Welche Arten der Beckenendlage (BEL) sind möglich? Wie häufig treten sie auf und wie ist jeweils ihre Prognose für eine vaginale Geburt? Alle geburtshilflich tätigen Hebammen und Ärztinnen können in der Situation sein, eine nicht geplante vaginale Geburt aus BEL betreuen zu müssen, wenn eine Kreißende mit einschneidendem Steiß in den Kreißsaal kommt. Es ist daher ihre Aufgabe, die Handgriffe zur Entwicklung der BEL regelmäßig zu trainieren. Ein Überblick.

Beratung bei Beckenendlage

Die Beratung bei BEL stellt eine Herausforderung dar. Die Sectio wird zunehmend als ungefährlich für Mutter und Kind empfunden und die Patientin kommt bereits mit Ängsten in ein Beratungsgespräch. Zunehmend bestimmen auch die fachliche Qualifikation des Geburtshilfeteams und die Struktur der Geburtsklinik mit dem Vorhalten eines Teams für einen Notkaiserschnitt die Beratung der Schwangeren.

Eine generelle Empfehlung zu einer elektiven Schnittentbindung bei BEL besteht aktuell allerdings nicht (SCOG; ACOG; RCOG; DGGG). Weder die Sectio noch die vaginale Geburt bei einer BEL sind komplett gefahrlos für Mutter und Kind. Die Beratung bei BEL bezieht die Möglichkeit einer äußeren Wendung mit ein. Bei persistierender BEL geht es bei dem Gespräch bezüglich des Geburtsmodus um eine ergebnisoffene und ausführliche Vermittlung möglicher Risiken und Komplikationen sowohl der vaginalen Geburt als auch der geplanten Sectio und deren Risiken bei Folgeschwangerschaften (Hull et al. 2011). Eine ausführliche Anamnese, die äußere und innere Untersuchung durch den Facharzt/die Fachärztin mit Erfahrung auf diesem Gebiet leiten das Gespräch. Liegen günstige Voraussetzungen vor, das heißt, das maternale Becken ist unauffällig, das Kind nicht ungewöhnlich groß und es liegen keine weiteren mütterlichen oder kindlichen Gesundheitsstörungen vor, so kann bei vorliegendem Wunsch der Schwangeren eine vaginale Geburt begleitet werden. Die Aufklärung erfolgt mit schriftlicher Dokumentation der Schwangeren und des Arztes, so dass jeder eine ausgefertigte Dokumentation erhält.

Häufigkeit der Beckenendlage

Die BEL ist wie die Schädellage eine Längslage und damit eine geburtsmögliche Position. Je früher in der Schwangerschaft, desto häufiger befindet sich der Fetus in BEL, da er noch keiner Lagebeschränkung unterworfen ist. In der 28. Schwangerschaftswoche (SSW) liegen bis zu 25 Prozent der Feten in BEL, in der 32. SSW noch 15 Prozent und in der 37. SSW noch 3 bis 4 Prozent (Hemelar et al. 2015; Hickok et al. 1992). In fünf Prozent der Fälle drehen sich die Kinder in BEL, nachdem sie sich in der 32. SSW bereits in Schädellage befanden. Eine spontane Drehung nach der 32. SSW bis zum Geburtstermin ist bei 57 Prozent zu erwarten. Sie wird durch eine Steißfußlage begünstigt und korreliert stark mit der Parität. Feten von Mehrgebärenden drehen sich häufiger spontan in Schädellage und später in der Schwangerschaft als die von Erstgebärenden. Auch die ersten Schwangerschaften der Mehrgebärenden spielen eine Rolle. Ist bereits eine BEL in einer früheren Schwangerschaft beschrieben, so wird in der Folgeschwangerschaft in vier bis neun Prozent der Fälle wieder eine BEL auftreten, die sich nicht spontan drehen wird. Lediglich in zwei bis vier Prozent wird dies nach einer Geburt aus Schädellage auftreten (Westgren et al. 1985). Unter Senkwehen und zunehmendem Platzmangel drehen sich reife Kinder in Schädellage. Eine reduzierte Fruchtwassermenge und ungünstige Lage und Länge der Nabelschnur kann diese Wahrscheinlichkeit reduzieren. Deutschlandweit lagen 2013 5,44 Prozent und 2014 5,47 Prozent aller geborenen Kinder in Beckenendlage. Schaut man lediglich nach reifgeborenen Kindern zwischen 37 und 41 SSW lagen die Zahlen entsprechend bei 4,02 und 4,04 Prozent (AQUA). Damit hat sich seit Jahrzehnten die Häufigkeit für das Auftreten einer BEL nicht geändert (Martius 1956; Stoeckel 1945; Pachner 1933).

Arten der Beckenendlage

Es werden nach der Haltung der unteren Extremitäten verschiedene Arten der BEL unterschieden.

Die reine Steißlage findet sich in 50 bis 70 Prozent der Fälle einer BEL. Beide Hüftgelenke sind gebeugt und die Kniegelenke gestreckt (siehe Abbildung 1). Nur der Steiß ist in der inneren Untersuchung tastbar. Die Austreibungsperiode ist häufig etwas verlängert, da die kindliche Hüfte und Wirbelsäule durch die hochgeschlagenen Beine geschient ist. Die Lateralflexion um die Symphyse ist dadurch eingeschränkt und kann erst stattfinden, nachdem beide Beine geboren sind. Intrapartale Komplikationen, wie ein Nabelschnur- oder Extremitätenvorfall, treten selten auf und sind in etwa einem Prozent der Fälle zu erwarten (Cheng et al. 1993).

Die Steiß-Fuß-Lage tritt in 20 bis 40 Prozent der Fälle einer BEL auf. Beide Hüftgelenke und ein (unvollkommen) oder beide (vollkommen) Kniegelenke sind gebeugt (siehe Abbildung 2). Der Fetus befindet sich in Hockstellung und ein oder zwei Füße sind neben dem Steiß in der inneren Untersuchung tastbar. Die Hockstellung führt zu einer guten Beweglichkeit im Wirbelsäulenbereich. Die Lateralflexion ist nicht eingeschränkt und die Austreibungsperiode ist daher kaum beeinträchtigt. Unter der Geburt kann es zu einem Vorfall der Füße und/oder der Nabelschnur nach Blasensprung kommen. Eine gute Geburtsleitung ohne Eröffnung der Fruchtblase, um diesem frühzeitig entgegenzuwirken, ist daher besonders wichtig.

Bei der Fußlage handelt es sich in erster Linie um einen Vorfall kleiner Teile im Sinne einer kindlichen Haltungsanomalie bei Schräg-/Querlage. Der geringe Umfang des vorangehenden Teils kann dazu führen, dass es geboren wird, ohne dass der Muttermund vollständig eröffnet ist. Sollte dies zu tasten sein, ist eine Sectio durchzuführen, da sonst die Gefahr besteht, dass im weiteren Geburtsverlauf der Kopf den nicht vollständig geöffneten Muttermund nicht passieren kann und es so zu einem Sauerstoffmangel kommt. Die Fußlage ist die ungünstigste Haltung mit der größten Gefahr für einen Nabelschnurvorfall, der in bis zu zehn Prozent der Fälle auftritt (Cheng et al. 1993). Die vaginale Geburt bei vorangehenden Füßen neben dem Steiß bei vollständigem Muttermund wird aus der Betrachtung in diesem Artikel ausgenommen, da sie einer absoluten Expertise des Geburtshelfers in diesem Bereich und der Erkennung der Gefahren bedarf.

Erkennen der Beckenendlage

In der Schwangerenvorsorge ist es wichtig und nicht schwer, eine BEL zu diagnostizieren (Martius 1956; Stoeckel 1945; Pachner 1933). Die Schwangere gibt in der Anamnese ein Druckgefühl unter dem Rippenbogen an, vor allem wenn sie sich beugt, da der harte Kopf unter dem Rippenbogen liegt. Die Kindsbewegungen finden sich unterhalb des Nabels und werden nicht selten als sehr schmerzhaft angegeben. Die Senkwehen führen bei der BEL meist – im Gegensatz zur Schädellage – nicht deutlich zu einem Absenken des Fundus. Der vorangehende Teil steht oft auch bei Geburtsbeginn noch hoch. Bei der äußeren Untersuchung ballotiert unter Anwendung des dritten Leopoldschen Handgriffs (siehe Abbildung 3) der vorangehende Teil nicht. Im Fundus ist der Kopf als runder, harter Teil zu tasten, der bei einer ausreichenden Fruchtwassermenge hin- und her pendelt. Die Herztöne sind meist oberhalb des Nabels auskultierbar. Bei der I. BEL (Rücken links) finden sich die Herztöne in der Höhe des Nabels nahe der Mittellinie, bei der II. BEL (Rücken rechts) können die Herztöne rechts in der Höhe des Nabels weit außen auskultiert werden. In den meisten Fällen kann die BEL durch die Anamnese und äußere Untersuchung erkannt werden. Bleibt der Befund zweifelhaft, wird die innere Untersuchung sehr vorsichtig durchgeführt. Allerdings kann der vorangehende Teil bis zum Blasensprung oft gar nicht erreicht werden. Bei der Steißlage fühlt sich der vorangehende Teil im Ganzen sehr weich an. Der harte Kopfknochen sowie die Fontanellen und Nähte sind nicht tastbar. Unter Umständen kann das Genitale getastet werden und bei der Steißfußlage die Fersen.

Geburtsposition individuell wählen

Die Position der Gebärenden muss individuell ausgewählt werden. Die Lösung der Arme und die Entwicklung des Kopfes sollen – falls notwendig – innerhalb von drei bis fünf Minuten und in korrekter Art und Weise durchgeführt werden (Martius 1956; Stoeckel 1945; Pachner 1933). Die Handgriffe zur Entwicklung der Beckenendlage sind – der Literatur der Erstbeschreiber folgend – der Lagerung im Querbett vorbehalten. Wichtig ist dabei, nicht zwei bewegende Elemente zueinander – die Mutter und das Kind – zu haben. Das Kreuzbein der Mutter liegt einem festen Grund auf und beide Beine sind parallel in gleicher Höhe gelagert. Die mütterliche Harnblase ist entleert. Das Kind kann nun korrekt mit den unten beschriebenen Techniken unter Berücksichtigung der mütterlichen und kindlichen Gefahren entwickelt werden. Beim Vierfüßlerstand wird das Kind im Gegensatz zur Steinschnittlage der Schwerkraft folgend geboren. Die reine Steißlage kann von dieser Lagerung profitieren, da die erschwerte Lateralflexion erleichtert wird. Ein stabiler maternaler Bandapparat wie auch feste Bauchdecken sind im Vierfüßlerstand die Voraussetzung für den Eintritt des Feten in den Geburtskanal und bedürfen einer vorherigen Evaluation. Die Geburtsposition wird daher nach äußerer und innerer Untersuchung und Erfahrung des behandelnden Teams individuell mit der Patientin besprochen und der Situation angepasst.

Spontangeburt und assistierte Geburt

Bei der Spontangeburt entwickelt sich das Kind ohne jegliche Hilfen. Es wird lediglich ein Dammschutz durchgeführt. Der Dammschutz hat zwei Aufgaben: Zum einen wird der vorangehende Teil langsam über den Damm geführt und verhindert maternale Verletzungen. Zum anderen kann unterstützt werden, dass das Kind entsprechend der Führungslinie um die Symphyse steigt. Dazu wird der Steiß bei Sichtbarwerden der Oberschenkel außerhalb der Vulva solange gehalten, bis die Hüfte komplett geboren ist und der Damm sich zurückzieht. Durch Halten des Steißes kann sich der Uterus der noch nicht geborenen kindlichen Anteile entsprechend verkleinern, so dass in der Folge mit maximaler Kraftentwicklung des Uterus und kräftigem Mitschieben der Mutter Schultern und Kopf in nur einer Wehe geboren werden. Dabei spielt der Dammschutz eine entscheidende Rolle, die Führungslinie zu halten. Wichtig ist, die Gebärende bereits vor der Geburt ausführlich aufzuklären, dass sie nach Geburt des Rumpfes mit aller Kraft mitpressen soll, damit die Geburt in wenigen Minuten beendet werden kann. Die Geburt wird sich ruhiger abspielen, wenn die Patientin weiß, was mit ihr passiert und sie kann bei notwendigen Handgriffen kooperieren.

Bei der assistierten Geburt wird aktiv die Geburt des Kindes unterstützt. Der Rumpf entwickelt sich ohne Hilfe. In dem Augenblick, wo der untere Rand des vorderen Schulterblattes sichtbar wird, tritt das Köpfchen mit nebenliegender Nabelschnur fest in den Beckeneingang. Es beginnt in diesem Moment die Kompression der Nabelschnur, da der Kopf das Becken fast vollständig ausfüllt. Die Geburt sollte ab diesem Zeitpunkt in drei bis fünf Minuten beendet werden (Stoeckel 1945). Ist dies nicht der Fall und es kommt zu einem Geburtsstillstand, verliert das Kind aufgrund des Sauerstoffmangels seinen Tonus und wird sich für die Arm- und Kopfgeburt nicht mehr selbstständig rotieren. Daher muss bei jeder Technik zur Entwicklung des Kindes gleichzeitig eine helfende Person mit der flachen Hand einen kräftigen Druck auf den Fundus ausüben. Folgen unter dieser Maßnahme die Schultern nicht, erfordert diese Situation eine sogenannte Manualhilfe. Als solche werden alle Manöver zur Lösung der Arme beziehungsweise zur Entwicklung des Kopfes bezeichnet. Die Handgriffe werden nur dann eingesetzt, wenn die spontane Geburt nach Geburt des Rumpfes nicht voranschreitet und der Geburtsverlauf der Schultern und des Kopfes verzögert ist.

Manualhilfen

Zahlreiche Techniken zur Entwicklung der Arme sind in verschiedenen Lehrbüchern und Publikationen beschrieben, wie zum Beispiel die Techniken zur Entwicklung der BEL nach Bracht, Lövset, Müller oder Bickenbach. Die geburtshilfliche Situation und Erfahrung bestimmen die Wahl des Manövers. Die kombinierte Armlösung nach Bickenbach ist einfach zu lernen. Sie führt fast immer zur erfolgreichen Armlösung. Daher wird an dieser Stelle vornehmlich diese Methode behandelt. Die hier beschriebenen Techniken beziehen sich auf die Entwicklung eines lebenden Kindes aus BEL.

Armlösung nach Bickenbach und klassische Armlösung

Die Armlösung nach Bickenbach beginnt mit der Entwicklung des hinteren Armes aus der Kreuzbeinhöhle. Die Füße werden am Knöchel gefasst und zur mütterlichen Leiste angehoben, die auf der Seite des kindlichen Bauches liegt. Der Zeige- und Mittelfinger der freien Hand gehen am kindlichen Rücken vorbei in die Vagina, suchen den Oberarm auf und der hintere Arm wird über die Brust des Kindes aus der hinteren Kreuzbeinhöhle heraus gestreift (siehe Abbildung 4). Anschließend werden die Beine wieder nach dorsal gesenkt und der vordere Arm vom kindlichen Rücken aus unter der Symphyse über die Brust des Kindes entwickelt (siehe Abbildung 5). Das Lösen des Armes erfolgt immer mit zwei Fingern über dem kindlichen Bauch, da bei Entwicklung mit einem Finger oder über den kindlichen Rücken Frakturen der Arme entstehen können.

Kann der vordere Arm nach Absenken nicht gelöst werden, beginnt die klassische Armlösung. Die vordere Schulter wird unter Drehung des Rumpfes um 180 Grad nach hinten zur Kreuzbeinhöhle gebracht. Dazu wird der Thorax seitlich mit beiden Händen gehalten, ohne dass Druck auf den kindlichen Bauch ausgeübt wird (siehe Abbildung 6). Der Rumpf wird gleichzeitig vor- und zurückgeschoben und der kindliche Rücken wird unter Symphyse gedreht. Anschließend befindet sich der zuvor vorne gelegene Arm hinten in der Kreuzbeinhöhle und nach erneutem Heben des Rumpfes wird dieser von dort aus langsam entwickelt. Wenn das Kind zur Entwicklung von Schultern und Kopf angefasst wird, so ist es sehr wichtig, dabei nie den Bauch zu berühren, da es sonst zu Verletzungen der kindlichen Leber kommen kann.

Kopfentwicklung nach Veit-Smellie

Eine erfolgreiche Armlösung erfordert meist eine Kopfentwicklung. Bei der Kopfentwicklung nach Veit-Smellie geht der Geburtshelfer mit der bauchwärts gelegenen Hand in die Vagina, so dass der kindliche Rumpf, wenn der Bauch links ist, auf dem linken Unterarm und wenn der Bauch rechts ist, auf dem rechten Unterarm liegt (siehe Abbildung 7). Der Zeige- und Mittelfinger der bauchwärts gelegenen Hand suchen den kindlichen rechts oder links befindlichen Mund auf und beugen und drehen durch Druck auf den Unterkiefer den kindlichen Kopf in den geraden Durchmesser. Die andere Hand hält die Schulter mit dem Zeige- und Mittelfinger hakenförmig (siehe Abbildung 8). Die Fingerspitzen liegen soweit wie möglich unterhalb der Schlüsselbeine, um einen Bruch des Schlüsselbeins oder Nervenläsionen der darunter befindlichen Nerven zu verhindern. Das Kind ist im Nacken und Mund gefasst. Die Gebärende wird zum Pressen aufgefordert. So schonend wie möglich wird der Rumpf zunächst nach kaudal geführt, bis das kindliche Hinterhaupt bis zur Nackenhaargrenze unter der Symphyse geboren ist. Anschließend wird der Rumpf gehoben und der Kopf um die Symphyse geleitet. Dies wird von außen durch einen Helfer durch eine flach aufgelegt Hand auf den Fundus unterstützt.

Entwicklung des Kindes nach Bracht

Bei der Entwicklung des Kindes nach Bracht fallen alle inneren Handgriffe weg. Die Entwicklung des Kindes erfolgt nach Sichtbarwerden des unteren Schulterblattwinkels. Während einer Presswehe umfassen beide Hände den Rumpf (Daumen auf die Oberschenkel, die anderen Finger auf dem Rücken des Kindes) und leiten den Rumpf um die Symphyse auf den Bauch der Mutter (siehe Abbildung 9). Es werden die Arme und der Kopf in einem Zug entwickelt (siehe Abbildung 10). Gleichzeitig drückt eine helfende Person von außen durch einen kräftigen Druck auf den Fundus den kindlichen Kopf in das kleine Becken. Der Handgriff kann zu einer größeren Belastung des kindlichen Kopfes führen, da zunächst ein Druck von außen auf den Kopf ausgeübt wird und anschließend eine sehr schnelle Entlastung des Kopfes erfolgt. Die Gefahr der Hirnblutung kann vermieden werden, wenn nach Sichtbarwerden des Mundes der Kopf sehr langsam über den Damm gehebelt wird.

Was es (nicht) braucht

Für alle Beckenendlagen gilt: Der fetale Rücken liegt meist vorne, so dass geburtsmechanisch die Rotation und Lateralflexion über die Wirbelsäule möglich ist. Beide Arme sind in der Regel vor der Brust gekreuzt. Durch den führenden Steiß und die Kompression des Abdomens zeigt sich bei fast allen BEL der Abgang von Mekonium. Der Austritt von Mekonium ist damit physiologisch und kein Ausdruck eines fetalen Sauerstoffmangels, wenn die Herztöne unauffällig sind und das Mekonium nicht mit Fruchtwasser vermischt ist. Eine Periduralanästhesie reduziert die Beschwerden unter der Geburt vor allem, wenn Manualhilfen notwendig werden. Sie ist nicht erforderlich und sollte so gelegt werden, dass die Gebärende noch ausreichend mitschieben kann und die Bauchpresse noch eingesetzt werden kann, um einen protrahierten Geburtsverlauf zu verhindern (Kotaska et al. 2009).

Eine Episiotomie ist aufgrund der BEL allein nicht notwendig.

Eine sekundäre Sectio wird wie bei einer Schädellage erwogen, wenn Verzögerungen im Geburtsverlauf auftreten oder die Herztöne auffällig werden. Eine Sectio kann erwogen werden, wenn das Kind nicht innerhalb von 60 Minuten aktivem Mitschieben oder 2,5 Stunden nach vollständig eröffnetem Muttermund geboren wird (Goffinet et al. 2006).

Auswirkung auf Mutter und Kind

Die Geburtsgeschwulst befindet sich am vorangehenden Teil, also direkt auf der Gesäßbacke. Bei Jungen ist das Genitale nicht selten angeschwollen und blaurot verfärbt. Der Kopf ist nicht verformt und das Schädeldach zeigt aufgrund der intrauterinen Lage im Fundus eine Abflachung. Bei reiner Steißlage sind die Beine der Kinder eine Zeit lang noch ausgetreckt, was sich meist innerhalb der ersten Lebensstunden auflöst (siehe Abbildung 11). Die Kinder in BEL haben ein erhöhtes Risiko für eine Hüftdysplasie und eine äußere Wendung scheint dieses Risiko zu verringern (Lambeek et al. 2012). Das sonografische Screening der Hüftgelenke sollte den Eltern empfohlen werden.

Das Neugeborene nach Geburt aus BEL zeigt nach fünf Minuten einen niedrigeren Apgarwert und wird häufiger auf die Kinderintensivstation verlegt, vor allem wenn eine sekundäre Sectio durchgeführt wurde. Es besteht eine größere Gefahr eines Sauerstoffmangels und einer Verletzung der Arme und von Läsionen des Nervenplexus im Armbereich. Nach zwei Jahren lässt sich bezüglich des neurologischen Verhaltens bei eingeschränkter Datenlage kein Unterschied zwischen der vaginalen Geburt und der Sectio feststellen (Lyons et al. 2015; Joseph et al. 2015).

Durch die notwendige rasche Geburt der Schultern und des nachfolgenden Kopfes können bei der Mutter leicht Dammverletzungen auftreten. Die Techniken der Kindsentwicklung sind daher durch eine gute Geburtsleitung und optimale Ausnutzung der Wehen auf ein geringst mögliches Maß zu beschränken. Der Dammschutz mit einer langsamen ersten Phase der Geburt ist hier besonders wichtig.

Heute fehlen in vielen Kliniken das Verständnis und der Umgang mit dieser Lageanomalie. Die Beckenendlage an sich ist primär kein Notfall und sollte nicht als solcher der Schwangeren vermittelt werden. Allerdings kann diese Lage bei unzureichender Kenntnis über die Geburtsleitung und die Techniken der Kindsentwicklung zu einem Notfall mit fatalen Folgen für Mutter und Kind werden. Wenn sich die Frau für einen vaginalen Entbindungsversuch entscheidet und keine mütterlichen und kindlichen Kontraindikationen vorliegen, kann ihr Wunsch nach einer vaginalen BEL-Geburt respektiert und unterstützt werden (SCOG; ACOG; RCOG; DGGG).