Röntgenbild während der Austrittsphase, ca. 1918. I. Para: X. Monat der Gravidität. Streckung der fetalen Wirbelsäule; starke Beugung des Hinterhauptes, obere Extremitäten lang ausgestreckt (nach Warnekros) Entnommen aus: © v. Jaschke, Th., Pankow, O. (1920). Lehrbuch der Geburtshilfe. 9. Auflage. Verlag Julius Springer, Seite 146. Abbildung nach Varnekros
Die Vorstellung von Statik und Dynamik der Geburt hat sich in der Geschichte der Geburtshilfe gewandelt – auch im Zuge neuer technischer Errungenschaften zur Beckenvermessung, durch Röntgen oder MRT. Halten die gelehrten Konzepte der Wirklichkeit stand?
Frei nach Aristoteles: »Je mehr ich weiß, desto mehr weiß ich, was ich nicht weiß« – zum Beispiel über den Geburtsmechanismus. Es ist eigentlich ein Glück, dass Geburten unabhängig von Theorien, Hochrechnungen, Modellen oder gar der künstlichen Intelligenz (KI) stattfinden. Unkenrufe, die Evolution sei geburtstechnisch an ihre Grenzen gestoßen, lassen sich nicht so einfach halten (Pavlicev, 2020).
Doch wie steht es um die akademische Auseinandersetzung mit der Geburt? Besonders ab Mitte des 19. Jahrhunderts gab es zum Geburtsmechanismus einen Berg an deutschsprachiger Literatur, deren Ziel die Aufarbeitung historischen Wissens als Grundlage einer vermittelbaren Geburtshilfe war. Es war die medizinische Antwort auf die Unbilden der grausamen Natur, vor der die Gebärenden zu schützen waren. Gesunde Kinder waren das zusätzliche Geschenk. Äußere und innere Untersuchungen waren die Basis der Entscheidungen.
Im Lauf der Zeit und bis heute sind weitere Untersuchungsmethoden hinzugetreten, die den Entscheidungsrahmen zum Beispiel durch Ultraschallbefunde variiert, die Geburt selbst aber nicht verändert haben. Analysiert man eine Geburt nach den Faktoren, die sie bestimmen, lässt sich feststellen, dass je nach technischen Möglichkeiten die unterschiedlichsten Aspekte im Hinblick auf Verbesserungsmöglichkeiten untersucht wurden.
Ursprünglich stand das Becken im Vordergrund von Überlegungen zur Geburtsmechanik. Insbesondere grobe Beckenveränderungen – wie nach Rachitis – waren als Problem bekannt.
Die Röntgendarstellung des Beckens und insbesondere die Röntgenbeckenmessung wurde zu einem Hilfsmittel, um vor vaginalen Geburten aus Beckenendlage eine optische Sicherheit über die Durchtrittsmöglichkeiten zu erhalten. Die Beckenform inklusive ihrer Symmetrie war der Ausgangspunkt der Beurteilung. In der seitlichen Projektion stand das Kreuzbein mit Form und Inklination im Zentrum des Interesses, aber auch die Conjugata vera obstetrica. Steißbeinveränderungen spielen ebenso eine Rolle, insbesondere nach einer Fraktur.
Zuvor hatte die retrospektive Analyse von Geburten und Becken aus Skelett-Sammlungen einer Arbeitsgruppe um den Gynäkologen und Geburtshelfer Heinz Kirchhoff (1905–1997) zu einer Klassifikation von Becken geführt. So wurde das »Lange Becken« oder »Kirchhoff-Becken« in die Geburtshilfe eingeführt (Kirchhoff, 1949). Aus statischen Beckenbefunden – den Beckenmessungen an Skeletten mit Verbindung zu Geburtsanamnesen – wurden gestörte Geburtsverläufe erklärt (Winter, 1953). Daraus entstand im Umkehrschluss die Vorstellung, bestimmte Beckenformen gingen mit problematischen Geburten einher. Das Assimilationsbecken mit lumbosakralem Übergangswirbel, Promontoriumhochstand und Verlängerung des Geburtswegs um 2 bis 2,5 cm stand im Zentrum der Überlegungen, zu denen auch eine Abflachung der Kreuzbeinhöhle gehörte.
Als enges Becken wurde ein solches definiert, dessen Durchmesser um 1,5 bis 2 cm kleiner als die normalen Durchmesser sind (Winkler, 1940).
Inzwischen gehört zu den Regeln der Wissenschaft, dass derartige Hypothesen zwar erstellt werden können, sie sollten aber nicht ungetestet einen neuen Maßstab erstellen. Das ist bis heute nicht im notwendigen Maß erfolgt, und so ist die statische Beckendiagnostik kein Bestandteil der aktuellen Geburtshilfe geworden.
Mit CT und MRT kam die dreidimensionale Darstellung des Beckens auf. Aus den Daten wurde elektronisch ein Geburtsweg konstruiert und eine Geburt auf Basis der verfügbaren Daten simuliert mit dem Ziel einer »Prävention des menschlichen Geburtstraumas« (Wischnik et al., 1999). Die Idee war, durch Kenntnis von Becken und Fetus den Geburtsvorgang so zu simulieren, dass eine individuell angepasste Geburtsprognose möglich ist mit dem Hintergedanken, einer Schwangeren „unnötige Probleme zu ersparen“. Wie sich mittlerweile zeigte, konnte das dafür entwickelte Programm Anapelvis® die Erwartungen nicht erfüllen (Fasler et al., 2010). Den Geburtsprognosen mangelte es einfach an Treffsicherheit.
Das heißt nicht, dass das Becken keine Rolle bei der Geburt spielen würde. Im Gegenteil, es stellt den Rahmen für den Geburtsvorgang dar. Nur existieren keine Regeln für bestimmte Konstellationen. Sie wurden quasi reduziert auf die sonografische oder palpatorische Kindsgröße.
Ähnlich verhält es sich mit der prospektiven Aussagekraft von äußeren Beckenmaßen – wie Distantia cristarum, D. trochanterica, D. spinarum oder Conjugata externa, die mittels Beckenzirkel erhoben und ergänzt werden können durch die Michaelis-Raute oder den Schambogenwinkel. Auch für die manuelle Beckenaustastung gibt es keine Evidenz, was nicht heißt, dass sie erkenntnislos und damit nutzlos wäre.
Beobachtungen und Kenntnisse von Vorteilen vertikaler Gebärpositionen haben bei Geburten aus Schädellagen nicht zu grundsätzlichen Änderungen der Positionen bei der Mehrzahl der Geburten in Kliniken geführt, auch wenn verschiedenste Hilfsmittel wie Hocker, Stühle, Bälle, Dopppelbälle bis hin zum Roma-Rad angepriesen wurden. Es war die Rede davon, dass in unserem Sprachraum einerseits eine Art Schmerz-Bett-Reflex zu existieren scheine. Und andererseits sei das freie Hocken, insbesondere beim Pressen zum Stuhlgang auf Sitztoiletten nicht (mehr) üblich – im Gegensatz zu mediterranen Ländern beispielsweise.
Nur bei Geburten aus Beckenendlage hat sich in den letzten 20 Jahren ein erfolgreicher Wandel hin zu vertikalen Positionen vollzogen (Reitter, 2020). Hier konnten auch die Kenntnisse vergrößerter Beckenweitenmaße argumentativ eingesetzt werden (Reitter, 2014).
In der Praxis wurde der Geburtsvorgang je nach technischen Möglichkeiten untersucht, um zu überprüfen, ob die angenommenen Vorgänge auch der Realität entsprechen.
Der langjährige Leiter der Frauenklinik in Dresden Kurt Warnekros (1882–1949) verfolgte schon vor 100 Jahren röntgenologisch die verschiedenen Geburtsphasen (Warnekros, 1922). Wiederholt wurde dies angesichts der technischen Möglichkeiten und deutlich höheren Auflösung bei fehlender Strahlenbelastung durch Verfolgung der Geburt im offenen MRT-Gerät (Bamberg et al., 2012). Aber auch die Charité-Arbeitsgruppe um Prof. Joachim W. Dudenhausen konnte die bisherigen Vorstellungen nicht grundsätzlich verändern.
Die Beurteilung des Höhenstandes durch Messung des Winkels der zunehmenden Deflexion des Kopfes anstatt linearer Messungen: der sogenannte Austrittswinkel (Angle of Progression/AOP). Der Höhenstand wird gemessen anhand des Winkels zwischen der Längsachse der Symphyse und einer Linie, die vom unteren Rand der Symphyse tangential zum fetalen Schädel verläuft. Zeichnung a zeigt den Abstand (gestrichelte Linie) zwischen infrapubischer Linie (durchgezogene Linie) und dem vorderen Teil des kindlichen Kopfs. Zeichnung b die infrapubische Linie (durchgezogene Linie) und das »Head-up Sign« (gestrichelte Linie), Zeichnung c zeigt den Austrittswinkel. Quelle: © Dückelmann & Kalache, 2014
Praktisch verwendbar sind diese Methoden mit Einsatz von Großgeräten bisher nicht, dafür aber die Sonografie sub partu. Sie hat mittlerweile einen akademischen Platz bei der Geburt errungen. Mit verschiedenen Indikatoren lässt sich eine Geburt verfolgen, etwa mit dem Angle of Progression (AOP) (Kalache et al., 2009) (siehe Abbildung oben). Auch Verlaufsprognosen werden schon in erfahrenen Händen erstellt. Allerdings hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) 2018 einen Bericht zur intrapartalen Ultraschalldiagnostik publiziert, in dem die Evidenz für einen systematischen Einsatz nicht gesichert werden konnte (IQWiG, 2018).
Einerseits änderte die Geburtshilfe ihre Bemühungen und Ziele, indem sie sich stärker auf das Kind konzentrierte (Saling, 1966). Andererseits wirkte der Kaiserschnitt zunehmend gefahrloser und brachte Ausweichmöglichkeiten (Kubli, 1975). Beispielhaft war die Einführung des Kaiserschnitts bei Beckenendlagengeburten ab den frühen 70er Jahren. Hier überkreuzten sich in der Bewertung die Risiken der vaginalen Geburt für das Kind mit denjenigen eines Kaiserschnitts für die Mutter. Hintergrund war die Entwicklung der Operationsverfahren, der Anästhesie und nicht zuletzt der Transfusionsmöglichkeiten nach Rapoports Erfolgen bei der Asservation von Blutkonserven in den 1940er Jahren (Samuel Mitja Rapoport 1912–2004). Daraus ergaben sich die größten Veränderungen. Dies allerdings nicht im Sinn des Geburtsmechanismus, sondern lediglich in dessen Bewertung unter vielfältigen Fehlannahmen. Die Geburtsmechanik verschwand quasi als wissenschaftliches Thema und bedauerlicherweise auch als Lehr- und Weiterbildungsinhalt in den geburtshilflichen Einrichtungen.
Ein großes Thema sind dagegen juristisch verwendbare Zahlen über Maße und Kräfte. Es geht immer wieder um physiologische, von außen unbeeinflusste Kräfte der Geburt und um beeinflussbare, wie Pressen, manuellen Zusatzdruck oder auch Zugkräfte bei Manipulationen und nicht zuletzt beim Einsatz von Hilfsmitteln wie Vakuum oder Forzeps und beim Kaiserschnitt.
Allerdings müssen bei Betrachtung aller publizierten Zahlen die Einschränkungen und Grenzen bedacht werden, die die amerikanische Biomechanikerin Michele J. Grimm zusammengefasst hat: »Es ist nicht möglich, die vom Myometrium erzeugte Spannung oder die daraus resultierende Uteruskraft während einer Geburt direkt zu messen. Daher müssen entweder Surrogate für die Gebärmutterkraft oder Berechnungen für diesen Parameter verwendet werden« (Grimm, 2021, S. 1826). Es gibt somit keine verlässlichen harten Zahlen zur Physik der Geburt.
Intrauterine Drücke während der Eröffnungsperiode (EP) wurden verschiedentlich experimentell erhoben. Der Basaltonus lag grob zwischen 8 und 10 mmHg (Grimm, 2021). Die für die Wehenstärke bestimmten Werte lagen deutlich weiter auseinander – auch je nach individueller Konstellation. Grob orientierend lagen die meisten Befunde zwischen 35 und 60 mmHg. Ausreißer finden sich von tiefen 10 mmHg bis zu hohen 71 mmHg.
Für die Austrittsphase liegen etwas mehr Untersuchungen vor, und dies führt nicht zu einer Einengung der Werte. Der Basaltonus wird entweder ähnlich wie bei der EP bei 10 mmHg gefunden oder auch doppelt so hoch bei 20 mmHg. Breit gestreut fanden sich auch die Spitzendrücke zwischen 60 und 120 mmHg. Ausreißer lagen bei 50 resp. 130 mmHg.
Zu bedenken bleibt aber, dass diese Kräfte die Resultante (die Kraft, die in ihrer Wirkung ihren Teilkräften äquivalent ist) von Muskelzugkräften des Myometriums sind, die nur bei perfekter Koordination im Hinblick auf die Bewegung des Fetus aus der initial geschlossenen Gebärmutter und schließlich aus dem Geburtskanal funktionieren können. Stichworte sind eine myogene Erregungsleitung mit einer Geschwindigkeit von ca. 1 cm/sec. Ganz zentral sind die vorwiegend von den beiden Geburtshelfern Hermógenes Alvarez (1905–1984) und Roberto Caldeyro-Barcia (1921–1996) aus Montevideo, Uruguay, Ende der 40er Jahre herausgearbeiteten Konzepte des dreifach absteigenden Gradienten, aber auch der Retraktion mit Ausbildung des unteren Uterinsegment und der resultierenden Distraktion (Alvarez & Caldeyro-Barcia, 1954). Das heißt, das ursprüngliche Konzept einer Muskelschwäche wurde durch eines der Dysfunktion ergänzt.
Die effektive Koordination zwischen Uterus und Geburtsweg wird anatomisch durch die Fixation des Uterus in der Vertikalen abgesichert. Sakral spielen die Ligg. sacrouterina, ventral die Ligg. rotunda zentrale Rollen (Greenhill, 1960). Denn sie dienen anatomisch als Zügel und sorgen dafür, dass die Zugkräfte mit fundaler Dominanz schließlich zum Herauspressen des Kindes führen – sofern Kind und Geburtskanal zusammenpassen.
Die aufgewendete Kraft wird in Newton gemessen (N = kg*m/s2). Auch hier gibt es sehr unterschiedliche Ergebnisse. Sie bewegen sich im Bereich von 80 N ohne Mitpressen und 200 N beim Pressen. Die Ausreißer liegen bei 50 N respektive 225 N. Die Kräfte spielen eine mitentscheidende Rolle in der Austreibungsperiode auf dem Weg zum Austritt des Kindes aus der Mutter.
Zusätzliche Kraft kann durch Vakuumextraktion hinzugefügt werden. Theoretisch wären das für die 5-er Glocke bis 150 N; für die 7-er Glocke bis 300 N. Tatsächlich wurden Zugkräfte von maximal 113 N beziehungsweise 132 N direkt bestimmt.
Aber auch durch Manipulationen am Kind können zusätzliche Kräfte zum Einsatz kommen, sei es bei der aktiven Kopfentwicklung oder beim Lösen einer fixierten Schulter. Die verlässlichsten Werte lagen zwischen 32 N und 135 N (Peisner, 2011).
Bei aller Unsicherheit muss das Bestreben in Aus- und Weiterbildung eine möglichst objektive Befundbasierung sein. Was subjektiv als normal angesehen wird, lässt sich leider nicht einmal im besten Verhältnis zwischen Lehrer:in und Schüler:in allein übermitteln. Hier gibt es noch viel zu tun. Insbesondere können Simulationen geburtshilflicher Situationen in Zukunft für eine objektivierte Wahrnehmung eigener Interventionen sorgen. Allerdings lassen die meisten Puppen-basierten Simulatoren gerade eine Beurteilung der notwendigen beziehungsweise der angewandten Kräfte nicht zu.
Was ist aus den vielen Ansätzen zur Klärung der Geburtsmechanik geworden? Retrospektive Analysen von Geburten bezogen auf Beckengrößen und -formen haben mit Röntgen, Ultraschall und MRT sub partu deutlich zum Verständnis der Geburtsvorgänge beigetragen. Die Geburt als solche haben sie nicht verändert. Sie haben aber den Blick auf die Geburt, auf Mutter und Kind verändert. Es bleibt die Hoffnung, dass durch viel Wissen und Können das Richtige getan wird – um mit geringstmöglichen, optimal eingesetzten Interventionen das gewünschte Geburtsergebnis zu erzielen.
Bamberg, C., Rademacher, G., Guttler, F., Teichgraber, U., Cremer, M., Buhrer, C., Spies, C., Hinkson, L., Henrich, W., Kalache, KD., Dudenhausen, JW. (2012). Human birth observed in real-time open magnetic resonance imaging. Am J Obstet Gynecol 206 (6):505 e501–506. doi:10.1016/j.ajog.2012.01.011
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Fasler, T., Burkhardt, T., Wisser, J., Keller, T., Kurmanavicius, J. (2010). Senkt die Kombination von fetaler Biometrie und MRT-Pelvimetrie die Rate an sekundaren Sectiones? Z Geburtshilfe Neonatol 214 (2):68–73. doi:10.1055/s-0030–1249613.
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