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Frauen mit Kinderwunsch sollten Impfserien oder Auffrischimpfungen vor der Schwangerschaft abschließen. In der Schwangerschaft können Totimpfstoffe grundsätzlich verabreicht werden, Lebendimpfstoffe mit abgeschwächten, vermehrungsfähigen Erregern sind kontraindiziert. In der Stillzeit besteht nur eine Kontraindikation gegen die Gelbfieber-Impfung.
Impfungen stellen eine der erfolgreichsten medizinischen Maßnahmen in den letzten zweihundert Jahren dar. Der Rückgang vieler Erkrankungen wie Tetanus, Diphtherie und Masern wird mit der Einführung der Impfungen assoziiert. Gerade Schwangere, Neugeborene und junge Säuglinge sind oftmals besonders schwer von Infektionserkrankungen betroffen und erleiden tödliche Verläufe oder Folgeschäden. Durch Impfungen vor und während der Schwangerschaft kann ein Schutz gegen impfpräventable Infektionserkrankungen erreicht werden. Dabei ist eine evidenzbasierte Risiko-Nutzen-Darstellung wichtig, die auch die aktuellen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) für Frauen mit Kinderwunsch, Schwangere und Stillende beleuchtet (RKI, 2023).
Das Immunsystem von schwangeren Frauen ist besonders empfänglich für Infektionen. Denn es muss in seiner Aktivität hinunterreguliert werden, um eine Abstoßung des Embryos und später des Feten zu verhindern (Mor et al., 2010; Abu-Raya et al., 2020). Das Ungeborene besitzt nur die Hälfte der Gene der Mutter und zeigt damit auf seinen Zellen Oberflächeneigenschaften, die dem Immunsystem der Mutter zur Hälfte »fremd« sind. Deshalb würde das Immunsystem mit den Zellen und Strukturen des Ungeborenen reagieren und dagegen Abstoßungsreaktionen entwickeln. Dem beugt der Körper der Mutter vor, indem die Fruchthöhle und die Fruchthäute sogenannte »immungeschützte Organe« sind, in die die Komponenten des mütterlichen Immunsystems normalerweise nicht eindringen können. Die Plazenta stellt dabei mit der Plazenta-Blut-Schranke eine natürliche Barriere dar.
Unser adaptives oder erworbenes Immunsystem ist hochspezialisiert und besitzt ein Immungedächtnis. Es besteht aus einer zellulären Immunität, vermittelt durch T- und B-Zellen und Antikörpern. Aus B-Zellen können sich hochspezifische Plasmazellen entwickeln, die für die Antikörperproduktion verantwortlich sind. Langlebige Antikörper sind typischerweise Immunglobuline vom Typ G, kurz IgG. T-Zellen untergliedern sich in CD4+ T-Helfer-Zellen, die Immunantworten unterstützen und B-Zell-Antworten fördern, sowie CD8+ Zytotoxischen T-Zellen, die zum Beispiel Virus-infizierte Zellen abtöten können.
In der Plazenta selbst existieren viele regulatorische T-Zellen (Treg), spezialisierte T-Zellen vom CD4+ Helfer-Typ, die Immunreaktionen regulieren und modulieren und die Funktion von Immun- und Abwehrzellen unterdrücken (siehe Abbildung 1). Somit kann eine Art »Toleranz« des mütterlichen Immunsystems erreicht werden, damit es nicht zu einer Abstoßung des Ungeborenen kommt. Die mütterlichen Hormone bewirken, dass diese regulatorischen T-Zellen auch im peripheren Blut, in den Lymphknoten und der Plazenta hochaktiv sind (Lima et al., 2017). Allerdings werden T-Zellen unterdrückt, die für die Abwehr zum Beispiel von viralen Erregern notwendig sind, wie CD4+ Helfer-T-Zellen vom Typ 1 (Th1) und CD8+ zytotoxische T-Zellen, die infizierte Zellen abtöten können (Papapavlou et al., 2021). Aus diesem Grund verlaufen virale Infektionen in der Schwangerschaft oftmals sehr schwer und führen zu tödlichen Verläufen, zum Beispiel Influenza und Varizellen (Windpocken). Virale Infektionen können bei Schwangeren aufgrund dieser »vorrübergehenden Immunschwäche« auch leichter auf den Embryo oder Fetus übertragen werden und beim Ungeborenen zu schweren Missbildungen und Embryofetopathien führen.
Helfer-T-Zellen vom Typ 2 (Th2) sind in der Schwangerschaft aktiver. Dieser Zelltyp ist bekannt für die Abwehr von parasitären Infektionen. Er ist auch mit Allergien und Asthma assoziiert, das sich in der Schwangerschaft verschlechtern kann. B-Zellen sind durch Schwangerschaftshormone weniger beeinflusst und können weiterhin Antikörper produzieren. Auch das angeborene Immunsystem ist aktiv.
Eine Besonderheit ist es, dass Antikörper vom Immunglobulin G Typ (IgG) der Mutter die Plazenta-Blut-Schranke typischerweise im letzten Drittel der Schwangerschaft passieren können und sogar aktiv transplazentar auf den Fetus transferiert werden (Pereira et al., 2023). Der Fetus erhält somit die gegen eine Vielzahl von Infektionskrankheiten schützenden Antikörper der Mutter. Diese Antikörper vom IgG Typ sind meist hoch bindungsfähige »neutralisierende«, also funktionell aktive Antikörper. Sie neutralisieren die Wirkung der Erreger, indem sie an Strukturen binden, die der Erreger braucht, um zum Beispiel in die Körperzellen einzudringen. Diese Antikörper werden als »Nestschutz« bezeichnet. Sie schützen den Säugling in den ersten Lebensmonaten vor schweren Infektionen durch Infektionserreger (Röbl-Mathieu et al., 2021) (siehe Abbildung 2). Je mehr Antikörper die Mutter besitzt, die sie auf das Kind intrauterin transferieren kann, umso besseren Schutz erhält das Kind. Die mütterlichen Antikörper werden typischerweise beim Säugling innerhalb der ersten Lebensmonate abgebaut. Die Kinderimpfungen setzen deshalb sehr früh in den ersten Lebensmonaten an, damit hier keine »Schutzlücke« entsteht, in der der Säugling schwer erkranken kann.
Frauen mit Kinderwunsch sollten rechtzeitig darauf achten, dass sie alle Impfungen laut STIKO-Empfehlung bekommen haben oder noch fehlende Impfungen nachholen. Besonders ist darauf zu achten, dass vollständige Impfungen gegen Masern, Röteln, Varizellen, Keuchhusten (Pertussis) und Hepatitis B vorliegen (RKI Faktenblätter, 2021).
Masern
Es ist empfohlen, gegen Masern zu impfen, wenn keine Impfung erinnerlich ist oder keine Dokumentation zur Masern-Impfung vorliegt. Eine zweite Masern-Impfung ist durchzuführen, wenn bisher nur eine Impfung verabreicht wurde. In Europa gibt es keinen Masern-Einzelimpfstoff, weshalb eine kombinierte Mumps-Masern-Röteln-(MMR)-Impfung durchgeführt werden sollte. Die MMR-Impfung funktioniert mit abgeschwächten (attenuierten) Viren, das heißt die Impfviren sind zwar noch fähig sich zu vermehren, sie sind aber so abgeschwächt, dass sie keine Krankheit mehr auslösen. Attenuierte Lebendimpfstoffe sind der natürlichen Infektion am nächsten und hinterlassen eine vermutlich lebenslange Immunität gegen die Erreger. Sie induzieren eine große Menge von Antikörpern, die von langlebigen Plasmazellen produziert werden, und eine spezifische zelluläre Immunantwort mit CD4+ Helfer-T-Zellen und CD8+ zytotoxischen T-Zellen.
Röteln und Varizellen
Gegen Röteln sollten alle Frauen im gebärfähigen Alter geimpft sein. Denn bei einer Röteln-Infektion in der Schwangerschaft kann es zu einer schweren Röteln-Embryopathie kommen mit Missbildungen wie Herzfehlern, Augen-, Ohr- und Gehirnfehlbildungen. Auch hier empfiehlt sich der MMR-Kombinationsimpfstoff.
Eine zweimalige Impfung gegen Varizella-Zoster-Viren (VZV, Varizellen oder Windpocken) ist bei Frauen empfohlen, die keine zweimalige VZV-Impfung dokumentiert haben oder bei denen keine Antikörperwerte über 100 IU/ml gegen VZV im Blut nachgewiesen werden konnten. Eine Erstinfektion mit VZV kann in der Schwangerschaft zur gefürchteten Komplikation einer VZV-assoziierten Lungenentzündung bei der Schwangeren mit einer Letalität von bis zu 50 % einhergehen. VZV können bei der Erstinfektion in den ersten beiden Trimenons zu schweren Schäden des Fetus führen mit Haut- und Extremitätenveränderungen, Augen-, Ohr- und Gehirnschäden. Varizellen der Mutter fünf Tage vor und zwei Tage nach der Geburt führen beim Kind zu einem schweren, oftmals tödlich verlaufenden Krankheitsbild mit schweren Organschäden durch eine disseminierte Varizellen-Erkrankung. Das liegt daran, dass die VZV in dieser Situation in den letzten Tagen der Schwangerschaft auf den Fetus übertragen wurden, ohne dass dieser noch schützende Antikörper von der Mutter übertragen bekommen hatte.
Seronegative Frauen, die keine Antikörper gegen VZV im Blut haben, sind besonders gefährdet, während der Schwangerschaft Varizellen zu bekommen, wenn Kontaktpersonen nicht geimpft sind. Da in der Schwangerschaft Impfungen mit attenuierten Lebendviren aus theoretischen Überlegungen kontraindiziert sind, können die Schwangeren selbst nicht geimpft werden. Oftmals besteht Sorge, dass zum Beispiel Haushaltskontaktpersonen, die gerade gegen VZV geimpft wurden, den attenuierten VZV-Impfstamm auf die seronegative Schwangere übertragen könnten. Impf-Varizellen treten bei rund 3 % der Geimpften auf. Aus dem Bläscheninhalt können Impfviren übertragen werden. Anekdotische Berichte gibt es für Übertragungen von VZV-Impfviren von geimpften Haushaltskontaktpersonen auf Immunsupprimierte oder Schwangere. In allen Fällen waren diese Infektionen bei den Immunsupprimierten und Schwangeren mild, und es wurde von keinen Folgeschäden berichtet. Dennoch sollte eine VZV-Impfung bei Kontaktpersonen von seronegativen Schwangeren nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung erfolgen. Das Risiko, dass die ungeimpften Kontaktpersonen die Wildtyp-VZV nach Hause bringen, ist vermutlich höher als das Risiko, den VZV-Impfvirus zu übertragen (RKI, 2021).
Pertussis und Hepatitis B
Eine Impfung gegen Pertussis (Keuchhusten) sollte bei allen erwachsenen Personen alle zehn Jahre aufgefrischt werden. Dies gilt für die Frauen mit Kinderwunsch ebenso wie für die Kontaktpersonen. In 39 % der Fälle überträgt die Mutter Pertussis auf das Neugeborene, in bis zu 41 % die Geschwisterkinder, in 16 % der Fälle der Vater und in 5 % die Großeltern (RKI 2022).
Für Hepatitis B besteht eine hohe Gefährdung, dass die Erkrankung auf Neugeborene übertragen wird, weshalb alle Schwangere einen vollständigen Impfschutz aufweisen sollten. Liegt dieser nicht vor, sollte auch in der Schwangerschaft dagegen geimpft werden.
Für alle Frauen mit Kinderwunsch gilt, dass fehlende und unvollständige Impfungen entsprechend den STIKO-Empfehlungen nachzuholen sind (zum Beispiel Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis).
Abbildung 1: Aktivität des adaptiven (erworbenen) Immunsystems über die Lebensalter. In den ersten Lebensmonaten ist der Säugling durch transplazentar übertragene IgG Moleküle (»Nestschutz«) gegen eine Vielzahl von Infektionserregern geschützt. Bis zum Aufbau von eigenen Immunantworten besteht beim Säugling eine sogenannte Schutzlücke. Die Schwangerschaft ist eine besonders vulnerable Phase vor allem für virale Infektionserreger, da Helfer-T-Zell-Antworten vom Typ 1 (Th1) hinunterreguliert werden, während Helfer-T-Zell-Antworten vom Typ 2 (Th2) und regulatorische T-Zell-Antworten (Treg) stärker sind. Abbildungen: © Prof. Dr. Martina Prelog/JMU Würzburg
Grundsätzlich gilt für das Impfen in der Schwangerschaft: »Nur so viel wie nötig.« Impfstoffe mit nicht vermehrungsfähigen Erregern (sogenannte Totimpfstoffe) sind grundsätzlich für Schwangere erlaubt (RKI, 2023). Man sollte allerdings nur die dringend notwendigen Impfungen im ersten Trimenon einer Schwangerschaft durchführen, wie die Grippe-(Influenza)-Impfung bei erhöhtem gesundheitlichem Risiko. Diese Empfehlung wurde deshalb so formuliert, da in der Frühschwangerschaft spontane Fehlgeburten oftmals fälschlicherweise in einen Zusammenhang mit der Impfung gestellt werden, was zu einer psychischen Belastung der Betroffenen führen kann.
Es ist daher wichtig, die Ärzt:innen über die Schwangerschaft zu informieren, um eine Risiko-Nutzen-Abwägung zu den anstehenden Impfungen durchführen zu können. Es sollte abgewogen werden, ob eine Impfung tatsächlich notwendig ist, zum Beispiel weil die schwangere Frau Kontakt zu potentiell infizierten Personen oder Tieren hat oder zum Beispiel in ein Gebiet mit hohem Ansteckungsrisiko reisen möchte. Können Impfungen aufgeschoben werden, sollten sie in die Zeit des Wochenbettes gelegt werden, da das Stillen keine Kontraindikation darstellt (mit Ausnahme der Gelbfieberimpfung).
Abbildung 2: Transplazentarer Transfer mütterlicher IgG Moleküle als »Nestschutz«. IgG Moleküle werden durch aktiven transplazentaren Transfer beginnend in der 32. Schwangerschaftswoche (SSW) auf den Fetus übertragen und stellen den »Nestschutz« dar.
Influenza (Grippe)
Die Impfung gegen Influenza mit einem Influenza-Totimpfstoff wird allen Schwangeren ab dem zweiten Trimenon oder bei erhöhter gesundheitlicher Gefährdung durch eine Grunderkrankung (Asthma, Diabetes mellitus, Bluthochdruck) ab dem ersten Trimenon empfohlen (siehe Abbildung 3). Hintergrund ist der, dass die Helfer-T-Zell-Antwort vom Typ 1 und die zytotoxische T-Zell-Antwort insbesondere gegen virale Erreger durch die mütterlichen Hormone und Hochregulieren der Immuntoleranz und der regulatorischen T-Zell-Antwort geringer ist. Deshalb stellen virale Erreger eine hohe Gefährdung für die Schwangere und das Ungeborene dar. Beispielsweise wird die Mortalität einer Influenza-Erkrankung in der Schwangerschaft mit bis zu 8 % angegeben (Kavitha et al., 2021). Außerdem sollten alle Kontaktpersonen von Schwangeren und Neugeborenen gegen Influenza geschützt sein, wobei die Influenza-Impfung grundsätzlich jährlich vor Beginn der Grippesaison durchgeführt werden sollte.
Pertussis (Keuchhusten)
Ebenfalls explizit empfohlen ist die Impfung gegen Pertussis (Keuchhusten). Sie sollte am Beginn des dritten Trimenons mit einem Kombinationsimpfstoff gegen Pertussis, Diphtherie und Tetanus (Tdap Totimpfstoff) durchgeführt werden. Durch die Impfung werden bei der Mutter hohe Antikörperspiegel gegen Pertussis erreicht, die in den letzten Schwangerschaftswochen transplazentar über aktiven Transport auf den Fetus übertragen werden (Palmeira et al., 2012) (siehe Abbildung 2). Bei drohender Frühgeburt kann eine Pertussis-Impfung auch im zweiten Trimenon erfolgen.
Eine Pertussis-Impfung sollte in jeder Schwangerschaft erfolgen, da nach einer länger zurückliegenden Impfung oder einer durchgemachten Keuchhusteninfektion die Antikörperspiegel im Blut der Mutter zu niedrig sind, um in ausreichenden Mengen einen Nestschutz beim Neugeborenen zu hinterlassen. Die Wirksamkeit der maternalen Pertussis-Impfung gegen eine Infektion bei bis zu drei Monate alten Säuglingen wird zwischen 69 % und 91 % angegeben, gegen eine Pertussis-assoziierte Hospitalisation zwischen 66 % und 94 %, gegen Pertussis-assoziierte Todesfälle mit 95 % (Amirthalingam et al., 2016; Chu et al., 2014).
Die Häufigkeit von Komplikationen bei einer Pertussis-Infektion ist hoch. In 23 % der Fälle kommt es zu einer Pneumonie, in 1,1 % zu Krampfanfällen und in 0,3 % zu einer Enzephalopathie. Ein Prozent der erkrankten Säuglinge, die hospitalisiert werden müssen, stirbt.
Eine große Metaanalyse mit Frauen, die in der Schwangerschaft gegen Pertussis geimpft wurden, zeigte vergleichbare Nebenwirkungen zu nicht schwangeren Frauen und keine Erhöhung der Raten von Schwangerschaftskomplikationen (Vygen-Bonnet et al., 2020). Die Pertussis-Impfung gilt daher in der Schwangerschaft als sicher. Das Sicherheitssignal einer erhöhten Chorioamnionitis-Rate bei geimpften Schwangeren (Andersen et al., 2022) konnte von anderen Studien nicht bestätigt werden (Saint-Gerons et al., 2021).
Säuglinge, deren Mütter in der Schwangerschaft gegen Pertussis geimpft wurden, zeigten nach der ersten und zweiten Säuglingsimpfung (Sechsfach-Impfstoff gegen Pertussis, Tetanus, Diphtherie, Poliomyelitis, Hepatitis B und Hämophilus influenzae b) etwas niedrigere Antikörperwerte gegen Pertussis und Diphtherie, vermutlich aufgrund der neutralisierenden Antikörper durch den Nestschutz der Mutter. Dieser Effekt verschwand aber bis zur Komplettierung der Impfserie und die Säuglinge zeigten vergleichbare Impfantikörper.
Abbildung 3: Empfohlene und kontraindizierte Schutzimpfungen in der Schwangerschaft und Stillzeit. Bei Kinderwunsch sollte an Impfungen gedacht werden. Eine Influenza-Impfung sollte im 2. Trimenon erfolgen, bei einer besonderen Gefährdung auch im 1. Trimenon. Die Pertussis-Impfung ist am Beginn des 3. Trimenons empfohlen, bei drohender Frühgeburt im 2. Trimenon. Die COVID-19 mRNA Impfung ist ab dem 2. Trimenon empfohlen. Lebendimpfungen sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.
COVID-19
Die COVID-19-Impfung wird in der Schwangerschaft mit einem mRNA-Vakzin empfohlen (RKI, 2023). Auch hier gilt die Überlegung nach einer sorgfältigen Risiko-Nutzen-Abwägung, dass die Gefahr einer schweren COVID-19-Erkrankung aufgrund des supprimierten Immunsystems in der Schwangerschaft besonders hoch ist. Grunderkrankungen und Risikofaktoren wie Diabetes oder Adipositas verschlechtern die Prognose zusätzlich. Ebenso kommt es bei SARS-CoV-2-infizierten Schwangeren zu gehäuftem Auftreten von Frühgeburtlichkeit und Präeklampsie (Pashaei et al., 2022).
Außerdem gibt es Fälle einer vertikalen Transmission des SARS-CoV-2 Erregers auf das Neugeborene, das dann schwer an einer COVID-19-Infektion mit Organversagen erkranken kann. Wenige Tage bis Wochen nach der Geburt könnte es auch ein Multisystem-Inflammations-Syndrom (MIS-C) entwickeln mit schweren Gefäßentzündungen und Herzbeteiligung, Hautausschlägen, Schwellungen des lymphatischen Systems, systemischen Entzündungszeichen, Bindehautentzündungen und Magen-Darm-Beteiligungen. Dieses Syndrom wird im deutschen Sprachraum auch als Pädiatrische Inflammations-Multisystem-Erkrankung (PIMS) bezeichnet. Es erinnert an ein Kawasaki-Syndrom mit der Gefahr von Gefäß- und Herzschäden.
Es wird empfohlen, die Grundimmunisierung gegen COVID-19 unabhängig vom Alter mit zwei Teilimpfungen mit dem mRNA-Impfstoff Comirnaty im zweiten Trimenon durchzuführen. Wurde die erste COVID-19-Impfung vor der Schwangerschaft verabreicht, sollte die zweite Impfung erst im zweiten Trimenon erfolgen. Schwangere, die bereits zwei (bei Grunderkrankung: drei) »immunologische Ereignisse« (Impfung oder Infektion) hatten und diese mindestens sechs Monate zurückliegt, sollten eine Auffrischimpfung mit Comirnaty erhalten, wobei bevorzugt ein bivalenter Omikron-angepasster Impfstoff verwendet werden sollte.
Es wurden keine Signale für eine schlechtere Verträglichkeit oder Schwangerschaftskomplikationen gefunden, wie Aborte, Totgeburten, Frühgeburten oder Fehlbildungen. Als positiver Effekt der COVID-19-Impfung in der Schwangerschaft konnte gezeigt werden, dass die Antikörper der Mutter auf den Fetus übertragen werden und dies sogar zu einem »Nestschutz« beim Neugeborenen führt (Badell et al., 2022).
Tetanus und Diphtherie
Gegen Tetanus (Wundstarrkrampf) sollte alle zehn Jahre eine Auffrischimpfung erfolgen. Diese kann auch in der Schwangerschaft erfolgen als Kombinationsimpfung gegen Diphtherie und Pertussis. Das gleiche gilt für die Diphtherie.
Hepatitis A und Hepatitis B
Die Hepatitis-A-Impfung stellt eine Reiseimpfung in Infektionsgebiete dar, wo das Risiko einer fäko-oralen Übertragung hoch ist, zum Beispiel beim Verzehr roher Meeresfrüchte oder rohem, ungeschältem und ungewaschenem Gemüse. Gleiches gilt für beruflichen Kontakt mit Ausscheidungen, zum Beispiel in der Pflege oder Kleinkindererziehung. Eine Impfung ist für Schwangere möglich, wenn sie ein hohes Risiko für eine Ansteckung haben. Hepatitis A kann in der Schwangerschaft aufgrund der natürlichen Immunsuppression schwer bis tödlich verlaufen mit einer Letalität von etwa 20 % der Fälle.
Die Impfung gegen Hepatitis B ist in der Schwangerschaft notwendig, wenn die Schwangere keinen nachgewiesenen Schutz gegen Hepatitis B hat, wobei eine Antikörperkonzentration von über 100 IU/ml notwendig ist. Eine Hepatitis B kann bei der Geburt auf das Kind übertragen werden und zu einer schweren Erkrankung führen. Aus diesem Grund sollten alle Schwangere einen Schutz aufweisen. Bei allen Schwangeren nach der 32. Schwangerschaftswoche, möglichst nahe am Geburtstermin, ist laut Mutterschutzleitlinien das Serum auf das Oberflächenantigen HBs (HBsAg) zu untersuchen, das eine Infektion mit Hepatitis B anzeigt. Ist die Schwangere positiv für HBs, dann ist beim Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt, das heißt innerhalb von zwölf Stunden mit der Immunisierung gegen Hepatitis B zu beginnen.
Das Neugeborene erhält dabei simultan die erste Dosis des Hepatitis-B-Impfstoffes als aktive und Immunglobuline (= Antikörper) gegen Hepatitis B als passive Immunisierung. Einen Monat nach der ersten Impfung erhält der Säugling eine zweite Impfung und frühestens nach fünf Monaten nach der zweiten Impfung eine dritte Impfung (vollständige Grundimmunisierung gegen Hepatitis B). Ist der HBsAg-Status der Mutter unbekannt, wird auf Grund der eher niedrigen Häufigkeit von Hepatitis B in Deutschland empfohlen, direkt nach der Geburt dem Neugeborenen vorerst eine erste Dosis des Hepatitis B Impfstoffes zu verabreichen und die Mutter gleichzeitig auf das HBsAg zu testen.
Immunglobuline gegen Hepatitis B muss das Neugeborene nur erhalten, falls die Mutter positiv für HBsAg ist. Hierbei sollten die Immunglobuline möglichst innerhalb von 48 Stunden und maximal sieben Tage nach der Geburt verabreicht werden.
Frühsommer-Meningo-Enzephalitis (FSME)
Die FSME-Impfung, auch als Zecken-Impfung bezeichnet, ist empfohlen bei Aufenthalten in Risikogebieten, wozu auch große Teile von Süd- und Mitteldeutschland gehören. Die Auffrischung erfolgt nach der Grundimmunisierung mit drei Teilimpfungen zunächst nach drei Jahren beziehungsweise 12–18 Monaten abhängig vom Impfstoff, danach alle fünf Jahre. Ab 60 Jahren alle drei Jahre. Die FSME-Impfung ist bei einem hohen Risiko auch in der Schwangerschaft möglich, da es sich um einen Totimpfstoff mit inaktivierten Erregern handelt.
Poliomyelitis (Kinderlähmung)
Da die Poliomyelitis aufgrund von Migrationsbewegungen, in Krisengebieten, bei nachlassender Impfrate und schlechten Hygienebedingungen wieder im Vormarsch ist, sollte an eine Auffrischimpfung alle zehn Jahre gedacht werden. Als Totimpfstoff ist der Poliomyelitis-Impfstoff bei Schwangeren unbedenklich. Er sollte bei dringender Notwendigkeit geimpft werden, wenn zum Beispiel eine ungeimpfte Schwangeren in Risikogebiete reisen will oder Kontakt zu Personen aus Risikogebieten hat.
Meningokokken
Die Impfung gegen Meningokokken der Serogruppen A, C, W135 und Y sollte erfolgen, wenn die Schwangere eine Reise in ein Risikogebiet plant.
Pneumokokken
Die Pneumokokken-Impfung ist allen Personen empfohlen, die an bestimmten chronischen Erkrankungen oder einer Immunschwäche leiden. Sequentiell erfolgt sie zunächst mit einem Konjugatimpfstoff und anschließend mit einer Serotypen-Erweiterung mit einem Polysaccharid-Impfstoff. Der Konjugatimpfstoff bedient den immunologischen Trick, dass durch die Bindung der Pneumokokken-Serotypen-spezifischen Zuckerketten (Polysaccharide) an ein Einweißmolekül die T-Zell-Hilfe mit angeschaltet wird und die B-Zellen unterstützt, ein Immungedächtnis aufzubauen und Antikörper zu produzieren. Es ist sinnvoll, die Pneumokokken-Impfung vor der Schwangerschaft zu komplettieren, prinzipiell ist aber eine Impfung in der Schwangerschaft nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung möglich.
Tollwut
Eine Tollwut-Impfung ist mit dem inaktivierten Totimpfstoff auch in der Schwangerschaft möglich und sollte bei erhöhter Gefährdung – beruflich oder durch Reisen in Risikogebiete – durchgeführt werden mit drei Teilimpfungen. Bei einem Kontakt mit einem tollwutkranken Tier oder wenn eine Tollwut nicht sicher ausgeschlossen werden kann, müssen sofort die Maßnahmen nach WHO-Schema mit passiver und aktiver Immunisierung eingeleitet werden, da die Erkrankung sonst immer tödlich verläuft.
Typhus und Cholera
Wenn eine Reise in ein Typhus-Risikogebiet unumgänglich ist, kann auch in der Schwangerschaft mit dem Totimpfstoff geimpft werden. Gleiches gilt für die Impfung gegen Cholera, wobei auch hier der Totimpfstoff verimpft werden sollte.
Humane Papillomviren (HPV)
Bei der HPV-Impfung handelt es sich um einen Totimpfstoff aus Virus-ähnlichen Partikeln, die keine Erbinformation des Virus enthalten und das Immunsystem optimal anregen. Auch wenn der HPV-Impfstoff aus theoretischen Überlegungen für Schwangere unbedenklich ist, sollte dennoch eine vor der Schwangerschaft begonnene Impfserie unterbrochen werden.
Japanische Enzephalitis
Die Impfung gegen die Japanische Enzephalitis stellt eine Reiseimpfung dar, für die Erfahrungen in der Schwangerschaft noch fehlen. Es handelt sich um einen Totimpfstoff, weshalb eine Impfung möglich ist, aber nur bei unumgänglicher Reise und Aufenthalt im Risikogebiet nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung gegeben werden sollte.
Lebendimpfstoffe gegen Masern, Mumps, Röteln und Varizellen
Impfungen mit attenuierten Lebendimpfstoffen (zum Beispiel gegen Mumps, Masern, Röteln oder Varizellen) sind in der Schwangerschaft aus theoretischen Überlegungen kontraindiziert. Da man davon ausgeht, dass das Immunsystem der Schwangeren supprimiert ist und insbesondere auf virale Erreger weniger effizient reagieren kann. Dabei könnte theoretisch der abgeschwächte Lebendimpfstoff-Virusstamm sich zu stark vermehren, sodass es zu einer disseminierten Erkrankung kommt. Normalerweise sind attenuierte Lebendimpfstofferreger so weit abgeschwächt, dass sie sich zwar vermehren können, aber die geimpfte Person nicht mehr krank machen. Sie sind normalerweise ideale Impfstoffe, da sie der natürlichen Infektion ähneln und somit zu einer optimalen Antikörper- und zellulären Immunantwort führen. Aus dieser Überlegung heraus sollten Impfserien mit Lebendimpfstoffen unbedingt vor der Schwangerschaft abgeschlossen werden.
Nach der Impfung mit einem Lebendimpfstoff sollte für mindestens einen Monat eine Schwangerschaft vermieden werden. Allerdings hat es sich gezeigt, dass versehentliche Impfungen mit einem Lebendimpfstoff in der Schwangerschaft nicht zu Embryofetopathien oder einer erhöhten Abortrate oder Frühgeburtlichkeit führen. Eine versehentliche Impfung mit einem Lebendimpfstoff stellt somit keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch dar.
Gelbfieber
Eine klare Kontraindikation besteht in der Schwangerschaft gegen die Impfung mit Gelbfieber. Bei der Gelbfieber-Impfung handelt es sich um eine attenuierte Lebendimpfung, die ein stark replikationsfähiges Gelbfieber-Virus enthält. Durch das schwächere Immunsystem der Schwangeren kann es zu einer schweren disseminierten Erkrankung nach Impfung gegen Gelbfieber kommen. Schwangere, die keinen Immunschutz gegen Gelbfieber durch eine vorangegangene Impfung haben, sollten Risikogebiete für Gelbfieber meiden. Bei einer dringenden Reise in ein Risikogebiet mit Gelbfieber-Impfpflicht kann eine Impfbefreiung (Exemption Certificate, in englischer oder französischer Sprache) ärztlich attestiert werden oder nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung trotzdem gegen Gelbfieber geimpft werden.
Stillende Mütter, die immungesund sind, die also keine Immunsuppression erhalten oder einen Immundefekt haben, können mit Ausnahme der Gelbfieber-Impfung alle Impfungen erhalten. Unter Immunsuppression oder bei bestimmten Immundefekten gelten die Regeln zum Impfen bei pharmakologisch relevanter Immunsuppression oder Immunodefizienz (Wagner et al. 2019). Besonders in der Stillzeit ist es wichtig, an Auffrischimpfungen und Nachholimpfungen zu denken. Gynäkologische Nachsorgeuntersuchungen eignen sich besonders gut, um etwaige Impflücken zu schließen. Wenn nicht bereits in der Schwangerschaft erfolgt, sollte die Pertussis-Impfung in den ersten Tagen nach der Geburt nachgeholt werden. Mütter ohne dokumentierte Impfung gegen Röteln oder in der Schwangerschaft seronegativ für Röteln getestete Frauen, sollten zwei Mumps-Masern-Röteln-Impfungen bereits im Wochenbett mit einem Abstand von vier Wochen zwischen den Teilimpfungen bekommen.
Die STIKO empfiehlt allen ungeimpften Stillenden die Grundimmunisierung mit einem mRNA-Impfstoff gegen COVID-19 (RKI, 2023), sowie eine Auffrischimpfung mit einem Omikron-angepassten Impfstoff in der Stillzeit. Stillende über 30 Jahre können alternativ zu Comirnaty auch mit Spikevax geimpft werden. Ein IgG-Antikörpertransfer konnte in die Muttermilch belegt werden, wobei die Antikörperspiegel am höchsten ein bis zwei Wochen nach der Verabreichung der zweiten COVID-19-Impfstoffdosis sind. Die schützende Wirkung dieser Antikörper auf den Säugling ist nicht belegt, aber theoretisch zu erwarten.
Es gibt wenige Studien zur Sicherheit der COVID-19 mRNA-Impfung bei Stillenden, die bisherigen Studien zeigen jedoch keine Häufung von unerwünschten Nebenwirkungen. Die Übertragung von minimalen Mengen von mRNA wurde gezeigt, aber es ist davon auszugehen, dass die in der Muttermilch und im Magen-Darm-Trakt des Kindes vorkommenden Ribonukleasen (Nukleasen, die RNA-Moleküle spezifisch abbauen) die mRNA des Impfstoffes sehr schnell abbauen.
Erkrankungen mit Respiratorischem Synzytial-Virus (RSV) verlaufen im jungen Säuglingsalter und insbesondere bei Risikopatient:innen, wie Frühgeborenen, Kindern mit niedrigem Geburtsgewicht oder Säuglingen mit kardialen, pulmonalen oder neurologischen Grunderkrankungen, oftmals sehr schwer. Eine interessante Zielstruktur für neutralisierende Antikörper ist das Fusionsprotein (F-Protein), das das Verschmelzen des Virus mit der Zielzelle vermittelt und bei der Synzytien-Bildung und der damit assoziierten massiven Entzündungsreaktion beteiligt ist. Das F-Protein liegt in zwei Konformationsformen vor, der Prä- und der Post-F-Konformation.
Aktuell sind zwei Präparate mit monoklonalen Antikörpern gegen das Prä-F-Protein bei Säuglingen zugelassen, Pavalizumab und Nirsevimab, wobei letztere Anwendung sich durch eine langanhaltende Wirksamkeit gegen RSV-Erkrankungen in der ersten RSV-Saison auszeichnet. Derzeit in Entwicklung – bereits in Phase 2- und 3-Studien und in Zulassung – sind Konzepte zur maternalen Impfung von Schwangeren, um einen »Nestschutz« gegen RSV bei den Säuglingen zu erreichen.
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