Ist die Plazentadurchblutung mangelhaft, führen plazentare Ischämie-Signale zur Endotheldysfunktion. Es kommt dann zur Schädigung der Nieren. Leiden Frauen bereits vor der Schwangerschaft an einer Hypertonie, die meist mit einer Nierenerkrankung vergesellschaftet ist, ist eine Präeklampsie besonders gefürchtet.

Präeklampsie verändert Blutgefäße

Bei einer Präeklampsie liegt primär eine plazentare Störung vor, die dann zu einem mangelhaften Wachstum der Blutgefäße (Dysangiogenese) führt. Dadurch wird die adrenale Aldosteronproduktion gestört. Das führt vor allem bei Salzmangel zu einer inadäquaten Reduktion des Plasmavolumens und schließlich zu einer weiteren plazentaren Durchblutungsstörung (Ischämie). Die gestörte Angiogenese beeinträchtigt auch die Endothelfunktion, führt zu maternaler Hypertonie und Nierenerkrankung. In den Nieren liegt dann ein zu niedriger Wert von Natrium in der Tubulusflüssigkeit vor. Daraufhin erhöhen die Nieren durch die Produktion des Hormons Renin zusätzlich leicht den Blutdruck – wirklich nur leicht in der Schwangerschaft (Gennari-Moser et al. 2014). Der Blutdruck wird zudem noch ungünstig durch Stress beeinflusst, weil die Nebennieren dann das blutdrucksteigernde Hormon Adrenalin produzieren.

Liegt als Ursache einer hypertensiven Schwangerschaft eine chronische Hypertonie der Mutter oder sogar eine chronische Nierenfunktionseinschränkung zugrunde, ist es wichtig, Nephrologen hinzuzuziehen. In dieser Situation besteht in Abhängigkeit von der Grunderkrankung die Gefahr einer Nierenfunktionsverschlechterung einschließlich eines nephrotischen Syndroms mit erheblichen weiteren therapeutischen Implikationen. Bei Gestationshypertonien ist nach Ausschluss einer Präeklampsie eine engmaschige Mitbetreuung ohne Nephrologen möglich, bei Auftreten einer Proteinurie müssen sie hinzugezogen werden. Bei einer Nierenerkrankung droht das höchste Risiko, eine Präeklampsie zu entwickeln. Dieses wächst mit zunehmender Nierenfunktionseinschränkung. Der dabei vorliegende hohe Blutdruck schränkt weiter die Nierenfunktion ein. Für das zukünftige Leben einer Frau lassen sich bei kompliziertem Verlauf erhebliche Konsequenzen ableiten. Hypertensive Schwangerschaften liegen in etwa zehn Prozent der Fälle vor und sind eine der häufigsten Schwangerschaftserkrankungen. Sie sind mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden. Wir gehen heute davon aus, dass der erhöhte Blutdruck in der Schwangerschaft Ausdruck einer generalisierten Endothelfunktionsstörung ist. Das erklärt auch die weiteren Organbeteiligungen, die einen eher renalen Schwerpunkt haben können (Präeklampsie), einen hepatischen (HELLP-Syndrom) oder einen fetalen (intrauterine Wachstumsretardierung, Frühgeburtlichkeit, vorzeitige Plazentalösung, intrauteriner Fruchttod). Auch Mischbilder sind möglich.

Schwangerschaften mit einem pathologischen Blutdruckanstieg sind in entwickelten Ländern zumeist kontrollierbar. Sie stellen jedoch weltweit immer noch die zweithäufigste Ursache feto-maternaler Morbidität und Mortalität dar, unabhängig vom darüber hinaus bestehenden Risiko für das spätere Leben.

Physiologie von Blutdruckveränderungen

Obwohl in einer Schwangerschaft das Herzzeitvolumen schon früh deutlich zunimmt, sinkt der Blutdruck paradoxerweise. Dies kommt durch die ausgeprägte Vasodilatation mit einer Senkung des Gefäßwiderstandes (MacGillivray et al. 1969; Chapman et al. 1998). Interessanterweise ist diese Gefäßerweiterung dann besonders ausgeprägt, wenn die Plasmavolumenexpansion funktioniert, die Plazenta gut durchblutet ist und somit keine ungünstigen systemischen Signale aussendet. Blutdruckwerte im ersten Trimenon <125/75 mmHg sind keine Seltenheit (Ohkuchi et al. 2003). Eine Rückkehr zu Vorschwangerschaftswerten ist im Verlauf des dritten Trimenons normal. Fällt der Blutdruck jedoch im ersten Drittel der Schwangerschaft nicht oder steigt sogar noch an, ist dies ein Warnzeichen.

Definition: Erhöhter Blutdruck

Ein erhöhter Blutdruck ist definiert bei systolischen Werten >140 mmHg und/oder bei diastolischen Werten >90 mmHg. Wenn der Bluthochdruck vor der 20. Schwangerschaftswoche besteht, hat die betroffene Frau sehr wahrscheinlich eine chronische Hypertonieform. Eine gezielte Blutdruckmessung sollte vor einer geplanten Schwangerschaft stattfinden, da bei Frauen im gebärfähigen Alter häufiger eine behandelbare Ursache vorliegen könnte, zum Beispiel eine Nierenerkrankung. Nach der 20. Schwangerschaftswoche liegt ein Gestationshochdruck vor. Besteht dabei gleichzeitig eine Proteinurie (0,3 g/d), ist eine Präeklampsie sehr wahrscheinlich. Eine nicht präeklamptische Nierenerkrankung kann mittels angiogenetischer Marker (sFlt-1, PlGF) sehr einfach von einer primären Nierenerkrankung differenziert werden.

Technik der Blutdruckmessung

Der Blutdruck wird auf Herzhöhe an beiden Oberarmen mit einer Manschette gemessen, die anderthalb Mal so lang ist wie der Armumfang. An dem Arm mit dem höheren Blutdruck wird in der Folge weiter gemessen. Das Gerät sollte für Schwangere beziehungsweise präeklamptische Patientinnen validiert sein. Es gibt Geräte für den Heim- und Klinikgebrauch. Preisgünstige Geräte sind verfügbar, jedoch sind Handgelenksgeräte grundsätzlich nicht geeignet und auch nicht hierfür validiert. Verschiedene Hochdruckarten erschweren die Beurteilung der Situation bei einer Schwangeren. Eine maskierte Hypertonie ist ein Hochdruck, der unter Praxisbedingungen nicht vorhanden ist, jedoch im Alltag auftritt. Eine Praxishypertonie entsteht häufig durch die ungewohnte Situation, eine dauerhafte Hypertonie ist jedoch möglich. Ebenso kann eine nächtliche Hypertonie unerkannt bleiben, die jedoch besonders gefährlich ist. Bei entsprechendem Verdacht oder bei auffälliger Anamnese sollte die Schwangere zu Hause regelmäßig ihren Blutdruck messen. Ergänzend muss gelegentlich eine ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung durchgeführt werden.

Risiken abschätzen

Anamnestische Angaben der Frauen sind ein wichtiger Schlüssel, um ihr individuelles Risiko zu beurteilen und die weitere Schwangerschaft zu planen (Magee et al. 2014; Kuse-Föhl 2013). Das Risiko erhöht sich unvermeidlich durch eine Präeklampsie in einer früheren Schwangerschaft, ein niedriges mütterliches Geburtsgewicht, mütterliche Frühgeburtlichkeit, familiäre Belastung, Primiparität, afroamerikanische Ethnizität, eine kurze Beziehung zum Vater des Kindes (unzureichende Toleranzentwicklung gegenüber parternalen Antigenen) oder Fertilisationsbehandlungen. Der bedeutendste Fortschritt der letzten Zeit besteht in Screeninguntersuchungen für Risikoschwangere. Dadurch lässt sich das Präeklampsierisiko bereits im ersten oder zweiten Trimenon, aber auch noch relativ spät im dritten Trimenon vorhersagen, so dass durch intensivierte Selbst- und medizinische Kontrollen Komplikationen nicht verpasst werden (Zeisler et al. 2016).

Prävention der Präeklampsie

Einige Präventionsmaßnahmen sollte jede Frau beachten, ungeachtet ihres Risikoprofils. Dazu gehört der Verzicht auf Alkohol, da es keine sicher unschädliche Menge in der Schwangerschaft gibt und dieser zudem chronisch den Blutdruck erhöht. Ebenso ist eine ausreichende Calciumzufuhr sinnvoll (>1 g/d). Die Studienlage legt nahe, dass dabei zusätzlich Vitamin D eine wichtige Rolle spielen könnte. Folsäure hat bei nicht-adipösen Frauen wohl nicht nur perikonzeptionell eine risikosenkende Wirkung. Ebenso hat Magnesium keinen direkten antihypertensiven Effekt, kann aber wohl fetale Parameter optimieren. Eine Nikotinabstinenz ist notwendig. Schwangere sollten übermäßige körperliche Aktivität und Stress vermeiden, sondern vermehrt Ruhepausen einlegen.

Patientinnen mit erhöhtem Risiko dürfen nach geburtshilflicher Beratung Aspirin in niedriger Dosis einnehmen. Selten besteht die Indikation zur adjuvanten Heparingabe.

Schwangere – oder Frauen, die eine Schwangerschaft planen – sollten auf eine Gewichtsabnahme verzichten, ebenso auf übermäßige und unkontrollierte Vitamin C- oder E-Supplementation und ihren Kochsalzkonsum nicht einschränken. Die Salzzufuhr sollte der persönlichen Präferenz entsprechen. Eigene Daten sowie die anderer Untersuchungen sprechen eher sogar für eine reichliche Kochsalzzufuhr (Gennari-Moser et al. 2014; Duley et al. 2005).

Chronisch vorbestehende Hypertonie

Patientinnen mit einer bekannten chronischen arteriellen Hypertonie sollten präkonzeptionell zu einer spezialisierten Beratung gehen. Diese sollte zusätzlich zu den sonstigen geburtshilflichen Gesichtspunkten folgende Aspekte beinhalten:

• Ausschluss einer kausal behandelbaren Hypertonie-Ursache
• spezielle Risiken in der Schwangerschaft
• optimale Blutdruckkontrolle vor der Schwangerschaft
• Medikamentenanpassung für eine mögliche Konzeption
• die Instruktion bezüglich Selbstkontrollen.

Schon zu diesem Zeitpunkt sollte betont werden, dass das Stillen nicht nur für das Kind, sondern auch für die Mutter Vorteile bringt. Die Blutdruckmedikation muss jedoch im Übergang von der Schwangerschaft zur Stillzeit angepasst werden. Dabei sind gegebenenfalls auch Kontrollen des Neugeborenen erforderlich.

Hypertoniebehandlung in der Schwangerschaft

Die Blutdruckzielwerte in der Schwangerschaft sollen die Mutter schützen, wobei das Ungeborene durch eine zu starke Blutdrucksenkung nicht gefährdet werden soll (von Dadelszen et al. 2000). Die Blutdruckeinstellung ist daher sorgfältig abzuwägen, insbesondere bei Blutdruckwerten bis zu 170/110 mmHg. Bei der Mutter sollten unbedingt irreversible Endorganschäden verhindert werden. Es ist unklar, wie nachhaltig eine Hypertonie-Exposition während der Schwangerschaft die Mutter postpartal schädigt. Eine beide „Patienten” beeinträchtigende Präeklampsie scheint bis zu einem Blutdruck ≤170/110 mmHg nicht gehäuft aufzutreten (Abalos et al. 2010). Da die Mutter bei Blutdruckwerten von >160/110 mmHg insbesondere durch zerebrovaskuläre Ereignisse, wie beispielsweise Schlaganfall, gefährdet sein kann, sollte zumindest diese Grenze respektiert werden, wahrscheinlich sogar >155 mmHg systolisch. Liegt eine akute hypertensive Endorganbeteiligung vor, ist dies als hypertensiver Notfall zu werten.

Die derzeit beste kontrollierte Studie zu Blutdruckzielwerten in der Schwangerschaft, die CHIPS-Studie, hat trotz eines diastolischen Zielblutdrucks von 100 mmHg effektiv deutlich tiefere Werte mit etwa 90 mmHg erreicht. So können für den Bereich zwischen 90 und 100 mmHg keine absolut schlüssigen Aussagen getätigt werden (Magee et al. 2015).

Individuelle Entscheidungen für niedrigere Blutdruckziele <140/90 mmHg können aus mütterlicher Indikation notwendig scheinen, beispielsweise bei einem intrazerebralen Aneurysma, auch wenn dafür keine hinreichende Evidenz besteht. Die Entscheidungen zum weiteren Vorgehen sollten die betreuenden GeburtshelferInnen und InternistInnen interdisziplinär treffen. Ein Auslassversuch der antihypertensiven Medikation ist im ersten Trimenon bei sonst kontrollierten Blutdruckwerten und kollaborierenden Patientinnen gerechtfertigt.

• Steigt der Blutdruck erstmals auf >140/90 mmHg, sollte die Schwangere kurzfristig, bei Symptomatik sofort in einer geburtshilflichen Abteilung vorgestellt werden. Heimblutdruckmessungen können teils anschließende engmaschige ambulante Kontrollen ersetzen.
• Steigt der Blutdruck erstmals auf >150/100 mmHg, muss die Schwangere zeitnah, bei Symptomatik sofort in einer geburtshilflichen Abteilung vorgestellt werden. Ohne Heimblutdruckmessungen ist eine ambulante Behandlung nicht möglich.
• Bei allen Blutdruckwerten >160/110 mmHg muss die Schwangere sofort in die Klinik, eine Präeklampsie ausgeschlossen sowie eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden.
• In einer ambulanten hypertensiven Notfallsituation sollte möglichst auf eine intravenöse Behandlung verzichtet werden. Es kann retardiertes Nifedipin in Kombination mit a-Methyldopa beziehungsweise Labetalol oral eingesetzt werden.

Es gibt keine feste stufengerechte antihypertensive Therapie. Benutzt wurden in der CHIPS-Studie und werden in Richtlinien aktuell vorgeschlagen Labetalol, -a-Methyldopa, b-Blocker (bevorzugt Metoprolol) und Kalziumantagonisten (bevorzugt Nifedipin) (Kuse-Föhl et al. 2013). Alle Blocker des Renin-Angiotensin-Systems sind in der Schwangerschaft kontraindiziert. Alle anderen Antihypertensiva sollten möglichst ebenfalls gemieden werden.

Frauen mit Kinderwunsch

Bei jeder Frau im gebärfähigen Alter ohne sichere Kontrazeption sollte eine chronische arterielle Hypertonie ausgeschlossen werden. Dies kann sichergestellt werden durch Selbstmessungen, in der hausärztlichen Praxis oder durch andere niederschwellige Angebote, beispielsweise in der Apotheke. Bei jeder Form einer arteriellen Hypertonie sollte die betroffene Frau ihren Blutdruck zu Hause regelmäßig messen.

Hypertonie und Kinderwunsch

Besteht eine chronische arterielle Hypertonie, sollte jede Frau fordern, dass eine behebbare sekundäre Ursache ausgeschlossen und bei Kinderwunsch eine mit einer Schwangerschaft verträgliche Medikation gewählt wird. Bei längerem unerfülltem Kinderwunsch sollte die Therapie internistisch überprüft werden. Das weitere Vorgehen ist dann sorgfältig zu besprechen, um das langfristige kardiovaskuläre Risiko der Frau zu kontrollieren.

Chronische Hypertonikerinnen können während einer Schwangerschaft bei ihrem Hausarzt gemeinsam mit einem spezialisierten Zentrum betreut werden. Liegt als Ursache eine chronische Nierenfunktionseinschränkung zugrunde, ersetzt der Nephrologe den Internisten. Dann tritt die hausärztliche Betreuung während der Schwangerschaft in den Hintergrund, da in Abhängigkeit von der Grunderkrankung die Gefahr einer Nierenfunktionsverschlechterung einschließlich eines nephrotischen Syndroms mit erheblichen weiteren therapeutischen Implikationen besteht. Bei Gestationshypertonien ist wie oben beschrieben nach Ausschluss einer Präeklampsie eine hausärztliche engmaschige Mitbetreuung möglich, bei Auftreten einer Proteinurie ist sofort das Zentrum zu involvieren.

Was tun nach einer hypertensiven Schwangerschaft?

Eine Hypertonie in der Schwangerschaft ist grundsätzlich ein Indikator für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko (Sattar & Greer 2002; Chesley et al. 1976). Somit sollte jede Schwangere, die hyperton war, nach der Schwangerschaft untersucht und beraten werden. Eine solche Beratung setzt sich zusammen aus einer Bestandsaufnahme der aktuellen Situation, des kardiovaskulären Risikoprofils, der Genese der Blutdruckerhöhung beziehungsweise Präeklampsie in der Schwangerschaft, der Situation des Kindes insbesondere bei Früh- oder Mangelgeburtlichkeit sowie der Prävention eines solchen Ereignisses in einer Folgeschwangerschaft. Eine lebenslange regelmäßige Betreuung bei HausärztInnen ist sinnvoll.

Resümee für die Praxis

Zur Vorbereitung einer Schwangerschaft gehört eine Blutdruckmessung. Hypertonikerinnen und Frauen mit einem erhöhten Risiko sollten in einer Schwangerschaft überwacht werden und die verfügbaren prädiktiven und präventiven Maßnahmen nutzen. Sie sollten sich an ihrer Therapiekontrolle durch Blutdruckselbstmessungen beteiligen.

Hypertensive Schwangere sollten nur in enger Abstimmung mit einem spezialisierten Zentrum ambulant betreut werden. Viele Antihypertensiva sind in der Schwangerschaft nicht geeignet oder kontraindiziert.

In der Stillzeit muss die antihypertensive Therapie angepasst werden. Frauen sollten unbedingt im Anschluss an eine Präeklampsie beraten werden. Die postpartale Analyse, Beratung und langfristige Einbindung in eine hausärztliche oder auch hausarztähnliche Betreuung durch niedergelassene GynäkologInnen der betroffenen Frauen ist vorteilhaft, um zukünftige Schwangerschaften zu planen und die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität zu verringern.