Vor einer Schwangerschaft sollte der Impfstatus überprüft werden und gegebenenfalls Impfungen nachgeholt werden. Foto: © imago/Niehoff
Wenn Frauen eine Schwangerschaft planen, sollten sie ihren Impfstatus bedenken. In die präkonzeptionelle Beratung bei FrauenärztInnen oder Hebammen sollte das Thema bereits einfließen. Denn wer Infektionen in der Umgebung von Schwangeren verhindert, schützt auch das Ungeborene beziehungsweise Neugeborene. Einige Impfungen sind sogar in der Schwangerschaft noch möglich.
Impfungen gehören zu den größten Erfolgen der Medizin. Infektionsschutz steht weltweit an der Spitze medizinischer Bemühungen. Gemäß dem Infektionsschutzgesetz hat jeder Mensch ein Recht auf diese Schutzmöglichkeit. Das gilt besonders für Schwangere, bei denen es neben dem eigenen Schutz auch um den des Ungeborenen und Neugeborenen geht. Die Berufsordnungen der ÄrztInnen sowie der Hebammen weisen auf Maßnahmen des Infektionsschutzes hin.
Die erste Impfung führte im Jahr 1798 der englische Landarzt Edward Jenner durch. Er hatte das Sekret der harmlosen Kuhpocken auf den Menschen übertragen und damit den Ausbruch der tödlichen Pockenerkrankung verhindern können. So hatte man den Schlüssel gegen Infektionskrankheiten in der Hand. Vaccination nannte Jenner den Vorgang, abgeleitet von den Kuhpocken-Viren (Vaccinia-Viren). Dieser Begriff setzte sich weltweit für Impfungen durch. In den folgenden Jahrhunderten wurden immer bessere Impfstoffe gegen immer mehr Erkrankungen entwickelt. Die heutigen Impfstoffe gehören zu den nebenwirkungsärmsten injizierbaren Medikamenten überhaupt. Nach der Anwendung hinterlassen sie einen vieljährigen, häufig lebenslangen Schutz gegen die Erkrankung.
Die Wahrscheinlichkeit, im Falle einer unterlassenen Impfung eine Komplikation durch eine Erkrankung zu erleiden, ist wesentlich größer, als dass eine schwere Nebenwirkung nach einer Impfung auftritt. Das Paul-Ehrlich-Institut sammelt alle Meldungen zu Impfkomplikationen und wertet sie aus (siehe Seite 15ff.). Bei mehr als 60 Millionen Impfdosen im Jahr 2011 gingen dort 1.778 Meldungen über schwere Nebenwirkungen in zeitlicher Nähe zu einer Impfung ein, die aber allesamt nicht in einem ursächlichen Zusammenhang mit der Impfung standen (Mentzer & Keller-Stanislawski 2013). Auch eine Erkrankung hinterlässt einen oft lebenslangen Schutz vor Wiedererkrankung, aber immer mit der Gefahr einer schweren Komplikation, bleibenden Schäden oder gar zu sterben.
Heute haben die meisten jungen Erwachsenen keine Erinnerungen mehr daran, dass beispielsweise Masern vor Einführung der Impfung vor etwa 40 Jahren an fünfter Stelle aller Todesursachen bei Kindern unter fünf Jahren standen (Dittmann 2012), dass Diphtherie viele Tausend Menschen hinraffte, dass Kinderlähmung noch bis Mitte der 1960er Jahre eine ständige Bedrohung in Kindergärten und Schulen war. Solche Szenarien erleben wir heute bei diesen Krankheiten zum Glück nicht mehr. Der Grund: Gegen diese Erkrankungen kann man impfen, wie auch gegen viele andere. 1977 trat der letzte Pockenfall in Somalia auf, seitdem gilt die Erkrankung als ausgerottet. Die Kinderlähmung gibt es in Amerika, Australien und Europa nicht mehr, sie ist nur noch in wenigen Ländern Asiens und Afrikas endemisch.
Das hat aber auch einen Nachteil: Die Menschen wissen nicht mehr, wie gefährlich es war und wie gefährlich es wieder würde, wenn wir mit dem Impfen aufhörten. Kein Geimpfter weiß, wie oft ihm die Impfung bereits die Gesundheit und das Leben bewahrt hat. Auch Ungeimpfte können sich sicher fühlen, wenn nur genügend Geimpfte in ihrer Umgebung die Übertragung von Erkrankungen verhindern. Eine Impfrate von 90 bis 95 Prozent der Bevölkerung bewirkt durch die sogenannte Herdenimmunität auch einen Schutz der restlichen Ungeimpften. Ein Grund, weshalb Impfgegner immer darauf verweisen können, dass sie nie erkrankten, obwohl sie sich nie haben impfen lassen … Impfen ist auch ein Zeichen von Solidarität in einer immer enger zusammenwachsenden Welt.
Aufklärung über diese Zusammenhänge ist wichtig, um die Impfbereitschaft in der Bevölkerung zu erhöhen. Voraussetzung für eine informierte Impfentscheidung ist aber ein aktueller Wissensstand, der sich auf medizinische Erkenntnisse und Studien verlässt und nicht auf Vermutungen und Behauptungen, die jeder wissenschaftlichen Basis entbehren.
Deshalb ist es bei der gemeinsamen Betreuung von Frauen vor, während und nach der Schwangerschaft so wichtig, dass alle Beteiligten, Hebammen wie ÄrztInnen, den gleichen Informationsstand haben. Nur so können sie Verunsicherungen der Frauen durch Fehlinformationen vermeiden.
Juristisch handelt es sich bei den Standardimpfungen nach einem BGH-Urteil (AZ: VI ZR 48/99 vom 15.2.2000) um Standardwissen der Medizin. Auf Infektionsschutz durch Impfungen haben alle Frauen nach dem Infektionsschutzgesetz einen Rechtsanspruch. Umgekehrt handelt es sich beim Abraten von Standardimpfungen sinngemäß um einen Verstoß gegen medizinisches Standardwissen. Die STIKO-Empfehlungen geben den genauen Inhalt der Aufklärung vor Impfungen wie folgt an:
Die neue AWMF-Leitlinie „Labordiagnostik schwangerschaftsrelevanter Viruserkrankungen” (Leitlinien Nr. 093/001) berücksichtigt ausführlich auch die Hygienemaßnahmen und Impfempfehlungen aufgrund evidenzbasierter Informationen weltweiter Studien. Sie gibt hierzu wichtige Hinweise.
Schwangere dürfen aus ethischen Gründen grundsätzlich nicht an Zulassungsstudien von Impfstoffen teilnehmen. Allerdings ist heute wissenschaftlich gesichert, dass weder für die Schwangere noch für ihr Ungeborenes ein Risiko von Impfungen ausgeht (Dittmann 2012, Quast et al. 2013). Die Anwendung von Lebendimpfstoffen in der Schwangerschaft ist nur wegen eines theoretischen Risikos nicht erlaubt. Versehentliche Impfungen mit Lebendimpfstoffen sind aber unbedenklich – wie übrigens alle Impfungen mit Totimpfstoffen. Das lässt die weltweite Beobachtung von versehentlichen Impfungen in der Schwangerschaft erkennen.
Dennoch gilt der Grundsatz, vor einer Schwangerschaft, so weit wie möglich den Schutz durch Impfungen zu vervollständigen und in der Schwangerschaft so wenig wie nötig zu impfen. Grundsätzlich gilt auch: Infektionen vermeiden durch Hygiene und Vermeidung von Exposition! Alle Erkrankungen, gegen die sich durch eine Impfung vorbeugen ließe, sollten aber möglichst durch einen kompletten Impfschutz verhindert werden. Stillen ist gegenüber früher verbreiteter Meinungen keine Kontraindikation für Impfungen. In der Stillzeit können alle fehlenden Standardimpfungen verabreicht werden. Einzige Ausnahme ist die Gelbfieberimpfung, die aber als Reiseimpfung während der Stillzeit sowieso kaum zur Diskussion steht. Auch können Lebendimpfstoffe parallel zu Totimpfstoffen geimpft werden, so die Empfehlungen des Robert Koch-Instituts sowie des Center for Disease-Control and Prevention, USA (CDC).
Neben den Schwangeren und Ungeborenen sollen Impfungen auch die Neugeborenen schützen. Da Neugeborene noch nicht über eine ausreichende eigene Antikörperentwicklung verfügen, sind sie in den ersten Lebensmonaten zur Infektabwehr auf die mütterlichen Antikörper angewiesen, die während der Schwangerschaft über die Plazenta auf das Ungeborene übertragen werden. Ohne diesen sogenannten Nestschutz wären Neugeborene Infektionen schutzlos ausgeliefert. Die Leihantikörper werden nach einigen Monaten abgebaut: Bei Varizellen beginnt der Schutz bereits nach drei Monaten, bei Masern nach sechs Monaten zu schwinden.
Hat aber die Schwangere weder durch frühere Infektionen noch durch Impfungen Antikörper, können diese auch nicht während der Schwangerschaft transplazentar auf den Fötus übertragen werden. Durch das Stillen wird keine Leihimmunität vermittelt. Schon bei der Vorbereitung einer Schwangerschaft sollten Frauen daher alle Impflücken schließen lassen. Die Kontrolle des Impfausweises ist deshalb obligater Bestandteil einer verantwortungsvollen Schwangerenbetreuung.
Der Impfkalender der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut sieht bei allen gebärfähigen Frauen nach vollständiger Grundimmunisierung alle zehn Jahre eine Auffrischung der Impfung gegen Tetanus, Diphtherie und Pertussis (Keuchhusten) vor. Die Pertussiskomponente ist dabei besonders wichtig, weil immer mehr Erwachsene an Pertussis erkranken und dann Neugeborene infizieren. Für Pertussis gibt es nämlich keinen Nestschutz. Deshalb sollten alle möglichen Kontaktpersonen von Neugeborenen bis spätestens vier Wochen vor der Geburt gegen Pertussis geimpft werden. Eine Pertussiserkrankung hinterlässt wie eine Pertussisimpfung nur einen Schutz von etwa acht bis zehn Jahren. Mit einem Totimpfstoff wäre die Impfung auch in der Schwangerschaft unbedenklich. Sie wird aber bei ungeschützten Schwangeren nach STIKO-Empfehlung erst direkt postpartal verabreicht.
Dass längst verschwundene Erkrankungen wieder bedrohlich werden können, zeigte 2013 das Wiederauftreten von Kinderlähmung (Poliomyelitis) in Somalia und Syrien. Es veranlasste die STIKO dazu, nochmals den vollständigen Schutz aller BürgerInnen in Deutschland anzumahnen. Für die Auffrischung gibt es sehr gute Vierfach-Impfstoffe, die neben Tetanus, Diphtherie und Pertussis auch einen zehnjährigen Schutz vor Poliomyelitis bieten.
Die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) angestrebte Masernausrottung in Europa ist bislang an Ländern wie Deutschland gescheitert. Hier erkranken und sterben Kinder an Masern, weil immer noch Eltern ihre Kinder nicht impfen lassen. Das Robert Koch-Institut (RKI) meldete für 2013 fast 1.800 Erkrankungsfälle, nachdem im Jahr zuvor nur noch 167 Fälle auftraten. Seit 2003 gab es in Deutschland insgesamt 18 Fälle von subakuter sklerosierender Panenzephalitis (SSPE) – einer tödlichen Spätfolge der Masern. Darunter waren sechs Fälle aus Nordrhein-Westfalen. 17 dieser Kinder waren im Säuglingsalter an Masern erkrankt.
Neugeborene verlieren im Laufe des ersten Lebensjahres zunehmend den Nestschutz und sind damit infektionsgefährdet. Doch erst mit Beginn des zweiten Lebensjahres können sie dagegen geimpft werden. Vorher würden möglicherweise noch vorhandene Leihantikörper die Vermehrungsfähigkeit der abgeschwächten Viren im Lebendimpfstoff hemmen und damit die Impfwirkung abschwächen. Deshalb ist es so wichtig, dass sich masernempfängliche Kontaktpersonen von Neugeborenen gegen Masern impfen lassen.
Um die Masern bis 2015 auszurotten, gilt die neue Empfehlung der STIKO: Alle nach 1970 Geborenen, die nicht oder nur einmal gegen Masern geimpft wurden, sollen sich noch einmal dagegen impfen lassen. Ältere Personen sind meistens durch Masernerkrankung geschützt. Die geringe Zahl der eventuell noch masernempfänglichen Personen spielt eine zu geringe Rolle bei möglichen Neugeborenen-Infektionen, als dass man auch die Älteren nochmals impft.
Rötelnantikörper werden heute nur noch zu Beginn der Schwangerschaft überprüft, wenn im Impfausweis keine Dokumentation von zwei Rötelnimpfungen zu finden ist, die als Immunitätsbeweis gegen Röteln gelten. Dank einer konsequenten Impfung gegen Röteln sind Rötelnembryopathien in den letzten Jahren nicht mehr aufgetreten. Wenn fehlende Rötelnimpfungen nicht bereits vor der Schwangerschaft nachgeholt wurden, sollten diese im Wochenbett nachgeholt werden. Geimpft wird ausnahmslos mit einem kombinierten Lebendimpfstoff gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR-Impfstoff). Dieser enthält vermehrungsfähige, nicht mehr krank machende abgeschwächte Viren. Aus theoretischen Überlegungen wird immer noch zu einem Abstand von vier Wochen zwischen Impfung und Schwangerschaftseintritt geraten. Käme es zu einem früheren Eintritt einer Schwangerschaft oder bestünde bereits eine Frühschwangerschaft, wäre das aber kein Grund zur Beunruhigung oder gar zur Erwägung eines Schwangerschaftsabbruchs.
Bei dem MMR-Impfstoff handelt sich um einen Kombinationsimpfstoff gegen drei Erkrankungen, der außerhalb der Schwangerschaft auch dann problemlos verabreicht werden kann, wenn bereits gegen eine oder zwei der Erkrankungen Schutz besteht. In diesem Fall würden die abgeschwächten Viren im Impfstoff durch die bereits vorhandenen Antikörper neutralisiert.
Mumps hat für Ungeborene kein Schädigungspotenzial, jedoch sind bei Schwangeren schwerere und komplikationsreichere Verläufe zu erwarten. Deshalb ist die durch den Kombinationsimpfstoff verbundene Schutzwirkung gegen Mumps durchaus sinnvoll.
Windpocken (Varizellen) können in den ersten 20 Wochen einer Schwangerschaft schwere Embryopathien auslösen. Allerdings sind 96 Prozent der Erwachsenen immun, so dass nur maximal vier von 100 Schwangeren empfänglich sein könnten. Da die Meldepflicht für Varizellen erst seit einem Jahr im IfSG verankert ist, gibt es keine sicheren Zahlen über die Häufigkeit. Durch die generelle Empfehlung der Antikörperkontrolle bei allen Frauen gehen nur noch wenige ohne Schutz in eine Schwangerschaft. Um den Geburtstermin herum sind Varizellen besonders gefährlich und können bei Infektion des Neugeborenen sogar tödlich enden. Deshalb sollte keine Frau ohne Varizellenschutz eine Schwangerschaft planen.
Für Varizellen gilt die Immunität als bewiesen, wenn früher Varizellen-Antikörper nachgewiesen wurden. Jede Frau kann ihren Immunstatus überprüfen lassen – die Kosten übernimmt die Krankenkasse. Auf anamnestische Angaben sollte sie sich aus Sicherheitsgründen nicht verlassen. Ist bei einer Frau keine Immunität nachweisbar, wird sie zweimal gegen Varizellen geimpft. Zwischen den Impfungen sollten mindestens vier Wochen liegen. Auch hierbei handelt es sich um einen Lebendimpfstoff, für den die gleichen Aussagen gelten wie beim MMR-Impfstoff. Bei Schwangeren ist die Anwendung verboten.
Der englische Biologe Peter Medawar erhielt für seine Forschung auf dem Gebiet der Immunologie 1960 den Nobelpreis. Er beschrieb „ … das Kind im Mutterleib als toleriertes Transplantat”, zu dessen Erhalt das mütterliche Immunsystem selektiv abgeschwächt reagieren müsse. Infektionskrankheiten verlaufen unter anderem deshalb bei Schwangeren schwerer und mit vermehrten Komplikationen. So verhält es sich auch bei der echten Grippe, der Influenza.
Wegen dieser erhöhten Risiken hat die STIKO 2010 die Schwangeren in die Indikationsliste der gegen Influenza zu impfenden Personengruppen aufgenommen. Alle Schwangeren sollen demnach ab dem zweiten Trimenon gegen Influenza geimpft werden. Bei zusätzlichen chronischen Begleiterkrankungen sollte die Influenzaimpfung gleich nach Feststellung der Schwangerschaft erfolgen – also auch im ersten Trimenon. Das gilt für Frauen, die beispielsweise Leber-, Nieren-, Lungen- oder Herzleiden haben oder an Neurodermitis, neurologischen Erkrankungen, Diabetes und anderen Stoffwechselerkrankungen, aber auch an Adipositas leiden. Frauen, die in der Frühschwangerschaft geimpft werden müssen, sollten wissen, dass eine Impfung auf keinen Fall eine Fehlgeburt auslösen kann (STIKO).
Um eine Hepatitis B-Übertragung auf das Neugeborene zu vermeiden, wird bei jeder Schwangeren möglichst nah am Geburtstermin im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge eine Untersuchung des HBsAg durchgeführt. Das größte Übertragungsrisiko besteht beim Neugeborenen, deshalb muss zur Geburt der Infektionsstatus der Mutter bekannt sein. Eine Kontrolle zu Beginn der Schwangerschaft wäre sicherlich sinnvoll, verursacht allerdings Kosten. Infektionen in der Neugeborenenperiode führen zu 90 Prozent zu chronischen Hepatitis-Verläufen. Nur ein genereller Hepatitis B-Schutz bei Frauen mit Kinderwunsch kann dieses Risiko verhindern. Die Impfung wird bis zum 18. Geburtstag von den Krankenkassen bezahlt, danach nur bei bestimmten Indikationen.
Eine vorher begonnene Grundimmunisierung kann in der Schwangerschaft fortgesetzt werden. Sie darf auch in der Schwangerschaft begonnen werden. Mit einmaliger Grundimmunisierung ist ein lebenslanger Schutz gegen Hepatitis B gesichert.
Wer in einem Risikogebiet wohnt, sollte sich gegen die Frühsommer-Meningoencephalitis (FSME) impfen lassen, eine durch den Stich infizierter Zecken übertragene komplikationsreiche Erkrankung. Auch bei Reisen in gefährdete Regionen – wie beispielsweise den süddeutschen Raum – kann sich jeder dagegen zu Lasten der Krankenkasse impfen lassen. Auch diese Impfung darf in der Schwangerschaft erfolgen.
Schwangere sollten auf Reisen in infektionsgefährdete Regionen der Welt möglichst verzichten. Falls diese Reise beruflich notwendig und unaufschiebbar ist, dürfen sie aber nicht auf den erforderlichen Impfschutz verzichten. Alle dann notwendigen Impfungen – auch die Lebendimpfung gegen Gelbfieber – sind ungefährlicher, als sich dem Risiko einer Erkrankung auszusetzen.
Jede Schwangerschaft sollte möglichst nur mit einem sicheren Impfschutz begonnen werden. Es sollte selbstverständlich sein, in der präkonzeptionellen Beratung alle Frauen über die Empfehlungen und Zusammenhänge zu informieren.
Wenn Schwangere und ihre Kontaktpersonen die Impfempfehlungen der STIKO beachten, ist dies die beste Voraussetzung zur Verminderung von Infektionen. Auch alle MitarbeiterInnen im Gesundheitswesen müssen über einen aktuellen Schutz vor Erkrankungen verfügen, um nicht zu einem Infektionsrisiko für Schwangere und Neugeborene zu werden. Wann haben Sie das letzte Mal in Ihren Impfausweis geschaut?
Der Autor wurde für Beratertätigkeit (Advisory Board HPV) honoriert und erhielt Reisekostenerstattung und Vortragshonorar von der Firma Sanofi Pasteur MSD.
Dittmann, S. (Hrsg.): Handbuch der Impfpraxis. Deutsches Grünes Kreuz (2012)
Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (Infektionsschutzgesetz – IfSG) vom 20. Juli 2000 (BGBl I, S 1045) (2000)
Mentzer, D.; Keller-Stanislawski, B.: Daten zur Pharmakovigilanz von Impfstoffen aus dem Jahr 2011. Bulletin zur Arzneimittelsicherheit. Ausgabe 1. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte und Paul-Ehrlich-Institut (Hrsg.) März (2013)
Quast, U.; Ley-Köllstadt, S.; Arndt, U.; Grüber, A.: Schwierige Impffragen – kompetent beantwortet. 3. Auflage. S. 135–143 (2013)
Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch [vormals: Sonstige Hilfen-Richtlinien] in der Fassung vom 10. Dezember 1985 (Bundesanzeiger Nr. 60a vom 27. März 1986) zuletzt geändert am 21. Juli 2011, veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 139, Seite 32 (2011)
Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung („Mutterschafts-Richtlinien”) in der Fassung vom 10. Dezember 1985 (veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 60 a vom 27. März 1986) zuletzt geändert am 18. Juli 2013 veröffentlicht im Bundesanzeiger AT 19.9.2013 B2 in Kraft getreten am 20. September (2013)
Robert Koch-Institut. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO). Epidemiologisches Bulletin Nr. 34 (2013)
