Eine Form der Schulterdystokie ist der hohe Schultergeradstand. Hier bietet sich beispielsweise das Carit-Rotationsmanöver zur Lösung der Schulter an der Symphyse an. Foto: © wikifamilia.de – Deutsche Familienstiftung
Zur Lösung einer Schulterdystokie gibt es zahlreiche Maßnahmen, die in der Literatur beschrieben und bewertet werden.
Während des sogenannten »All-Fours-Manövers« dreht sich die Gebärende in den Vierfüßlerstand. Vermutlich kommt es dadurch zur Lösung der vorderen Schulter. Außerdem kippt der Uterus mit dem kindlichen Rumpf nach vorne, wodurch sich die Winkel zwischen kindlicher Längsachse und Beckeneingang ändern. Durch Förderung der Lendenlordose kommt es zusätzlich zu einer funktionellen Beugung in der Hüfte.
Quelle: Bruner, J.P., Drummond, S.B., Meenan, A.L., Gaskin, I.M. (1998). All-fours Maneuver for Reducing Shoulder Dystocia During Labor. The Journal of Reproductive Medicine. 43: 439–43.
Das Becken ist frei beweglich, die Beckenräume sind im Vierfüßler zum Teil weiter als in Rückenlage, da das Kreuzbein nicht durch die beweglichen Ileosakralgelenke nach innen gedrückt wird. Die Conjugata vera anatomica und obstetrica sind zwar im Vierfüßlerstand um ca. 0,3 cm kleiner, dafür vergrößert sich aber die sagitale Beckenweite um 0,4 cm, die Beckenenge um 0,2 cm und der Beckenausgang um 0,4 cm.
Quelle: Harder, U. (2015). BEL-Geburt im Vierfüßler: interventionsarme Geburtshilfe; Die Hebamme 2015; 28: 16–22; Zangos, S. et al. (2012). MR-Pelvimetrie zur Beurteilung der Beckenmaße in verschiedenen geburtshilflichen Stellungen. Thieme E-Journals Fortschr Röntgen. 184-VO403_5
»Das McRoberts-Manöver bezweckt eine extreme Beugung der Beine des Patienten (Knie-Brust-Position). Dies führt zu einer Aufrichtung des Kreuzbeins relativ zur Lendenwirbelsäule mit daraus folgender Rotation der Symphyse nach kranial und einer Abnahme des Neigungswinkels. […] die Symphyse rotiert um 8 cm nach oben. Ebenso wurde der Neigungswinkel von 26 auf 10 Grad reduziert. Obwohl dieses Manöver die Dimensionen des Beckens nicht verändert, wird daher durch die Rotation der Symphyse die betroffene vordere Schulter nach oben freigesetzt, ohne am Fötus zu manipulieren« (Gonik et al., 1983).
In dieser Originalpublikation liegt die Betonung auf der Hüftbeugung. Nach praktischer Erfahrung kommt es zunächst auf eine Überstreckung im Hüftgelenk an, um die Symphyse von der Schulter des Kindes zu distanzieren und dann zu beugen. Dies lässt sich durch Studien allerdings nicht belegen. Eine kürzlich publizierte Studie konnte keine Unterschiede zwischen den Vorgehensweisen (erst Abduktion, dann Adduktion vs. erst Adduktion, dann Abduktion) nachweisen.
Der in den Schulungsvideos der britischen Fachgesellschaft Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) dargestellte Zug am Köpfchen im Anschluss an das McRoberts-Manöver ist nicht vertretbar. Wenn überhaupt, kann eine Anhebung (was beim Gaskin-Manöver durch Übergang in den Vierfüßlerstand erfolgt sein sollte), dann eine Absenkung erfolgen, um die hintere Schulter zum Eintritt ins Becken zu bringen und dadurch den bisacromialen Durchmesser schrägzustellen. Ansonsten können Absenkung und Zug dazu beitragen, die bereits eingetretene Schulter zum Tiefertreten zu bringen und so die vordere Schulter letztlich freizubekommen.
Hinweis zur Abgrenzung des McRoberts-Manövers von der McRoberts-Position: »Patients pushed with legs either in stirrups or hyperflexed by 135°«
Quelle: Gonik, B., Stringer, C.A., Held, B. (1983). An alternate maneuver for management of shoulder dystocia. Communication in brief. AJOG; 154(7):882–4. doi: https://doi.org/10.1016/0002–9378(83)90694–4.
Kein nachgewiesener Effekt wird durch vorheriges Überstrecken der Beine erreicht.
Quelle: Desseauve, D., Fradet, L., Gherman, R.B., Cherni, Y., Gachon, B., Pierre, F. (2020). Does the McRoberts‘ manoeuvre need to start with thigh abduction? An innovative biomechanical study. BMC Pregnancy Childbirth. May 4;20(1):264. doi: 10.1186/s12884–020–02952–6. PMID: 32366292; PMCID: PMC7197156.
In Verbindung mit dem McRoberts-Manöver oder unmittelbar danach. Insbesondere, wenn die hintere Schulter ins Becken eingetreten ist (zu diesem Zeitpunkt in der Regel nicht bekannt), stellt sich der bisacromiale Durchmesser schräger und erlaubt eine Entwicklung der vorderen Schulter. Das Manöver kann durchaus auch bereits bei der Verdachtsdiagnose Schulterdystokie zur Anwendung gebracht werden.
Das erst 2020 von dem US-amerikanischen Geburtshelfer Alfredo Gei publizierte Verfahren geht auf seine Ausbildungszeit in Costa Rica zurück. Dabei gehen beide Hände in die Scheide ein, normalerweise geht dies ohne groß angelegte Episiotomie, erfassen und stabilisieren Kopf und Nacken des Kindes und rotieren bei gleichzeitigem Druck auf die Schulterblätter. Dies geht sowohl beim hohen Schultergeradstand als auch beim tiefen Schulterquerstand. Durch eine Verringerung des bisacromialen Durchmessers, Absenken des Kindes als Ganzes und gleichzeitige Rotation (in Gegenrichtung zur eigentlichen Kopfdrehung) des kindlichen Bauches nach hinten (kaudal) wird die vordere Schulter frei. Man kann das Manöver auch beschreiben als bimanuelle Rotation des Köpfchens unter Stabilisation des Nackens und gleichzeitiger Traktion nach kaudal. Die Richtung der Rotation ist stets entgegengesetzt zur spontanen Rückdrehung des Köpfchens – Kopf und Rumpf werden dabei immer als zusammenhängendes Ganzes gedreht.
Quelle: Gei, A.F., Mastache, J.S., Pacheco, L.D., Villanueva, M. (2020). The Carit Maneuver: A Novel Approach for the Relief of Shoulder Dystocia-A Case Series. AJP Rep. 2020 Apr;10(2): e133-e138. doi: 10.1055/s-0040–1708498. Epub 2020 Apr 15. PMID: 32309014; PMCID: PMC7159978.
Das Wood-Manöver (Korkenzieher-Manöver) hat das Ziel, die hintere (!) Schulter durch Druck von der Brust des Kindes auf das Acromion des Schulterblatts abzuheben und so die Drehung zu erreichen, die Hände drücken dabei kontinuierlich, um die kindliche Drehung herbeizuführen – ggf. in Kombination mit einem Rubin-II-Manöver. Sobald die Drehung beginnt, kann vorsichtiger Fundusdruck unter Anleitung zur Anwendung kommen. Im Verlauf des Manövers gelangt die ursprünglich hintere Schulter korkenzieherartig nach vorne unter die Symphyse, während die vordere Schulter nach hinten gelangt ist. In der Literatur wird die umgekehrte Drehung (Druck aufs Schulterblatt) auch als Reverse-Wood bezeichnet oder als Rubin II.
Quelle: Woods, C.E. (1943). A principle of physics as applicable to shoulder delivery. Am J Obstet Gynecol. 45(5):796–804.
Beim Rubin-Manöver soll eine Adduktion der leichter erreichbaren Schulter durch Druck auf das Schulterblatt erreicht werden (hinteres Schulterblatt = Rubin I, vorderes Schulterblatt = Rubin II). Damit soll es zur Querstellung der Schultern im Beckeneingang bei gleichzeitiger Verkleinerung des bisacromialen Durchmessers kommen. Häufig gelingt die Rotation durch Kombination aus Rubin I (in der englischsprachigen Literatur auch Reverse Wood genannt) und suprasymphysärem Druck.
Quelle: Rubin, A. (1964). Management of shoulder dystocia. JAMA. Sep 14; 189():835–7.
Wenn die hintere Schulter bereits in die Sakralhöhle eingetreten ist: Mit der Hand der Schulter bis zum Humerus folgen, um den Ellenbogen und den der Brust anliegenden Unterarm aufzufinden und diesen dann über die Brust vor die Vulva zu ziehen. Kurz darauf sollte die vordere, hinter der Symphyse liegende Schulter nach unten »»fallen«« und sich leicht lösen lassen. Sollte sich die vordere Schulter noch nicht lösen lassen, erneute Durchführung des Couder-Handgriffs.
Alternativ kann man mit Hilfe des gelösten hinteren Arms das Kind so rotieren, dass die vordere Schulter nach hinten gelangt und dann das Kind entwickelt werden kann.
Wichtig: kein Zug am Kopf!
Quelle: Barnum, C.G. (1945). Dystocia due to the shoulders. Am J Obstet Gynecol; 50(4):439–442.
Im Unterschied zum Barnum-Handgriff ist beim Jacquemier-Handgriff die hintere Schulter noch nicht in die Sakralhöhle eingetreten! Ziel des Manövers ist aber auch die Verringerung des bisacromialen Durchmessers um 2–3 cm zu einem acromio-axillaren Durchmesser, um so zunächst der hinteren, dann auch der vorderen Schulter den Eintritt ins Becken zu ermöglichen.
Um an den oberhalb des Beckeneingangs gelegenen hinteren Arm zu gelangen, müssen die Hüften der Gebärenden bis über die Bettkante des Querbetts gezogen werden. Man kniet dann mit einem Bein vor ihr und geht mit der Hand ein, die auf der Seite des kindlichen Abdomens liegt (ist die rechte Schulter hinten, dann mit der rechten Hand, und umgekehrt). Man geht dann mit dem gesamten Arm ein (lange Handschuhe) und tastet sich am Hals entlang bis zur hinteren Schulter vor. Es kann notwendig werden, im Verlauf des Vorschiebens des Arms aus der halbknieenden in eine stehende Position überzugehen, um der Führungslinie folgen zu können. Das Einführen des Arms gelingt relativ einfach, weil das Becken bis auf den kindlichen Hals leer ist. Man folgt dann wie beim Barnum-Handgriff am Humerus entlang bis zum Unterarm, fasst diesen und zieht ihn durch den Beckeneingang über die kindliche Brust nach kaudal. Studien konnten Erfolgsraten von 90 % nachweisen.
Quelle: Jacquemier, J.M. (1860). Du volume de la poitrine et des épaules du foetus considéré comme cause de dystocia dans les presentations de l’extrémité céphalique [Fetal chest and shoulder size as a cause of dystocia in cephalic presentations]. Gaz Hébd Méd Chir.;7(661–3):644692–697698. French.
Gute Beschreibungen in: Beer, E., Mangiante, G., Pecorari, D.(2006). Distocia delle spalle: storia ed attualit. Roma: CIC Edizioni Internazionali.Schall, J.P. (2007). Mécanique et techniques obstétricales. 3rd ed. Montpellier: Sauramps.
Zu den Erfolgsraten: Collin, A., Dellis, X., Ramanah, R., Courtois, L., Sautière, J.L., Martin, A., Maillet, R., Riethmuller, D. (2008). La dystocie vraie des épaules: analyse de 14 cas traités par la manoeuvre de Jacquemier [Severe shoulder dystocia: study of 14 cases treated by Jacquemier‘s maneuver]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008 May;37(3):283–90. French. doi: 10.1016/j.jgyn.2007.12.008. Epub 2008 Mar 4. PMID: 18291600.
Wenn der vordere Arm hinter der Symphyse nicht erreicht werden kann, kann durch Vorschieben von Zeige- und Mittelfinger hinter der Symphyse versucht werden, den Humerus von der Vorderseite aus nach hinten zum Rücken des Kindes zu drücken, um so eine Beugung im Ellenbogen zu erreichen. So kann es gelingen, den Unterarm oder die Hand zu fassen zu bekommen und hinter der Symphyse nach kaudal zu bringen. Der Couder-Handgriff ist eine ideale Hilfsmaßnahme, wenn es nach Lösung der hinteren Schulter (Barnum oder Jacquemier) in selteneren Fällen immer noch nicht gelingen sollte, die vordere Schulter zu entwickeln.
Quellen: Couder, L. (1891). De la protection du perinée pendant le passage du tronc après la sortie de la tete [Protecting the perineum during delivery of the body after delivery of the head] Archiv Tocol Gynecol. 17:508–515. French.
Mottet, N., Bonneaud, M., Eckman-Lacroix, A., Ramanah, R., Riethmuller, D. (2017). Active delivery of the anterior arm and incidence of second-degree perineal tears: a clinical practice evaluation. BMC Pregnancy Childbirth. 2017 May 12; 17(1):141.
Falls die Entwicklung des hinteren Arms nicht gelingt, weil zum Beispiel der Unterarm nicht erreichbar ist, können beide Mittelfinger (nicht die Zeigefinger, diese sind zu schwach!) wie Haken überlappend in die Achsel des hinteren Arms des Kindes eingebracht werden und dann zunächst die hintere Schulter zum Eintritt ins kleine Becken bringen. Bei Durchführung des Manövers kniet man vor der Patientin. Die Schulter wird in Richtung der Führungslinie nach kaudal gezogen, während der Kopf des Kindes nach oben abgedrängt wird (nicht ziehen!), bis die hintere Schulter und letztlich der hintere Arm in der Vulva sichtbar werden.
Wenn die Finger zum Zug nicht ausreichen, kann auch ein nicht dehnbarer (Absaug-)Schlauch oder ein Band unter der Achsel hindurchgeführt und daran gezogen werden (sog. POST für »posterior axilla sling traction«). Falls nach Entwicklung des hinteren Arms die vordere Schulter nicht folgen sollte, ggf. Durchführung des Couder-Handgriffs.
Quellen: Erstbeschreibung 1609 im Lehrbuch der Louyse Bourgeois (1563 –1636), Hebamme am französischen Hof.
Schramm, M. (1983). Impacted shoulders – a personal experience. Aust, N.Z.J. Obstet Gynaecol. 1983 Feb;23(1):28–31. doi: 10.1111/ j.1479–828x.1983.tb00154.x. PMID: 6575755.
Menticoglou, S.M. (2006). A modified technique to deliver the posterior arm in severe shoulder dystocia. Obstet Gynecol. 2006 Sep;108(3 Pt 2):755–7. doi: 10.1097/01.AOG.0000232505.65290.04. PMID: 17018492.
Posterior axilla sling traction (POST): Cluver, C.A., Hofmeyr, G.J. (2009). Posterior axilla sling traction: a technique for intractable shoulder dystocia. Obstet Gynecol. 2009 Feb;113(2 Pt 2):486–488. doi: 10.1097/AOG.0b013e31 8190a2d6. PMID: 19155929.
Das Letellier-Manöver kann bei über dem Beckeneingang stehender hinterer Schulter zur Anwendung kommen. Dabei wird mit dem Zeigefinger die hintere Achsel von hinten umfasst (rechte Hand für die linke Schulter, linke Hand für die rechte) und dann von vorne mit dem Daumen geschlossen. Anstatt zu ziehen (wie beim axillären Zug) wird nun die hintere Schulter nach vorne unter die Symphyse gedreht, so dass der Arm nach unten befreit werden kann.
Quellen: Beer, E., Mangiante, G., Pecorari, D. (2006). Distocia delle spalle: storia ed attualit. Roma: CIC Edizioni Internazionali.
Schall, J.P. (2007). Mécanique et techniques obstétricales. 3rd ed. Montpellier: Sauramps.
Spätestens, wenn 3–4 Minuten nach Beginn der Jacquemier- und Letellier-Manöver keine Entwicklung des hinteren Arms erfolgt ist und die Schulterdystokie noch immer besteht, handelt es sich um eine »Catastrophic Shoulder Dystocia«. In dieser Situation ist sofort und unverzüglich mit dem Zurückschieben des kindlichen Köpfchens in die Vagina und mit der Notsectio zu beginnen! Wenn das Zurückschieben in die Vagina nicht gelingt, soll trotzdem mit der Sectio begonnen werden und gegebenenfalls die Entwicklung der Schulter nach Hysterotomie entweder durch diese oder vaginal erfolgen.
Quelle: Sandberg, E.C. (1985). The Zavanelli maneuver: a potentially revolutionary method for the resolution of shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1985 Jun 15;152(4):479–84. doi: 10.1016/s0002–9378(85)80161–7. PMID: 4014342.
Wie das Zavanelli Manöver, mit dem Unterschied, dass es bei liegender Kopfschwartenelektrode durchgeführt wird und sich damit der Zustand des Kindes kontinuierlich bis zur Geburt kontrollieren lässt In der Literatur ist gelegentlich auch vom O’Leary-Gunn-Zavanelli-Manöver die Rede.
Quelle: O’Leary, J., Gunn, D. (1985). Cephalic replacement for shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1985 Nov 1;153(5):592–3. doi: 10.1016/0002–9378(85)90488–0. PMID: 4061526.
Eine Öffnung des Symphysenspalts um 3 cm führt zu einer Vergrößerung des Beckeneingangsdurchmessers um ca. 25 %. Aus Sicht der meisten Geburtshelfer:innen ist die Methode der Notsectio und wenn dies nicht möglich ist, die Zavanelli-Methode zu bevorzugen. In Deutschland erscheint das Verfahren nur noch schwer durchführbar. Letztlich sollte man aber physisch und psychisch auf die Notwendigkeit einer solchen Maßnahme vorbereitet sein.
Zunächst wird ein Blasenkatheter gelegt, wenn möglich Vollnarkose. Wenn eine Vollnarkose nicht möglich sein sollte und die Periduralanästhesie nicht aufdosiert werden kann, Lokalinfiltration des Mons pubis und des Symphysenspalts mit Xylocain. Ein Zeigefinger wird unter der Symphyse platziert und darf nicht von der Stelle weichen, weil die Urethra und vor allem der fetale Nacken unmittelbar hinter der Symphyse liegen. Mit der anderen Hand wird mittels Skalpell die Symphysiotomie durchgeführt.
In allen Fällen kommt es zur Entwicklung des Kindes. Allerdings ist das Outcome abhängig von der Geschwindigkeit der Entscheidung zu dieser Maßnahme. In den meisten publizierten Fallserien erfolgte die Entscheidung zu spät (12–23 Minuten nach Geburt des Köpfchens), so dass das kindliche Outcome entsprechend ungünstig war. Wichtig ist daher: Wenn nicht die Schultergeburt innerhalb von 4–5 min erfolgt, muss die sofortige Symphyseotomie in Betracht gezogen werden!
Quelle: Mola, G.D. (1995). Symphysiotomy: technique, problems and pitfalls, and how to avoid them. P N G Med J. 1995 Sep;38(3):231–8. PMID: 9522864.
