Staphylococcus aureus- und MRSA-Übertragungen kommen auch bei Schwangeren und Stillenden vor. Neben einer adäquaten Therapie und mikrobiologischen Diagnostik sind das Verhalten des medizinischen Personals und der Patientinnen und Angehörigen ausschlaggebend. Neben der Händehygiene spielen dabei auch andere Faktoren eine wichtige Rolle. Wie kann einer Übertragung vorgebeugt werden und wie ist das Management, wenn der Erreger nachgewiesen wird?

Semmelweis´ Verdienste

Heutzutage werden vorrangig Semmelweis´ Verdienste um die Händehygiene gewürdigt. Tatsächlich ist dies aber nur ein – wenn auch sehr wichtiger Aspekt – seiner damaligen Erkenntnisse, die viel tiefer gehen: Zu Semmelweis´ Zeiten waren weder die Ursachen von Infektionen klar, noch wurde ihre Natur verstanden. Daher sprach man von verschiedenen »Fiebern«. Das galt auch für das Kindbettfieber, welches man nicht als eine erregerverursachte Erkrankungsentität wahrnahm. Semmelweis beschreibt 1861 in seinem späten Hauptwerk »Die Aetiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers« genau diese gemeinsame Natur der »Fieber« (Semmelweis, 1861). Etwa eineinhalb Jahrzehnte davor arbeitete Semmelweis in einer geburtshilflichen Klinik in Wien, in der eine aus heutiger Sicht extrem hohe Sterblichkeit unter den Wöchnerinnen herrschte, die in manchen Monaten 20 % überschritt (Semmelweis, 1861). Hier beobachtete er, dass in zwei Abteilungen zur gleichen Zeit völlig unterschiedliche Sterblichkeitsraten vorlagen. In der Abteilung mit hoher Sterblichkeit herrschte die damals übliche Praxis, dass Studenten zwischen Seziersaal und Wöchnerinnenstation hin- und her wechselten. Sie wuschen sich dabei zwar die Hände, aber das war offenbar nicht genug, um das »Leichengift«, er sprach später von »zersetzten thierisch-organischen Stoffen«, von den Händen zu entfernen (Semmelweis, 1861). In der anderen Abteilung war die Sterblichkeit bei den Gebärenden bedeutend geringer. Dort wurden aber keine Studenten, sondern Hebammen ausgebildet, die nicht den Seziersaal aufsuchten und auch keine vaginalen Untersuchungen durchführten. Von dieser Diskrepanz ausgehend hinterfragte Semmelweis die bisherige Untersuchungspraxis bei den Wöchnerinnen und führte eine gründliche Händedesinfektion mit Chlorkalklösung ein und später auch die Desinfektion von Instrumenten und Verbandsmaterial. Obwohl er von den bakteriellen Erregern noch nichts wusste, ging er davon aus, »dass in der überwiegend grössten Mehrzahl der Fälle das Kindbettfieber durch eine Infection von aussen entsteh[t]« (Semmelweis, 1861). Später erkannte er, dass die Ansteckung auch von lebenden Personen ausgehen kann.

Mikrobielle Kontamination, Kolonisation und Infektion

Aus mehr als 100 Jahren kultureller Mikrobiologie wissen wir, dass Vagina und Vulva sowie die weibliche Brust mit ihrer Hautoberfläche, den Brustwarzen und den Milchgängen vielfältig bakteriell besiedelt (kolonisiert) sind. Moderne molekularer Untersuchungen mittels Next-Generation-Sequenziertechniken haben darüber hinaus gezeigt, dass diese Mikrobiota (Normalflora, physiologische Flora) hochkomplex und hochvariabel zusammengesetzt ist und mehrere hundert verschiedene bakterielle Spezies, aber auch Pilze und Viren (Bakteriophagen) umfassen kann. Somit ist auch die Muttermilch nicht steril, sondern wird auf dem Weg von den Milchdrüsen bis zur Aufnahme durch den Säugling umfangreich mit Mikroorganismen kontaminiert und besiedelt (Selma-Royo et al., 2021). Innerhalb dieser bakteriellen Vielfalt können auch Mikroorganismen mit pathogenen Eigenschaften vorkommen, die geburts- oder eingriffsbedingt bei Überwindung der Haut- bzw. Schleimhautbarrieren zu peripartalen Infektionen führen können.

Um Infektionen erkennen zu können, diese ggf. von Kontaminationen oder Kolonisationen abzugrenzen und kultivierte Erreger auf ihre Antibiotika-Empfindlichkeiten testen zu können, bedarf es einer suffizienten mikrobiologischen Diagnostik. Wenn möglich und vertretbar sind Proben aus dem infizierten Gewebe zu gewinnen, da diese den Abstrichen hinsichtlich ihrer Sensitivität überlegen sind (Becker et al. 2023). Dies ist unerlässlich für eine zielgenaue Therapie der individuellen Patientin, aber auch – auf Basis von Resistenzstatistiken – für die kalkulierte antibiotische Ersttherapie in der Zeitspanne bis zu einem Erregernachweis. Weiterhin bilden die zusammengefassten und analysierten Ergebnisse aus der Infektionsdiagnostik zusammen mit den Daten aus der MRE-Surveillance die Grundlage eines erfolgreichen MRE-Managements. Deshalb sollte bei allen klinisch relevanten Infektionen durch Einsendung von adäquaten Untersuchungsmaterialien ein Erregernachweis angestrebt werden, je nach Erreger und Indikation ergänzt um eine Resistenztestung. Bei MRE, insbesondere im Zusammenhang mit MRE-Ausbruchssituationen, empfiehlt sich eine Stammtypisierung – heutzutage als Genotypisierung und zunehmend mittels Sequenzierverfahren.

Peripartale Infektionen

Mit anteilig über 50 % stellt Staphylococcus aureus den häufigsten Erreger dar, der bei infektionsbedingter Mastitis puerperalis und Mamma-Abszessen gefunden wird. Seltener handelt es sich um hämolysierende Streptokokken und andere Erreger, wie Enterobakterien (Ostermann & Rahm, 2000; Rimoldi et al., 2020; WHO, 2000). Häufig werden bei Mastitiden auch koagulasenegative Staphylokokken und nicht-hämolysierende Streptokokken gefunden, die jedoch eher mit einer Kontamination durch die Mikrobiota (»Normalflora«) der Haut assoziiert werden.

S. aureus, unabhängig davon ob Methicillin-resistent oder Methicillin-sensibel, kolonisiert typischerweise die Nasenhöhle des Menschen (Kaspar et al., 2016). Etwa 30 bis 40 % aller Menschen sind ständig oder intermittierend mit S. aureus kolonisiert. Ausgehend von der Nasenhöhle können Rachen, Anus, Vagina und alle anderen Haut- und Schleimhautoberflächen besiedelt oder kontaminiert werden (van Belkum et al., 2009). Dabei spielen die Hände eine zentrale Rolle. Somit findet sich bei nasalen S. aureus-Trägern der Erreger regelmäßig auch an den Händen (Wertheim et al., 2005). Durch die Hände kommt es nicht nur zur Übertragung in die Umgebung und auf andere Personen und Tiere, sondern auch zur Verteilung des Erregers auf der eigenen Körperoberfläche. Die nasale Besiedlung mit diesem Erreger stellt daher, wenn er die Hautbarriere überwinden kann, die häufigste Ursache für nachfolgende schwere S. aureus-Infektionen im Krankenhaus dar (von Eiff et al., 2001). Zu diesen gehören u.a. die Sepsis, Pneumonien, Osteomyelitiden, Meningitiden, schwere Haut- und Weichgewebeinfektionen sowie verschiedene Fremdkörper-assoziierte Infektionen (Becker et al., 2023; Becker & Köck, 2014; Becker & von Eiff, 2008). Die puerperale Mastitis durch S. aureus und die Besiedlung bzw. Infektion des Neugeborenen mit diesem Erreger kann sowohl endogen (mit dem »eigenen« Stamm) oder exogen (durch Stämme anderer Personen, einschließlich vom medizinischen Personal) erfolgen. Typische Übertragungswege umfassen primär kontaminierte Hände, aber auch kontaminierte Gegenstände und Oberflächen. Nicht oder unzureichend desinfizierte Hände des medizinischen Personals stellen typische Übertragungswege in stationären Einrichtungen dar. Zwischen der Mutter und dem Neugeborenen kann es im Rahmen des Geburtsvorgangs, des Stillens oder anderer üblicher Körperkontakte wechselseitig zu Übertragungen von S. aureus kommen. Kolonisationen und Infektionen von Schwangeren, Stillenden und Neugeborenen mit sowie Übertragungen von MRSA in dieser Konstellation sind in der Literatur in Fallberichten und klinischen Studien beschrieben (Rimoldi et al., 2020; Salaberry et al., 2015; Gastelum, 2005).

Ein Kernelement der Prävention von S. aureus-Übertragungen und Infektionen ist daher das Verhalten des medizinischen Personals genauso wie der Patient:innen und Angehörigen. Neben der Händehygiene, v.a. der Händedesinfektion, spielen dabei auch andere Faktoren eine wichtige Rolle: u.a. das »Nasebohren«, der Umgang mit Taschentüchern oder die Niesetiquette (Bischoff et al., 2006; Hoang et al., 2019; Wertheim et al., 2006). Leider weisen Studien darauf hin, dass das Wissen um diese Zusammenhänge und das Hygieneverhalten der Patient:innen und Angehörigen oft sehr lückenhaft ist. Daher gehört es zu den Kernaufgaben des betreuenden medizinischen Personals, Patient:innen und Angehörigen diese einfachen Basishygienemaßnahmen zu erklären und sie dazu anzuleiten (RKI, 2015). Natürlich gelingt das nur, wenn es diese Maßnahmen selbst korrekt umsetzt, auch bei Stress und Personalknappheit.

Das Management peripartaler Mastitiden durch S. aureus kann durch den Nachweis einer Methicillin- (Oxacillin-) Resistenz kompliziert werden. MRSA sind außerhalb des Krankenhauses in der Normalbevölkerung in Deutschland mit einem Anteil von ca. 0,7 % selten anzutreffen (Köck et al., 2016). In stationären Einrichtungen finden sich jedoch sehr viel höhere Besiedlungs- und Infektionsraten durch MRSA (siehe Link). Da S. aureus der häufigste Erreger peripartaler Infektionen ist, finden sich in beachtenswertem Ausmaß unter ihnen auch MRSA-Stämme. MRSA-Isolate sind zwar nicht per se virulenter, bedingen aber präventive Maßnahmen und schränken erforderlich werdende Antibiotika-Therapieoptionen deutlich ein: MRSA sind resistent gegen die wirksamsten S. aureus-Antibiotika, die Betalaktam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine und Carbapeneme; Ausnahme: MRSA-wirksame Cephalosporine der 4. Generation), sowie häufig multi-resistent durch weitere Resistenzen gegenüber anderen Antibiotikagruppen. Die Prävalenz insbesondere der Krankenhaus-assoziierten MRSA (hospital/health care-associated MRSA, HA-MRSA) in klinischen Proben weist seit etwa 2010 in Deutschland eine rückläufige Tendenz auf. Dies ist vor allem auf erfolgreich eingesetzte präventive Maßnahmenbündel zurückzuführen, die die Entstehung von Infektionen aus Kolonisationen und Übertragungen verhindert (Jurke et al., 2019). Eine sehr wichtige Rolle spielen dabei auch die regionalen MRSA- bzw. MRE-Netzwerke, in denen die medizinischen Einrichtungen einer Region den Umgang mit den Erregern untereinander abstimmen (Friedrich et al., 2008). Es gilt daher weiter, unvermindert der Übertragung und Ausbreitung von MRSA entgegenzuwirken. In den letzten 10 bis 20 Jahren vermehrt bzw. neu aufgetretene, außerhalb des Krankenhauses zirkulierende MRSA-Stämme (community-associated MRSA, CA-MRSA sowie Nutztierhaltung-assoziierte MRSA-Stämme, livestock-associated MRSA, LA-MRSA) stellen neue zusätzliche Herausforderungen dar (Köck et al., 2012; Schaumburg et al., 2012; Köck et al., 2011). Derartige CA- und LA-MRSA-Isolate können durch Schwangere in den ambulanten gynäkologischen Bereich sowie in die Geburtshilfe und stationäre Frauenheilkunde eingetragen werden und stellen somit zusätzlich zu den HA-MRSA-Stämmen ein potentielles Risiko für peripartale Infektionen dar.

Neben nicht unmittelbar mit einer Geburt zusammenhängenden Infektionen (z.B. Katheter-assoziierte Infektionen) umfassen typische peripartale Infektionen der Mutter das selten gewordene Wochenbettfieber und die auch heutzutage häufige Mastitis.

Wochenbettfieber und Mastitis

Das Wochenbettfieber (Kindbettfieber, Puerperalfieber) war bis in das späte 19. Jahrhundert eine gefürchtete Infektionskrankheit für Wöchnerinnen; insbesondere für solche die in sog. Gebäranstalten entbunden wurden (Hübner & Schwebke, 2018). Diese lebensbedrohliche Erkrankung resultiert aus dem Eindringen von pathogenen Erregern in die Geburtswunden und kann von einer lokal begrenzten Infektion (Endometritis puerperalis) infolge hämatogener Streuung zum Vollbild der Sepsis mit typischen Sepsiszeichen (hohes, remittierendes Fieber mit Schüttelfrost, beschleunigter Puls und erhöhte Atemfrequenz, Leukozytose mit Linksverschiebung) bis hin zum septischen Schock führen. Das Wochenbettfieber ist heute zwar in entwickelten Regionen der Welt nur noch selten zu beobachten, S. aureus- einschließlich MRSA-Infektionen können jedoch auch heute noch zu schweren septischen Verläufen u.a. mit septischer Thrombophlebitis und embolischer Streuung führen (Stumpf et al. 2008; Kruse & Vadeboncoeur, 2009).

Die Mastitis ist auch heute eine häufige Erkrankung, die ca. eine von vier stillenden Frauen in den ersten 26 Wochen nach der Geburt betrifft (Wilson et al., 2020). Weltweit werden Inzidenzen von 2,5 % bis > 30 % berichtet (Dener & Inan, 2003). In Deutschland steht eine S3-Leitlinie »Therapie entzündlicher Brusterkrankungen in der Stillzeit« aus dem Jahr 2013 zur Verfügung, die derzeit aktualisiert wird. Sie definiert die Mastitis puerperalis als »… eine in der Stillzeit auftretende Entzündung in der Brustdrüse, die durch Behinderung des effektiven Milchflusses verursacht wird oder infektionsbedingt auftritt.« (Jacobs et al., 2013). Beide Zustände sind schmerzhaft. Während jedoch der Milchstau durch ein gutes Allgemeinempfinden und fehlendes Fieber gekennzeichnet ist, können bei der bakteriell verursachten Mastitis typische Infektionszeichen hinzukommen: lokal begrenzte, gerötete, überwärmte, geschwollene und stark schmerzhafte Brustbereiche sowie systemische Entzündungszeichen wie Fieber (> 38,4 °C) (WHO, 2000). Die klinischen Symptome der bakteriellen Mastitis betreffen in der Regel eine Brustdrüse (wie beim Milchstau), selten treten sie bilateral auf. Die infektiös bedingte Mastitis birgt die Gefahr der Abszessbildung und Sepsis mit sich (Ostermann & Rahm, 2000). MRSA-verursachte Mastitiden sind weltweit beschrieben und können HA-, CA- und LA-MRSA-Stämme umfassen (Pérez et al., 2013; Bauters et al., 2022; Laibl et al., 2005). Eine aktuelle multizentrische Studie aus der Ukraine ergab einen MRSA-Anteil von 27,9 % unter den S. aureus-verursachten Mastitiden stillender Mütter, wobei ca. Dreiviertel der Stämme außerhalb des Krankenhauses erworben wurden sind (Salmanov et al., 2020).

Puerperale Abszesse entstehen als Komplikation nicht oder nicht adäquat therapierter Mastitiden zumeist in den ersten 3 bis 8 Wochen postpartum und können sich in allen Arealen der Brust befinden (WHO, 2000). Mamma-Abszesse entwickeln sich lt. internationalen Studien in etwa 3 bis 11% der Mastitisfälle und sind oft mit erheblichen Problemen (Fieber, Schmerzen und Stillbeschwerden) und Kosten begleitet (Amir et al., 2004; Devereux, 1970; Branch-Elliman et al., 2013). Auch bei den Abszessen dominiert S. aureus als Erreger und es finden sich weltweit zunehmend MRSA-Isolate, insbesondere auch die außerhalb des Krankenhauses erworbenen CA-MRSA-Stämme (Pérez et al., 2013; Chuwa et al., 2009; Stafford et al., 2008).

MRSA-Management

MRSA-Infektionen sind zusätzlich durch generell eingeschränkte antibiotische Therapieoptionen gekennzeichnet und erfordern ein umfangreiches Maßnahmenbündel zur Vorbeugung von MRSA-Übertragungen auf andere Personen (Kommission für Krankenhaushygiene RKI, 2014). Sie verursachen höhere Krankheitslasten und Kosten (Köck et al., 2010; Lee et al., 2013; Chaberny et al. 2005). Die sinkenden Zahlen in Deutschland und einigen anderen europäischen Ländern zeigen, dass koordinierte Präventionsmaßnahmen wirksam sind, wenn sie konsequent umgesetzt werden. Daher erfordern MRSA-Stämme ungebrochen eine besondere Aufmerksamkeit für die Therapie, Pflege und Hygiene.

Unabhängig von der Resistenz gegenüber Antibiotika erfordert S. aureus ein therapeutisches Management, das je nach Art und Schwere der Infektion aus chirurgischer Intervention (z.B. Abszesseröffnung) und/oder antibiotischer Therapie besteht sowie weitere Maßnahmen umfassen kann.

MRSA-Besiedlungen von Schwangeren werden weltweit mit einer Prävalenz von 0,5 % bis über 15 % berichtet (Parriott et al., 2013). Die Kolonisation allein führt nicht zu klinischen Zeichen, birgt aber das Risiko von peripartalen MRSA-Infektionen bei Wöchnerinnen (z.B. Kindbettfieber mit Sepsis, Mastitis puerperalis mit der Komplikation Mamma-Abszess, Wund- u.a. Haut- und Weichgewebeinfektionen und Harnwegsinfektionen) (Parriott, 2013). In einer aktuellen Studie entwickelten 31% der MRSA-kolonisierten Mütter post partum eine infektiöse Komplikation (Bauters et al., 2022).

Kolonisation und/oder Infektion der Mutter mit MRSA bergen zusätzlich das Risiko der Übertragung auf das Neugeborene und daraus resultierender postnataler Infektionen (z.B. Sepsis, Omphalitis), insbesondere bei Frühgeborenen bzw. dem Vorhandensein anderer Risikofaktoren. Bei Schwangeren, die MRSA-besiedelt oder infiziert sind, kommt zusätzlich die potentielle Gefahr der MRSA-Übertragung auf das Neugeborene via Geburtsvorgang und Stillen oder durch andere Kontakte hinzu (Gastelum et al., 2005; Bauters et al., 2022; Ogura et al., 2021). Bei vaginaler MRSA-Besiedlung zeigte eine aktuelle Studie ein vertikales Übertragungsrisiko auf das Neugeborene von 44 % (Ogura et al., 2021). S. aureus ist jedoch nicht in der Lage, die Plazentaschranke zu passieren. Die Besiedlung der Nase und/oder anderer Körperregionen einer Schwangeren mit S. aureus bzw. MRSA besitzt somit von sich aus keinen Krankheitswert und stellt auch keine direkte Gefahr für das Ungeborene dar. Auch Stillende und deren Neugeborenen sind nicht per se durch eine Besiedlung mit S. aureus oder MRSA gefährdet. Ein erhöhtes peripartales Risiko für Infektionen besteht jedoch beim Vorhandensein von Wunden und/oder bei Immuninkompetenz bei Mutter oder Kind. Das erklärt, warum Verletzungen an den Brustwarzen häufiger mit Brustentzündungen assoziiert sind (Wilson et al., 2020). Es erklärt aber auch, warum präventive Maßnahmen gerade bei MRSA-besiedelten Schwangeren und Stillenden bzw. Neugeborenen erforderlich sind, um die schwieriger zu therapierenden MRSA-Mastitiden über die Eintrittspforte von Mikro- und Makroverletzungen der Mamillen zu vermeiden und einem Abbruch des Stillens durch die Mutter vorzubeugen. Es besteht jedoch klinischer Konsens, dass eine Mastitis kein Grund zum Abstillen ist (Jacobs et al., 2012). Frühgeborenen sollten die Milch bei bakteriell bedingter Mastitis nicht gefüttert werden, bei reifen Neugeborenen unterliegt es individueller Risikoanalyse durch den Kinderarzt, ob sie bei S. aureus/MRSA-bedingter Mastitis weiter gefüttert oder vorübergehend verworfen wird (Jacobs et al., 2012).

Resümee

Vor über 180 Jahren hat Semmelweis ausgehend von der Geburtshilfe wichtige Grundlagen für die Infektionsprävention in der Medizin gelegt. Hygiene und Mikrobiologie haben Möglichkeiten eröffnet, Infektionen zu vermeiden, zu diagnostizieren und zu behandeln. Diese Entwicklung geht stetig weiter und uns stehen heute vielfältige Werkzeuge zur Verfügung, um Erreger auf ihre Resistenz- und Pathogenitätseigenschaften zu untersuchen und Infektionsketten mit molekularer Methodik und modernen IT-Anwendungen aufzuklären. Grundvoraussetzungen dafür sind die Einsendung von adäquatem Untersuchungsmaterial bei Verdacht auf Infektionen sowie eine effiziente MRE-Surveillance. Trotzdem sind Infektionen und Infektionserreger weiter ein ernstzunehmendes Thema – auch in der Geburtshilfe, zumal die Erreger neue Resistenz- und Virulenzmechanismen erwerben können. S. aureus mit seiner Vielfalt an verschiedenen MRSA-Stämmen ist dafür ein gutes Beispiel. Ausgehend von einer symptomlosen Besiedlung kann er, insbesondere wenn präventive Maßnahmen nicht greifen und er die Haut- und Schleimhautbarriere überwinden kann, jederzeit zum Infektionserreger werden. Daher ist die Einhaltung von Basishygienemaßnahmen durch das medizinische Personal, aber auch von den Patientinnen und deren Angehörigen wichtig. Werden Multiresistenzen nachgewiesen, sind erweiterte Hygienemaßnahmen nötig, die an die Situation und den Erreger angepasst sein müssen. Regionale MRE-Netzwerke sind ein wichtiges Element bei der Bekämpfung von Erregern, da dort Informationen zum Vorkommen und zum Management der Erreger und Resistenzen ausgetauscht werden.