zu gesunden Frauen vermehrt per Kaiserschnitt (Hoff et al. 2003). Eine Sectio ist jedoch nur bei gynäkologischen Indikationen notwendig. Die Myasthenie stellt für sich gesehen kein spezifisches Risiko für die Geburt dar.

Das Geburtsgewicht wird durch die Myasthenie nicht beeinflusst. Auch sind die Eklampsie- und Missbildungsraten unter myasthenen Müttern nicht erhöht. Gehäuft soll es dagegen zum vorzeitigen Blasensprung kommen (Hoff et al. 2003).

Wichtig ist ein zuvor abgesprochenes Schwangerschafts- und Geburtsmanagement durch ein multiprofessionelles Team unter Einbeziehung eines Neurologen (Klehmet & Meisel 2010). Die Geburt sollte unbedingt in einer Klinik mit einer Anästhesieabteilung und angeschlossener pädiatrischer Überwachungsstation erfolgen. Auch die Betreuung durch einen erfahrenen Neurologen ist sicherzustellen. Eine Hausgeburt ist in diesem Fall zu vermeiden. Das Neugeborene sollte wegen der Möglichkeit einer neonatalen Myasthenie für mindestens drei bis fünf Tage postpartal auf einer pädiatrischen Überwachungsstation betreut werden.

Das Stillen durch myasthene Mütter wird kontrovers beurteilt. Pyridostigmin (Kalymin®, Mestinon®) als häufig eingesetztes Myasthenie-Medikament geht in die Muttermilch über. Glucocortikosteroide und Azathioprin treten ebenfalls in die Muttermilch über, wobei Steroide die kindliche Hormonproduktion hemmen und damit das Wachstum verzögern können. Anders als bei Multipler Sklerose wird keine Hochdosistherapie über wenige Tage durchgeführt, sondern Myasthenie-Kranke erhalten Steroide über Wochen und Monate.

Neonatale Myasthenie

Zu einer gegebenenfalls lebensbedrohlichen neonatalen Myasthenie kommt es bei etwa 15 Prozent der Neugeborenen myasthener Mütter. Sie entwickelt sich innerhalb der ersten 72 Stunden nach der Geburt. Der Muskeltonus der betroffenen Kinder ist schlaff. Trinken, Schreien und Hustenstoß sind abgeschwächt. Augensymptome weisen die betroffenen Neugeborenen dagegen nur gelegentlich auf. Die Symptomatik klingt meist – entsprechend der Halbwertzeit von Antikörpern – innerhalb von maximal 8 bis 16 Wochen ab (Donat et al. 1981).

Die neonatale Myasthenie beruht nicht auf einem aktiven Immunprozess, sondern auf dem Übertritt der mütterlichen Antikörper in den kindlichen Blutkreislauf (Papazian 1992). Unklar ist, warum nur ein Teil der Neugeborenen myasthener Mütter eine Muskelschwäche entwickelt, wobei dieses Risiko nicht von dem Ausprägungsgrad der mütterlichen Myasthenie oder vom Ausmaß des Antikörpertransfers beeinflusst wird. Es ist sogar möglich, dass es bei einem Kind zu einer Erkrankung kommt, während andere Kinder derselben Mutter davon nicht betroffen sind (Licht et al. 2004). Eine vorgeburtliche Risikoabschätzung ist somit nicht möglich.

Die erkrankten Kinder müssen intensiv klinisch überwacht werden. Die Therapie besteht in der Gabe von Acetylcholinesterase-Inhibitoren, wie beispielsweise von 0,05 Milligramm Neostigmin pro Kilogramm Körpergewicht 20 bis 30 Minuten subkutan oder intramuskulär vor den Mahlzeiten zur Unterstützung des Trinkens. Auf die Entwicklung cholinerger Überdosierungszeichen ist bei den Kindern besonders zu achten. Gegebenenfalls muss dann die Dosis reduziert werden. Kinder mit schweren Schluckstörungen können zur Vermeidung einer Aspiration über eine Magensonde gefüttert werden. Nur selten ist eine Beatmung erforderlich. Glucocortikosteroide werden bei der neonatalen Myasthenie nicht eingesetzt. Nach erfolgreicher Behandlung der Akutphase entwickeln sich die Kinder normal.