Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) bindet Hebammen in der weltweiten Gesundheitsfürsorge verstärkt ein. Sie legt Normen für eine fundierte Ausbildung fest, entwickelt politische Vorgaben und weltweite Leitlinien für technische oder organisatorische Hilfestellungen in der Geburtshilfe. Außerdem unterstützt sie die Hebammenarbeit in humanitären Katastrophengebieten.

Die globale Rolle der WHO

Die vorrangige Aufgabe der WHO ist es, das internationale öffentliche Gesundheitswesen innerhalb der Vereinten Nationen zu leiten und zu koordinieren. Die Verfassung der WHO wurde am 7. April 1988 verabschiedet. Dieses Datum wird heute als Weltgesundheitstag gefeiert. Die WHO arbeitet mit 150 Ländervertretungen und sechs Regionalbüros und hat ihren Hauptsitz in Genf in der Schweiz. Jedes Jahr findet ein Treffen von 194 Gesundheitsministerien statt, die Weltgesundheitsversammlung (World Health Assembly, WHA). Diese legt die Prioritäten für die Weltgesundheit in der Agenda der WHO fest. Die WHA ist das höchste Entscheidungsorgan der WHO. Die sechs Hauptfunktionen der WHO ermöglichen es, die Hebammenarbeit weltweit intensiver einzubinden. Das sind:

1. die Führungsrolle bei entscheidenden Themen der Gesundheitspolitik und die Initiierung von Partnerschaften, dort wo weltweit ein gemeinsames Vorgehen gefragt ist
2. die Mitbestimmung der Forschungsagenda und die Anregung wertvoller wissenschaftlicher Forschung sowie deren übersetzung und Verbreitung
3. das Festsetzen von Normen und Standards sowie die Förderung und überprüfung ihrer Umsetzung
4. die Formulierung ethisch- und evidenzbasierter politischer Optionen für die Erstellung von Richtlinien
5. die Bereitstellung technischer Hilfe, das Fördern von nachhaltigem Wandel institutioneller Kapazitäten
6. die Beobachtung der Weltgesundheitslage und Bewertung von Entwicklungen der Weltgesundheit.

Die besondere Rolle der WHO in der Weltgesundheitspolitik ermöglicht es, die Hebammenarbeit in diese sechs Hauptaufgaben mit einzubinden – vom Festlegen der Normen und der Entwicklung von Ausbildungsstandards bis hin zur Entwicklung von politischen Vorgaben und weltweiten Leitlinien für technische und organisatorische Hilfestellungen sowie der Unterstützung von Hebammenarbeit in humanitären Katastrophengebieten.

Partnerschaften und Aufgaben

Partnerschaftliche Zusammenarbeit spielt bei der Arbeit der WHO eine Schlüsselrolle. Der gemeinsame Bericht von UNFPA, ICM und WHO zum internationalen Stand der Hebammenarbeit, der „State of the World’s Midwifery Report 2014″ (SOWMy) betont die Bedeutung von Ausbildung, Regulierung und Hebammenverbänden. Die WHO arbeitet eng mit den Hebammenverbänden der Länder zusammen, sieht aber den ICM als die Organisation, die global die Interessen der Hebammen vertritt und die Arbeit der Hebammenverbände weltweit unterstützt und fördert.

Ein gemeinsam entwickelter Dreijahresplan ermöglicht es dem ICM, in Abstimmung mit dem WHO-Vorstand auf der Weltgesundheitsversammlung Einfluss auszuüben, mitzuentscheiden und direkt an die 194 Mitgliedsstaaten zu appellieren. Die einzigartige Rolle der WHO ermöglicht es auch, zweimal im Jahr ein globales Forum, das Chief Government Nursing and Midwifery Officers (CGNMO’s) einzuberufen, an dem 194 Abgeordnete der Mitgliedsstaaten teilnehmen. Hier werden globale Zielsetzungen der internationalen Gesundheitsversorgung durch Krankenschwestern und Hebammen sowie neue evidenzbasierte Leitlinien und Strategien diskutiert und es wird eine Plattform für länderübergreifende Fortbildung und internationalen Erfahrungsaustausch ermöglicht. Zeitgleich findet das von der WHO geleitete TRIAD-Treffen statt. Hier kommen die WHO, der International Council of Nurses (ICN) und der ICM zusammen, um über dringende globale Fragen zu diskutieren und gemeinsame Zukunftsstrategien zu entwickeln. Weiterhin findet monatlich ein von der WHO organisiertes Treffen zwischen VertreterInnen von ICM, UNFPA, UNICEF, NGO, der White Ribbon Alliance und einer VertreterIn der Young Midwifery Leader statt. Kürzlich kamen bei einem dieser Treffen in der WHO AFRO Region Delegierte aus 61 Ländern zusammen, um zu diskutieren, wie die Stellung von Krankenschwestern und Hebammen in der Region bis 2030 gestärkt werden könnte. Dieser Austausch hilft, Allianzen zu schmieden, Partnerschaften zu stärken und erfolgreiche Gemeinschaftsinitiativen zu initiieren.

Neun Handlungsfelder

Die „Global Strategy for Women, Children and Adolescents Health 2016–2030″ hat neun Handlungsfelder. Von großer Bedeutung für die Stärkung der Hebammenarbeit weltweit ist, dass alle Partner anerkennen, dass die Hebammenarbeit entscheidend für die Implementierung aller neun Handlungsfelder ist. So ist es beispielsweise bedeutsam für die Umsetzung von Ziel 1 „Country Leadership”, also der Führungsrolle auf nationaler Ebene, dass die Hebammen gut repräsentiert sind, dass die Chief Government Nursing and Midwifery Officers politisch engagiert und in Entscheidungsprozesse involviert sind und dass die Regulierungsbehörden und die Hebammenverbände ein starkes Mitbestimmungsrecht haben.

Ziel 5 „Community Engagement” involviert Hebammenarbeit, und diese bedarf wiederum der Umsetzung von Ziel 6 „Multi-sectoral Actio” (siehe Abbildung 2).

Auch die bahnbrechende Lancet-Serie aus dem Jahr 2014 (siehe Seite 40ff.) demonstrierte das herausragende Potenzial für die Weiterentwicklung der von Hebammen geleiteten Forschung, um damit Ziel 8 „Research and Innovation” voranzutreiben. Alle, die die Stärkung der Hebammenarbeit unterstützen, sollten sich von diesen neun Zielsetzungen leiten lassen und sie als Maßstab der messbaren Veränderungen heranziehen, die gute Hebammenarbeit bewirken kann.

Angleichung der Standards

Das Herzstück all dieser Zielsetzungen und Strategien ist die Verbesserung der Qualität der Hebammenarbeit im Kontinuum von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Um die Länder dabei zu unterstützen, hat die WHO die evidenzbasierte Richtlinie „Standards for Improving Quality of Maternal and Newborn Health Care in Facilities 2016″ veröffentlicht. Diese legt evidenzbasierte Standards für die Versorgung sowie, und das ist neu und wichtig, Standards der Bedeutung der Wahrnehmung ihrer Betreuung durch die Frauen selbst fest. Diese Standards beinhalten kompetente und motivierte Arbeitskräfte, aber auch einen verstärkten Fokus auf essenzielle materielle Ressourcen. Viele Evidenzen dieser WHO-Standards basieren auf Hebammenforschung, speziell auf der evidenzbasierten, im Lancet präsentierten Serie über die Bedeutung der Hebammenarbeit: Lancet Midwifery Series Framework for Quality Maternal and Newborn Care (QMNC/siehe Seite 40ff.).

Die respektvolle Versorgung während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett (Respectful Maternity Care/RMC) und das Ende einer menschenunwürdigen und respektlosen Geburtshilfe stehen im Zentrum der Entwicklung dieser Standards. Die WHO hat eine evidenzbasierte Klassifizierung von Misshandlungen während der Geburt in Gesundheitseinrichtungen erstellt. Dabei wurden sieben Kategorien identifiziert: physische, sexuelle, verbale Misshandlung, Stigmatisierung und Diskriminierung, die Nichteinhaltung von professionellen Pflegestandards, Mangel an Übereinstimmung zwischen Frauen und Pflegekräften, schlechte Infrastruktur und Mangel an Versorgungsmöglichkeiten.

Antibiotikaresistenzen

Die Ausbreitung resistenter Keime ist ein zunehmendes Risiko für das Überleben von Frauen und Neugeborenen. Seit der Entwicklung der Antibiotika waren Frauen und Neugeborene noch nie so sehr der Gefahr ausgesetzt, an Puerperal- und Neugeborenensepsis zu sterben wie heute. Die mütterliche Sepsis ist eine der drei Hauptursachen für die mütterliche Mortalitätsrate. Jedes Jahr sterben 30.000 Frauen und 400.000 Neugeborene an vermeidbaren Infektionen. Jüngste Statistiken zeigen, dass alarmierende 38 Prozent der Gesundheitseinrichtungen keinen Zugang zu sauberem Wasser haben, weder direkt in der Einrichtung noch in der Nähe. Des Weiteren haben 35 Prozent keine Seife zum Händewaschen und 19 Prozent (also fast eine von fünf) der Einrichtungen verfügt noch nicht einmal über eine sanitäre Anlage. Um diesen Notstand zu bekämpfen, arbeitet die WHO eng mit ICM, WaterAid und UNICEF zusammen, um weltweit Hygienestandards für geburtshilfliche Settings zu entwickeln. Um Infektionen zu vermeiden, sind tiefgreifende Veränderungen der Hebammenarbeit notwendig, um sichere und saubere Geburten mit Hygienestandards in der Geburtshilfe zu gewährleisten

Neues Verständnis der Richtlinien

In einer progressiven globalen Initiative wurden die kürzlich veröffentlichten WHO-Richtlinien zur Schwangerenvorsorge als „Antenatal Care for a positive pregnancy experience” (Schwangerenvorsorge für eine positive Schwangerschaftserfahrung) betitelt. Die Richtlinien beinhalten eine evidenzbasierte Empfehlung für von Hebammen geleitete und kontinuierliche Betreuung (midwife-led continuity of care, MLCC). Die Einführung neuer Qualitätsstandards, inklusive MLCC, bei allen Partnern der WHO hat das Potenzial, evidenzbasierte Hebammenarbeit öffentlich sichtbar zu machen.

Die Hebammenausbildung stärken

Trotz vielfältiger Bemühungen im Kontext der Millenniumsentwicklungsziele (MSGs) wurde immer wieder deutlich, dass die mangelhafte Qualität der Versorgung durch Hebammen, Pflegende und ÄrztInnen eine permanente Barriere bei der Verbesserung der Gesundheit von Müttern und Neugeborenen ist. In einer systematischen Erfassung dieser Barrieren wurde die unzureichende Ausbildung von Hebammen, oft reduziert auf wenige Wochen ohne eine entsprechende Ausbildungsrichtung und ohne die Möglichkeit einer praktischen Ausbildung, als entscheidender Faktor identifiziert.

Der Bericht „State of the World’s Midwifery Report (SOWMy) 2014″ stellt fest, dass von 73 Ländern, in denen Daten erhoben wurden, nur vier Länder genügend Hebammenkapazitäten zur Verfügung hatten, um die Betreuung von Frauen in der reproduktiven Lebensphase sowie der Neugeborenen zu gewährleisten. Zusätzlich zeigten viele der Ausbildungsprogramme Mängel in der Vermittlung grundlegenden Wissens in Bezug auf Infektionsprävention und respektvolle Betreuung. Dies weist auf den Zusammenhang zwischen schlechter Ausbildung und schlechter klinischer Versorgung, Sepsis und der Misshandlung von Frauen in den Einrichtungen hin (Filby et al. 2016).

2016 organisierte die WHO eine Konferenz in Zusammenarbeit mit der Universität in Dundee (Schottland) mit dem Thema „Strengthening Midwifery Education 2016-2030″: „Die Hebammenausbildung stärken”. Das Ergebnis war eine Vereinbarung von fünf wichtigen Maßnahmen:

1. die Etablierung einer „Global Platform for Action” (globalen Aktionsplattform)
2. der „Strengthening Midwifery Education Action Plan 2016–30″, um Kontrolle und Evaluierung der Hebammenausbildung einzubeziehen
3. eine internationale Übersicht der Hebammen, die gemäß der ICM-Kompetenzen ausgebildet sind, sowie eine Übersicht über die Lehrmaterialien der Partnerorganisationen mit der Möglichkeit, ein globales „midwifery eduaction toolkit” – Bausteine für eine weltweite Hebammenausbildung – zu erstellen.
4. Evidenzbasierte aktualisierte ICM-Hebammenkompetenzen zur Anpassung an die WHO-Ziele
5. Erläuterung der Führungsrollen und Verantwortlichkeiten der Hebammenarbeit mit dem Ziel, eine kollektive und geeinte Position und Stimme zu stärken.

Koordinierte Maßnahmen zu diesen fünf vereinbarten Punkten sind angelaufen. Die ICM-Kompetenzen werden zurzeit überarbeitet, und zum ersten Mal werden die Evidenzen der WHO in diese Arbeit mit einbezogen. Ein „Essential Childbirth Care Course (ECBC)” – ein Basiskurs für geburtshilfliche Versorgung – wird entwickelt, geleitet von WHO und ICM und anderen Partnern, um eine wirklich vernetzte, evidenzbasierte Dienstleistung zu gewährleisten. Außerdem wurde mit der Entwicklung eines globalen Mapping-Tools für Hebammenkompetenzen begonnen.

Hebammen im Gesundheitswesen

Die Hebammenarbeit wird immer mehr in die Arbeit der WHO mit einbezogen, sei es bei der Förderung des Stillens, der Einstellung des Rauchens, der Verhinderung des Passivrauchens während der Schwangerschaft, bei der Bekämpfung resistenter Keime oder bei der Familienplanung. Auch der Bedarf an Hebammen beim Wiederaufbau von Gesundheitseinrichtungen in Katastrophengebieten wird immer wichtiger. In Libyen, einem der Länder, die am stärksten von der Ebolaepedemie, getroffenen wurden, die 2014 begann und wo eine von 38 Frauen die Geburt nicht überlebt, leitet Bentoe Tehoungue eine von der WHO begründete Initiative in Zusammenarbeit mit der Global Financing facility (GFF) und den sogenannten H6 – WHO, UNFPA, UNICEF, UNWOMEN und UNAIDS. Bentoe, selbst Hebamme, sagt: „Um das Leben von Frauen und Babys zu retten, brauchen wir mehr ausgebildete Hebammen, die sicherstellen, dass die Frauen eine sichere Schwangerschaft haben, sogar schon bevor sie schwanger sind. Wir brauchen Hebammen, die in der Lage sind, Familienplanung und Ernährungsberatung durchzuführen, körperliche Aktivitäten anleiten, und die Übertragung von HIV von Müttern auf ihre Kinder verhindern können.” Um den Zugang zu qualitativ hochwertiger Hebammenarbeit zu verbessern, fördern der liberianische Minister für Gesundheit und Sozialwesen, die WHO und andere Partner die sechs Hebammenschulen im Land, von denen sich drei in abgeschiedenen ländlichen Gebieten befinden.

Hebammenwirklichkeiten

Auf internationaler Ebene blieb die Hebammenarbeit über lange Zeit weitgehend unsichtbar und sie erhielt nur minimale globale Förderung. Um besser zu verstehen, was die Hebammenarbeit behindert, hat die WHO eine systematische Aufzeichnung der Evidenzen durchgeführt. Die Publikation heißt: „What Prevents Quality Midwifery Care? A Systematic Mapping of Barriers in Low and Middle Income Countries from the Provider” (Filby et al 2016).

Welche Faktoren behindern eine hochwertige Versorgung durch Hebammen? Eine systematische Übersicht über die Dienstleistungen in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen hebt drei Arten von Barrieren hervor: sozio-kulturelle, ökonomische und professionelle. Die Barrieren beruhen auf der Ungleichheit der Geschlechter, der Feminisierung des Hebammenberufs als „Frauenarbeit” und einer daraus resultierenden geringen Wertschätzung. Wenn diese Barrieren in Kombination erlebt werden, kommt es zu moralischer Verzweiflung und Burnout. Um die Erfahrungen von Hebammen zu verstehen, haben WHO und ICM gemeinsam die größte internationale Studie zu Hebammen durchgeführt. Das Ergebnis, das Dokument „Midwives Voices, Midwives Realties” (2016) basiert auf den Stimmen und Lebenswirklichkeiten von 2.740 Hebammen aus 93 Ländern. Es beschreibt aus ihrer Perspektive die Barrieren, die sie erleben und die sie daran hindern, qualitativ hochwertige und respektvolle Arbeit für Frauen und Kinder zu leisten. Dieser Bericht zeigt, dass Hierarchien und Geschlechterdiskriminierung die Entwicklung ihrer Arbeitsqualität behindern, es zeigt aber auch das große Potenzial für die Verbesserung der Versorgungsqualität, wenn die Stimmen von Hebammen gehört werden (siehe Link).

Um hier einen kontinuierlichen Fortschritt zu unterstützen, arbeiten WHO, ICM, die White Ribbon Alliance und andere Partner gemeinsam an einer globalen Strategie der Interessenvertretung für die Hebammenarbeit. Diese wird die Notwendigkeit für eine gemeinsame Stimme, weltweite Zusammenarbeit und engere Partnerschaft zwischen all den Ländern betonen, die daran arbeiten, die Qualität der Versorgung von Müttern und Neugeborenen zu verbessern.

Resümee

Die gemeinsame weltweite Anstrengung bei der Senkung der Mütter- und Säuglingssterblichkeit zeigt ermutigende Erfolge. Die neue Ära der SDGs (Agenda 2030) bietet der internationalen Hebammengemeinde eine einzigartige Möglichkeit, die Hebammenarbeit strategisch im Kontext der neun Handlungsfelder zu positionieren und dabei Hebammen und Hebammenarbeit in den Mittelpunkt dieser Debatte zu stellen. Die Qualität der Versorgung ist maßgeblich – das Recht auf qualitativ hochwertige Pflege ist ein Menschenrecht. Die Verbesserung der Hebammenausbildung für eine bessere Versorgung ist deshalb eine Priorität für die WHO. Kontrolle, Evaluierung und Forschung müssen diese Anstrengungen verstärken. Um die Kontinuität der Versorgung durch Hebammen zu gewährleisten, ist ein inklusiver Public Health Ansatz notwendig, damit Hebammen wichtige Aufgaben übernehmen können, wie das Fördern des Stillens, den Kampf gegen resistente Keime, gegen mangelnde Hygiene, und das Angehen anderer großer Probleme im Gesundheitswesen. Es ist Zeit, dass die Stimmen von Hebammen gehört werden, dass sie sich einbringen und eine größere Führungsrolle mit und für Frauen übernehmen. Weder die WHO, noch irgendeine andere Organisation kann sich alleine auf internationaler Ebene für Frauen und Neugeborene einsetzen, dies kann nur gemeinsam mit den Hebammen in weltweiter Zusammenarbeit geschehen.