Die Hochschule Mannheim führte in Kooperation mit pro familia Heidelberg ein Forschungsprojekt durch, um zu erfahren, wie verschiedene Berufsgruppen und potenziell betroffene Frauen zu nicht-invasiven pränatalen Tests (NIPT) stehen. Der NIPT soll unter gewissen Kriterien in den Katalog kassenfinanzierter Leistungen aufgenommen werden. Was sind die Folgen für die Gesellschaft? 

Das Forschungsprojekt »NIPT«

Vor dem Hintergrund dieser kontrovers geführten Debatte entstand im September 2019 an der Hochschule Mannheim in Kooperation mit pro familia Heidelberg das Forschungsprojekt »NIPT«.

Es nimmt mögliche Auswirkungen des G-BA-Beschlusses aus der Perspektive zentraler Berufsgruppen und potenzieller Nutzerinnen in den Blick. Nicht die Positionen von Verbänden, sondern von Einzelpersonen zu dem G-BA-Beschluss sollen erfasst werden. Von besonderem Interesse sind dabei Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen den Befragten: Überkreuzen, ergänzen oder widersprechen sich deren Einschätzungen entlang professioneller Zugehörigkeiten oder verlaufen sie quer durch sämtliche Interessenlagen? Mit welcher Perspektive blicken spezifische Berufsgruppen auf den G-BA-Beschluss? Und was erwarten Frauen als potenzielle Anwenderinnen von einer Kassenfinanzierung? Davon wurde die Forschungsfrage abgeleitet: »Welche Auswirkungen könnte die Kassenfinanzierung nicht-invasiver pränataler Tests (NIPT) auf die Gesellschaft haben?« Als relevante Personengruppen wurden Frauen, GynäkologInnen, Hebammen und in der Schwangerenberatung tätige SozialarbeiterInnen identifiziert. Mittels Fragebögen wurden insgesamt 1.276 Personen befragt: 976 Frauen, 181 Hebammen, 42 GynäkologInnen und 77 SozialarbeiterInnen.

Die Sicht der Berufsgruppen

Zunächst interessierte die ForscherInnen, ob es berufsspezifisch unterschiedliche Reaktionen auf den G-BA-Beschluss gibt und wie sich die Kassenfinanzierung des NIPT bei »Schwangerschaften mit besonderem Überwachungsbedarf« aus Sicht potenzieller Anwenderinnen darstellt.

Die Gruppe der Professionellen sollte Position beziehen zu dem Satz: »Ich bin dafür, dass NIPTs ab 2020 zur Kassenleistung werden, wenn …«. Dazu konnten sie eine von mehreren vorgegebenen Antwort-Optionen auswählen und den angefangenen Satz in eigenen Worten vervollständigen (siehe Abbildung 1).

Den höchsten Wert erhielt die Aussage »wenn dies für alle Schwangeren mit besonderem Überwachungsbedarf gilt« von der Berufsgruppe der SozialarbeiterInnen in der Schwangerschaftsberatung: 42,9 % sehen dies als ein sinnvolles Kriterium für die Kassenfinanzierung an. Von den GynäkologInnen erhält diese Option ebenfalls den größten Zuspruch, allerdings nur von 23,8 %. In der Gruppe der Hebammen bezeichnen diese im G-BA-Beschluss definierte Vorgabe hingegen lediglich 17,7 % als sinnvoll. Doppelt so viele Hebammen, 35,4 %, lehnen eine Kassenfinanzierung generell ab. Im interprofessionellen Vergleich erzielen sie damit den mit Abstand höchsten Wert. Hebammen sind folglich von allen drei Berufsgruppen am kritischsten gegenüber einer Kassenfinanzierung des NIPT eingestellt. Sie befürchten, sowohl der Rechtfertigungsdruck auf werdende Eltern würde zunehmen, wenn sie keinen Test durchführen lassen, wie auch der Druck, sich bei einem positiven Testergebnis für den Abbruch der Schwangerschaft entscheiden zu müssen.

Auch das von den GynäkologInnen mit 16,7 % relativ häufig genannte Alterskriterium (35 Jahre) findet bei Hebammen mit 0,6 % praktisch keine Zustimmung. SozialarbeiterInnen sehen dieses Kriterium mit 2,6 % ebenfalls als eher ungeeignet an. Die Gründe für eine generelle Ablehnung der Kassenfinanzierung des NIPT wurden in der Umfrage in Freitext-Antworten erläutert. In großer Übereinstimmung haben die Berufsgruppen insbesondere die Ungenauigkeit des Begriffs »Schwanger­schaft mit besonderem Überwachungsbedarf« problematisiert: »Solange das Risiko nicht von den entsprechenden Fachgesellschaften definiert ist, finde ich eine Meinungsbildung dazu schwierig. Es den niedergelassenen Gynäkologen zu überlassen, ist auch schwierig, da NIPT bezüglich Aussagefähigkeit […] sehr komplex ist und zeitintensiv. Ich befürchte, dass Gynäkologen aus Angst vor Haftungsansprüchen eher dazu tendieren NIPT zu indizieren.« (GynäkologIn)

Wenn Fachkräfte selbst entscheiden müssten

Im Mittelpunkt der Umfrage stand die fachliche Meinung. Mit einer Ausnahme: In einer »Was wäre, wenn«-Frage wurden die TeilnehmerInnen gebeten, sich vorzustellen, selbst in der Situation zu sein, ein Kind zu erwarten. Von dieser fiktiven Vorstellung ausgehend sollten sie reflektieren, wie sie persönlich entscheiden würden. Das entstandene Antwortprofil zeigt Abbildung 2.

Die kritische Haltung der Hebammen gegenüber dem NIPT ist auch dann konsistent, wenn es um die eigene Schwangerschaft geht: 23,8 % von ihnen würden auch persönlich beim eigenen Kind generell von der Durchführung des NIPT Abstand nehmen und 38,1 % der Hebammen von der Anwendung anderer Pränataldiagnostik. Innerhalb der drei Berufsgruppen führen die Hebammen auch zu diesem Aspekt die Statistik an, gefolgt von der Gruppe der SozialarbeiterInnen, die sich mit 22,1 % generell gegen NIPT und mit 16,9 % generell gegen Pränataldiagnostik entscheiden würden. Läge ein bereits ermitteltes erhöhtes Risiko in der eigenen Schwangerschaft vor, würden dennoch nur 13,8 % der Hebammen einen NIPT in Erwägung ziehen.

Erfahrungen mit falsch- positiven Testergebnissen

Mit der folgenden Frage sollten Erfahrungen zur Anwendungssicherheit pränataldiagnostischer Verfahren abgefragt werden: »In meiner beruflichen Laufbahn ist es bereits vorgekommen, dass ein Testergebnis zunächst positiv war und sich dieses im Nachgang als falsch herausgestellt hat.« In den Antworten bezogen sich die Befragten nicht ausschließlich auf Falschmeldungen beim NIPT, sondern beispielsweise auch bei der Ultraschall-Feindiagnostik.

47,6 % der befragten GynäkologInnen und 22,1 % der SozialarbeiterInnen gaben an, diese Erfahrung in ihrer beruflichen Laufbahn bereits gemacht zu haben. In der Gruppe der Hebammen waren dies 42 %. Wie diese Erfahrungen aus Sicht von Hebammen aussahen, geht exemplarisch aus folgenden Originalzitaten hervor: »Beim ungeborenen Kind wurde eine Trisomie 21 aufgrund der Feindiagnostik vermutet. Die Eltern lehnten weitere Untersuchungen ab, rechneten mit einem beeinträchtigten Kind. Die Tochter wurde jedoch vollkommen gesund geboren.«

»Angeblich Trisomie 21, Schwangerschaft beendet, pathologischer Befund nach Geburt ergab gesundes Kind.«

»Verwechslung der Testergebnisse, misslungener Versuch des Schwangerschaftsabbruchs i.d. Mitte der SS, Geburt eines gesunden Kindes.«

Ungenügende Aufklärung

Im Kontrast zu den Fachpersonen ist das Wissen über das Risiko falsch-positiver Test-Ergebnisse in der Gruppe der Frauen weit weniger präsent. Auf die Frage, »Wussten Sie, dass es falsch-positive Testergebnisse geben kann und es deswegen notwendig ist, bei einem positiven Ergebnis invasive Untersuchungen wie beispielsweise eine Amniozentese (Fruchtwasseruntersuchung) durchzuführen?«, antworteten mehr als die Hälfte der Frauen ohne Schwangerschaftserfahrung mit »nein«. Die Mehrheit der Frauen, die in einer potenziellen Schwangerschaft einen NIPT durchführen lassen würden, ist sich der Problematik fehlerhafter Aussagen also nicht bewusst. Sie erwarten vom NIPT ein sicheres Ergebnis, das ihnen eine eindeutige Auskunft über den Gesundheitszustand ihres Kindes gibt. Dass es sowohl falsch-positive als auch falsch-negative Ergebnisse geben kann, ist ihnen nicht bekannt.

Wie stehen die Frauen zur Kassenleistung?

Die befragten Frauen sehen den G-BA-Beschluss überwiegend als positiv an: 61,9 % der Frauen ohne und 60,4 % mit Schwangerschaftserfahrung befürworten die Kassenfinanzierung. Als Hauptgrund werden insbesondere die Entscheidungsfreiheit und die Gleichbehandlung genannt. Jede Frau sollte unabhängig von finanziellen Mitteln Zugang haben. Auch die Möglichkeit, sich informieren, vorbereiten und die eigene Zukunft gestalten zu können, spricht aus Sicht der Frauen für die Kassenfinanzierung. Dass diese Option nur in sogenannten »Risikoschwangerschaften« beziehungsweise »Schwangerschaften mit besonderem Überwachungsbedarf« gilt, wird im Mittel nur von 11 % der Frauen als Grund für die Befürwortung der Entscheidung angeführt (siehe Abbildung 3).

Kritikerinnen des Beschlusses nennen als Grund für ihre Haltung vorwiegend die Befürchtung, der Test könne einen selektiven Effekt verstärken (siehe Abbildung 4).

Menschen mit Behinderung könnten noch stärker als bisher als »vermeidbar« angesehen werden. Ferner könne der Eindruck entstehen, der NIPT sei Teil der gesetzlich vorgeschriebenen Mutterschaftsvorsorgeuntersuchungen. Dadurch würde, so befürchten 19 % der befragten Frauen, der Druck auf werdende Eltern steigen. Sie könnten es als Pflicht empfinden, die Untersuchung im Sinne eines »unausgesprochenen Konsens« durchführen zu lassen.

Zudem kritisieren insbesondere Frauen mit Schwangerschaftserfahrung, dass es zu wenig Unterstützung und Beratung im Umgang mit dem NIPT gebe. Diese Einschätzung stimmt mit der Befragung der Professionellen zum Thema Beratung überein: 83,3 % der GynäkologInnen gab an, das Aufklärungsgespräch zum NIPT in einen Routinetermin einzubauen, folglich nur wenig Zeit zu haben und dabei vorwiegend auf Materialien der Pharmaunternehmen oder der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) zurückzugreifen. Nur 8 der 42 befragten GynäkologInnen bieten einen Extra-Termin zur Beratung an und verweisen Frauen an Schwangerenberatungsstellen. Dieser geringe Anteil spiegelt sich in den Aussagen der SozialarbeiterInnen wider: 61 % von ihnen beraten weniger als einmal im Monat zum Thema NIPT.

In der Gruppe der Hebammen liegt dieser Wert noch niedriger: 31 % beraten gar nicht zum Thema NIPT, 8 % grundsätzlich immer und 60 % ausschließlich auf Nachfrage der Schwangeren. In der Summe beraten 25 % der Hebammen einmal im Monat oder noch seltener zu NIPT.

Menschen mit Behinderung könnten noch stärker als bisher als »vermeidbar« angesehen werden. Ferner könne der Eindruck entstehen, der NIPT sei Teil der gesetzlich vorgeschriebenen Mutterschaftsvorsorgeuntersuchungen. Dadurch würde, so befürchten 19 % der befragten Frauen, der Druck auf werdende Eltern steigen. Sie könnten es als Pflicht empfinden, die Untersuchung im Sinne eines »unausgesprochenen Konsens« durchführen zu lassen.

Zudem kritisieren insbesondere Frauen mit Schwangerschaftserfahrung, dass es zu wenig Unterstützung und Beratung im Umgang mit dem NIPT gebe. Diese Einschätzung stimmt mit der Befragung der Professionellen zum Thema Beratung überein: 83,3 % der GynäkologInnen gab an, das Aufklärungsgespräch zum NIPT in einen Routinetermin einzubauen, folglich nur wenig Zeit zu haben und dabei vorwiegend auf Materialien der Pharmaunternehmen oder der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) zurückzugreifen. Nur 8 der 42 befragten GynäkologInnen bieten einen Extra-Termin zur Beratung an und verweisen Frauen an Schwangerenberatungsstellen. Dieser geringe Anteil spiegelt sich in den Aussagen der SozialarbeiterInnen wider: 61 % von ihnen beraten weniger als einmal im Monat zum Thema NIPT.

In der Gruppe der Hebammen liegt dieser Wert noch niedriger: 31 % beraten gar nicht zum Thema NIPT, 8 % grundsätzlich immer und 60 % ausschließlich auf Nachfrage der Schwangeren. In der Summe beraten 25 % der Hebammen einmal im Monat oder noch seltener zu NIPT.

Für Entscheidungskompetenz sorgen

Mit dem Beschluss des G-BA zur Finanzierung des NIPT gehen hochkomplexe Fragestellungen einher, die weit über Verfahrenssicherheit, Zugang und Information hinausgehen. Ethische Fragen werden quer durch alle Interessengruppen reflektiert. Nur ein kleiner Ausschnitt dieser Reflexionen konnte in dieser Forschung angeschnitten werden.

Frauen als potenzielle Nutzerinnen des Tests sowie SozialarbeiterInnen stufen den Beschluss im Gruppenvergleich am positivsten ein. Frauen betonen insbesondere die Chance zu einem Informations- und Entscheidungszuwachs, der ihnen unabhängig von ihrer finanziellen Situation zugestanden werde und somit eine gewisse Gleichbehandlung gewähre. Zugleich ist jedoch die Gruppe der Frauen diejenige, die sich über die begrenzte Aussagekraft des Tests am wenigsten im Klaren ist und sich mehr Beratung wünscht. Hier sind Fragen der Zuständigkeit relevant: Wer informiert die Frauen zukünftig zu welchem Zeitpunkt und mit welchen Aufklärungsmaterialien? Wer verfügt über ausreichend Zeit für eine ausgewogene Beratung? Bislang kommen Frauen in den Beratungsstellen kaum an, und auch bei Hebammen findet nur in seltenen Fällen eine Beratung statt. Alle beteiligten Berufsgruppen müssen reflektieren, wie sich die eigene Perspektive auf den G-BA-Beschluss auf ihre Beratungshaltung niederschlägt. Prioritäres Ziel sollte sein, Frauen darin zu stärken, eine individuelle, umfassend informierte Entscheidung zu treffen. Dazu ist es notwendig, sie über ihre Rechte, einschließlich des Rechts auf Nichtwissen, sowie über Chancen und Grenzen der Tests in einer Qualität zu beraten, die den aktuellen wissenschaftlichen Kenntnissen entspricht.