Täglich kommen wir mit Bakterien und Viren in Berührung. Mit den meisten dieser Mikroorganismen wird das menschliche Immunsystem von alleine fertig. Doch manche Erreger können Infektionskrankheiten hervorrufen. Einige Infektionen können einen schweren, sogar lebensbedrohlichen Verlauf nehmen. Impfstoffe können Säuglinge, Kinder und Erwachsene vor Infektionskrankheiten schützen.

Eine Reihe von Impfstoffen gegen bakterielle und virale Krankheiten wurden bereits Ende des 19. beziehungsweise Anfang des 20. Jahrhunderts entwickelt. So gab es 1885 erstmals einen Impfstoff gegen die Tollwut, 1896 gegen Cholera und Typhus, 1923 gegen Diphtherie, 1926 gegen Keuchhusten (Pertussis) und 1927 gegen Wundstarrkrampf (Tetanus). Heute ist das Impfstoffrepertoire sehr vielfältig (www.pei.de/impfstoffe). Für einige Infektionskrankheiten wie HIV oder Malaria gibt es dagegen auch heute noch keine zugelassenen, effektiven Impfstoffe.

Woraus besteht ein Impfstoff?

Impfstoffe sind biologische Arzneimittel. Das heißt, sie werden nicht chemisch synthetisiert, sondern bestehen aus biologischem Material, das vielfältigen Sicherheitskontrollen unterworfen ist. Sie sind zusammengesetzt aus dem Impfantigen beziehungsweise den Impfantigenen, die das Immunsystem auf die Abwehr spezifischer Erreger trainieren, und verschiedenen Träger- und Zusatzsubstanzen. Die Art der Impfantigene ist vielfältig. Es können inaktivierte oder abgeschwächte Erreger, gereinigte Toxoide oder einzelne rekombinant hergestellte Bausteine des Erregers sein.

Man unterscheidet zwei große Gruppen von Impfstoffen: abgeschwächte Lebendimpfstoffe und Totimpfstoffe. Zu den Lebendimpfstoffen gehören diejenigen gegen Masern, Mumps, Röteln und Windpocken. Zu den Totimpfstoffen gehören die gegen Diphtherie, Wundstarrkrampf (Tetanus), echte Virusgrippe (Influenza), Keuchhusten (Pertussis), Meningokokken und Pneumokokken. Gegen die Kinderlähmung (Polio) gab es früher einen abgeschwächten Lebendimpfstoff in der Schluckimpfung. Seit einigen Jahren wird ein Totimpfstoff injiziert.

Bei den Lebend­impfstoffen sind die Erreger so abgeschwächt, dass sie sich zwar im Körper noch vermehren, nicht aber die schweren Krankheitsverläufe auslösen können. Gegenüber dem Immunsystem wirken diese Impferreger wie der echte „Feind”, so dass sie eine starke, schützende Immunantwort auslösen. Für Personen, die ein geschwächtes Immunsystem oder einen Immundefekt haben, können Lebendimpfstoffe in Einzelfällen ein Risiko darstellen, die Nutzen-Risiko-Bilanz einer solchen Impfung wäre nicht akzeptabel. In diesen Fällen darf die Impfung nicht durchgeführt werden. Umso wichtiger ist es, dass diese Menschen in einer geschützten sozialen Umgebung leben können, ohne das Risiko, sich mit diesen Erregern zu infizieren. Das ist das Prinzip der Herdenimmunität: Viele geimpfte und damit geschützte Menschen vermeiden die Ansteckung derjenigen, die nicht geimpft werden können und gefährdet sind. Damit dienen Impfungen nicht nur dem persönlichen Schutz, sondern haben auch einen hohen gesellschaftlichen Stellenwert.

Totimpfstoffe bestehen aus abgetöteten Erregern (Inaktivat-Impfstoffe) oder aus Bestandteilen dieser Erreger. Sie können sich weder vermehren noch eine Infektion auslösen. Bei Totimpfstoffen, in denen der vollständige Erreger enthalten ist, den so genannten Ganzkeim-Impfstoffen, besteht eine erhöhte Tendenz zu vorübergehenden lokalen Reizungen oder in selteneren Fällen auch zu Reaktionen wie Fieber, ebenfalls vorübergehend. Dafür verantwortlich sind meist Komponenten des Erregers, die für die spezifisch schützende Immunantwort nicht benötigt werden. Daher enthalten moderne Impfstoffe zunehmend nur den Teil des Erregers, der tatsächlich für die Immunantwort gebraucht wird.

Beispiele dafür sind die Influenzaimpfstoffe oder auch der Pertussisimpfstoff. Dieser wurde ursprünglich als Ganzkeim­impfstoff entwickelt, wird aber seit Mitte der 1990er Jahren fast nur noch als azellulärer Impfstoff eingesetzt. Er enthält nur noch einige wenige, als Antigen wirkende Eiweißbestandteile des Bakteriums. Die Nebenwirkungen solcher Impfstoffe mit nur wenigen, genau passenden Antigenen sind erheblich reduziert, was aber häufig auch mit einer etwas verminderten Stimulierung der Immunabwehr (Immunogenität) einhergeht. Um dies auszugleichen, können dem Impfstoff spezifische Wirkverstärker zugesetzt werden. Das sind häufig Aluminiumverbindungen wie Aluminiumhydroxid oder Aluminiumphosphat – in geringen, ungefährlichen Konzentrationen, oder in modernen Impfstoffen sind es Öl-in-Wasser-Emulsionen.

Ebenfalls zu den Totimpfstoffen gehören Impfstoffe, in denen nicht der Erreger oder Bestandteile davon enthalten sind, sondern die entgifteten Toxine von Bakterien, sogenannte Toxoide. Beispiele hierfür sind die Impfstoffe gegen Diphterie und Tetanus. Diese Erreger vermitteln ihre krankmachende Wirkung über das von ihnen selbst hergestellte Toxin. Toxoide stimulieren das Immunsystem, da sie den Toxinen der Erreger ähnlich genug sind, um vom Immunsystem als „fremd” erkannt zu werden. Toxoide werden in speziellen Verfahren hergestellt, in denen die Giftigkeit eines Toxins zerstört, aber die Immunogenität aufrechterhalten wird.

Wie wirken Impfstoffe?

Unser Immunsystem reagiert auf Viren und Bakterien mit mehreren Abwehrstrategien. Dazu gehört die Bildung von Antikörpern, die bei der Abwehr der Krankheitserreger helfen und so eine unkontrollierte Ausbreitung im Körper verhindern. Gleichzeitig bildet das Immunsystem Zellen, die sich Merkmale der eindringenden Erreger merken – sogenannte Gedächtniszellen. Bei einem späteren Kontakt mit den gleichen Krankheitserregern sind diese Gedächtniszellen in der Lage, in kurzer Zeit die Bildung von passenden Antikörpern zu veranlassen.

Bildlich gesprochen sind Impfungen ein Training des Immunsystems mit einem ungefährlichen Gegner. Die daraus resultierende Schutzwirkung hält über viele Jahre an, bei Lebend­impfstoffen häufig lebenslang. Totimpfstoffe wirken meist nur einige Jahre, so dass Auffrischimpfungen notwendig werden.

Ziel solcher (aktiver) Impfungen ist der Aufbau eines schnell einsetzenden und möglichst langfristigen Schutzes vor Erregern, wie bei allen Krankheiten, gegen die im Kindesalter geimpft wird. Also beispielsweise Diphtherie, Wundstarrkrampf, Keuchhusten, Masern, Mumps, Röteln. Daneben gibt es auch die passive Immunisierung, bei der direkt Antikörper gespritzt werden, die einen sofortigen, dafür aber nur sehr kurzfristigen Schutz von wenigen Wochen bis Monaten vermitteln. Heute wird diese fast nur noch zur sogenannten Postexpositionsprophylaxe genutzt, also wenn bereits Erregerkontakt stattgefunden hat. Das ist insbesondere bei Tollwut und bei Tetanus wichtig, wobei dann aktive Impfung und passive Immunisierung kombiniert werden.

Genügt der Nestschutz?

Der Einsatz vieler Impfstoffe war und ist so erfolgreich, dass die Krankheiten, vor denen sie schützen, heute kaum noch bekannt sind. So kennen die meisten von uns Kinderlähmung mit ihren schrecklichen Folgen wie Eiserne Lunge und Lähmungen nur noch aus Erzählungen und vielleicht den alten Werbespots zur Impfkampagne: „Schluckimpfung ist süß – Kinderlähmung ist grausam”.

Auch die Diphtherie ist nur noch wenig bekannt. So tritt bei der Frage, ob man sich gegen solch eine Krankheit impfen lassen soll, die Sorge um mögliche Nebenwirkungen in den Vordergrund. Auch gibt es immer wieder Diskussionen darüber, ob Inhalts- und Zusatzstoffe von Impfstoffen oder gar die Impfung selbst Schäden verursachen können. Häufig wird angeführt, dass Impfungen im Säuglings- und Kleinkindalter unnötig seien, weil das Kind doch vom sogenannten Nestschutz profitiere, der streng genommen eine Form der passiven Immunisierung ist.

Als Nestschutz wird der Schutz durch die Abwehrstoffe bezeichnet, die vor der Geburt aus der Plazenta über das Blut der Mutter auf das ungeborene Kind übertragen werden. Diese „Leihimmunität” wird nach der Geburt für einige Wochen noch durch Antikörper aus der Muttermilch ergänzt. Auf diesem Weg erhält das Kind Abwehrstoffe gegen Infektionserreger, mit denen sich das Immunsystem der Mutter bereits auseinandergesetzt hat. Dieser Schutz hält jedoch nicht sehr lange an. Innerhalb der ersten sechs bis neun Lebensmonate werden diese Abwehrstoffe langsam abgebaut. Die vorübergehende Immunität schwindet wieder. Durch altersgerechte Impfungen oder Kontakt mit den Erregern baut das Kind sie dann selbst langfristig auf.

Es gibt auch Infektionskrankheiten, für die kein Nestschutz aufgebaut werden kann, wie beispielsweise Keuchhusten. In diesem Fall bildet das Immunsystem im Erkrankungsfall keine übertragbaren Antikörper. Mit solchen Krankheiten können sich Kinder und Erwachsene mehrmals im Leben anstecken und dann möglicherweise die Erreger auf nicht geimpfte (Klein-)Kinder übertragen. Für Kinder ist Keuchhusten eine lebensbedrohliche Erkrankung, so dass die Impfung hier ganz besonders wichtig ist. Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut empfiehlt aus diesem Grund, Kontaktpersonen noch vor der Geburt eines Kindes gegen Keuchhusten zu impfen, um diese Gefahr auszuschließen

Es gibt auch das Argument, dass der Nestschutz durch die Mutter stärker ausgeprägt ist, wenn diese die Krankheit durchgemacht hat, als wenn sie geimpft wurde. Das trifft für einige Viruskrankheiten tatsächlich zu, beispielsweise Masern, Mumps und Röteln. Im Gegensatz dazu gibt es Krankheiten wie Tetanus und Diphtherie, bei denen ein Nestschutz nur bei geimpften Müttern gezeigt werden konnte und nicht bei Müttern, die eine Infektion durchgemacht hatten.

Heute geht die Strategie dahin, bei Masern, Mumps und Röteln in den ersten neun bis zehn Monaten auf den Nestschutz durch die geimpfte Mutter zu vertrauen. Dann wird das Kind auch gegen diese Viruskrankheiten geimpft – statt wie früher erst nach zwölf Monaten.

Verträglichkeit von Impfstoffen

Impfstoffe sind heute von hoher Qualität und ihre Inhaltsstoffe hochgereinigt. So bestehen sie häufig nur noch aus genau den Antigenkomponenten, auf die das Immunsystem reagiert, und unbedingt notwendigen Zusatzstoffen. Diese Zusatzstoffe werden beispielsweise für die Stabilität benötigt oder können bei Totimpfstoffen als Wirkverstärker eingesetzt werden. Konservierungsmittel sind mittlerweile aus den meisten Impfstoffen verschwunden. Das gilt insbesondere für die Quecksilberverbindung Thiomersal, gegen die viele Vorbehalte bestanden. Die Grundimmunisierung von Säuglingen und Kleinkindern ist mit Kombinationsimpfstoffen heute vollständig thiomersalfrei möglich.

Es gibt häufige, eher harmlose Impfreaktionen, die meist innerhalb von ein bis drei Tagen, selten später auftreten und in der Regel rasch und folgenlos abklingen. Sie sind Ausdruck der normalen Auseinandersetzung des Organismus mit dem Impfstoff. Dazu zählen Lokalreaktionen wie Rötung, Erwärmung, Schwellung oder Schmerzhaftigkeit an der Injektionsstelle und Allgemeinreaktionen wie Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Mattigkeit, Unwohlsein, Übelkeit oder Unruhe.

Nach einer Impfung mit Lebendimpfstoffen ist auch eine Schwellung der regionären Lymphknoten möglich oder andere Symptome einer „Impfkrankheit”. Das können zum Beispiel eine leichte Schwellung der Ohrspeicheldrüse (Mumps) oder ein Masern- beziehungsweise Windpocken-ähnlicher Hautausschlag oder kurzzeitige Gelenkschmerzen (Röteln) sein. Die bei der Wildviruserkrankung gefürchteten Komplikationen kommen jedoch nicht dazu. Impfkrankheiten treten meist zwischen einer und maximal vier Wochen nach der Impfung auf.

In der Packungsbeilage der Impfstoffe sind jeweils die unerwünschten Nebenwirkungen aufgeführt, die während der klinischen Prüfungen beobachtet wurden. Dabei ist auch angegeben, mit welcher Häufigkeit diese Ereignisse beobachtet wurden.

Impfkomplikationen mit möglicherweise bleibenden Schäden, wie beispielsweise neurologische Erkrankungen, die ursächlich auf die Impfung zurückgeführt werden können, sind bei den heutigen Impfstoffen selten, wenn auch nicht völlig ausgeschlossen.

Informationen zu Impfkomplikationen

Der Bericht von Meldungen zu Impfkomplikationen und deren Bewertung für das Jahr 2012 wurde im Bulletin für Arzneimittelsicherheit 1/2014 veröffentlicht. Er bietet eine gute und aktuelle Übersicht, welche Reaktionen auch koinzident, also zeitlich zufällig nach einer Impfung gemeldet wurden (RKI 2014).

Für die meisten Impfstoffe sind die Fach- und Gebrauchsinformationen bei PharmNet hinterlegt, dem Portal für Arzneimittelinformationen des Bundes und der Länder (www.pharmnet.bund.de). Sie können dort auch über die Impfstofflisten auf den Internetseiten des Paul-Ehrlich-Instituts abgerufen werden (www.pei.de/impfstoffe).

Es gibt viele Gerüchte und Unsicherheiten über Impfstoffe und die Gefahren, die von Hilfs- und Zusatzstoffen ausgehen, wie Thiomersal, Formaldehyd oder den Wirkverstärkern Aluminiumsalze. Das „Global Advisory Committee for Vaccine Safety” (GACVS) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat zuletzt im Juni 2012 die wissenschaftliche Datenlage sowohl zu Aluminium als auch zu Thiomersal in Impfstoffen umfassend beurteilt (www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/thiomersal/Jun_2012/en/). Dabei wurde festgestellt, dass die Daten keinen Anhalt für eine Assoziation zwischen Thiomersal in Impfstoffen und neurologischen Entwicklungsstörungen ergeben. Auch für Impfungen mit aluminiumhaltigen Zusätzen sind bis heute keine wissenschaftlichen Daten bekannt, die eine Gefährdung von Säuglingen und Kleinkindern belegen. Das Paul-Ehrlich-Institut hat sich in verschiedenen Publikationen mit diesen Fragen auseinandergesetzt (Weisser et al. 2004; Weisser et al. 2009). Auf seinen Internetseiten bietet es eine Rubrik mit Antworten auf kritische Fragen, die sich mit genau solchen Themen beschäftigen (www.pei.de/antworten-impfen).

Impfkomplikationen – Impfschäden

Im allgemeinen Sprachgebrauch werden Impfkomplikationen häufig gleichgesetzt mit Impfschäden. In § 2 Nr. 11 Infektionsschutzgesetz (IfSG) ist ein Impfschaden definiert als die gesundheitliche oder wirtschaftliche Folge einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung durch die Schutzimpfung.

Die Anerkennung eines Impfschadens ist nicht die Folge einer Fallbewertung des Paul-Ehrlich-Instituts, sondern muss beim zuständigen Versorgungsamt beantragt werden. Nach § 61 IfSG kann ein Impfschaden dann anerkannt werden, wenn ein ursächlicher Zusammenhang mit der Impfung wahrscheinlich ist; er muss nicht gesichert sein. Wird eine Schädigung als Impfschaden anerkannt, so erhält der Antragsteller nach § 60 IfSG eine staatliche Versorgung. Das Antragsverfahren läuft über die Versorgungsämter der Bundesländer.

Impfstoffe gehören zu den am besten überprüften und überwachten Arzneimitteln. Im Zulassungsverfahren durch unabhängige und fachlich spezialisierte Arzneimittelbehörden wie das Paul-Ehrlich-Institut muss mit wissenschaftlicher Evidenz die Sicherheit, Qualität und Unbedenklichkeit jedes Impfstoffs unter Beweis gestellt werden. Auch danach erfolgen regelmäßige Kontrollen. Jede neu produzierte Charge kommt erst auf den deutschen Markt, wenn sie eine staatliche Chargenfreigabe vom Paul-Ehrlich-Institut erhalten hat. Dabei wird genau überprüft, ob es Auffälligkeiten im Herstellungsprozess gab und ob die Berichte der internen Prüfungen beim Hersteller in Ordnung sind. Auch das Paul-Ehrlich-Institut selbst nimmt experimentelle Überprüfungen der Wirksamkeit und der Sicherheit vor.

Verdachtsfälle von Nebenwirkungen und Impfkomplikationen müssen nach Infektionsschutzgesetz (IfSG) an das örtliche Gesundheitsamt gemeldet werden (§ 9 IfSG). Nach § 6 Abs. 1 Nr. 3 IfSG ist der „Verdacht einer über das übliche Ausmaß einer Impfreaktion hinausgehenden gesundheitlichen Schädigung” namentlich meldepflichtig. Zur Meldung verpflichtet sind nach § 8 Abs1 IfSG ÄrztInnen und HeilpraktikerInnen. Das Gesundheitsamt wiederum muss die gemeldeten Verdachtsfälle in pseudonymisierter Form unverzüglich der zuständigen Landesbehörde und dem Paul-Ehrlich-Institut melden (§ 11 Abs. 2 IfSG). Die Zulassungsinhaber, also die Unternehmen, die die Impfstoffe auf den Markt bringen, sind nach dem Arzneimittelgesetz (§ 63b AMG) verpflichtet, solche Verdachtsfälle an das Paul-Ehrlich-Institut zu melden. Die Zulassungsinhaber erfahren von den Verdachtsfällen entweder über ihre AußendienstmitarbeiterInnen, bei denen sich beispielsweise ein Arzt beschwert, dass ein Patient nach der Impfung eine unerwünschte Reaktion hatte. Oder sie werden von ApothekerInnen oder der Arzneimittelkommission der Apotheker (AMK) informiert (siehe Grafik).

Zweck der Meldungen ist es, mögliche Risikosignale für sehr seltene, schwerwiegende Nebenwirkungen frühzeitig zu erkennen und gegebenenfalls reagieren zu können. Dies kann von einem Warnhinweis in der Packungsbeilage über den Rückruf von Chargen und das befristete Ruhen der Zulassung bis hin zum Widerruf der Zulassung reichen.

Seit Oktober 2012 können VerbraucherInnen selbst eine Verdachtsfallmeldung über Impfnebenwirkungen oder Impfkomplikationen an das Paul-Ehrlich-Institut abgeben. Bei anderen Arzneimitteln können sie Verdachtsfälle dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) melden (siehe Kasten „Verdachtsfälle melden”).