Für einige Impfungen ist abzuwägen, ob sie auch im Laufalter des Kindes erfolgen können, wenn sie oftmals besser vertragen werden. Foto: © Markus Heimbach
Kinder sollten gemäß mancher Impfempfehlungen, so in Deutschland und Österreich, frühzeitig gegen immer mehr Krankheiten geimpft werden, um möglichst viele Erkrankungen zu verhindern und Gesundheitskosten zu senken. Doch lohnt es sich, für jede potenzielle Erkrankung auf den einzelnen Impfempfänger und sein Lebensumfeld zu schauen. Der Zeitpunkt einer Impfung kann variieren, je nachdem, ob ein früherer oder späterer Schutz im Leben sinnvoll ist.
Die erste Impfung wird ab dem Alter von acht Wochen empfohlen, da das Immunsystem dann beginnt, mit einer akzeptablen Bildung von Antikörpern zu reagieren. Einige Veröffentlichungen lassen jedoch den Verdacht aufkommen, dass dieses frühe Impfen problematisch sein kann. Alle Impfstoffe für Säuglinge enthalten Aluminiumhydroxid, das in Nanopartikeln an das Impfeiweiß gebunden ist und die Abwehrreaktion des Körpers verstärkt. Bei einer Impfung wird ein Säugling mit dem 100- bis 1.000-Fachen der Menge Aluminium belastet, die er pro Tag über die Muttermilch aufnimmt. Das bedeutet ein erhebliches Risiko für das frühkindliche Nerven- und Immunsystem.
Bei Tierbabys führt Aluminiumhydroxid zum Absterben von Zellen im zentralen Nervensystem und zu neurologischen Auffälligkeiten (Shaw 2009). Aus der Frühgeborenenmedizin wissen wir, dass geringste Spuren von Aluminium in Infusionslösungen die neurologische Langzeitentwicklung beeinträchtigen können (Bishop 1997). Aluminiumhydroxid löst – ebenso wie übrigens das Antigen des Keuchhustenimpfstoffs – eine vermehrte Ausschüttung bestimmter Botenstoffe aus. Das kann zu einer Deformierung des Immunsystems und unter anderem zu Allergien führen. Nach einer großen kanadischen Studie steigt das Asthmarisiko im Schulalter, je früher die Kinder geimpft werden (McDonald 2008). Aluminium kann überall dort Abwehrreaktionen auslösen, wo es im Körper hingelangt und somit auch das Auftreten von Autoimmunerkrankungen wie Rheuma oder Diabetes begünstigen (Shoenfeld 2011).
Ab wann Impfungen für das Immunsystem und das Nervensystem zumutbar oder weitgehend unschädlich sind, kann gegenwärtig nicht beantwortet werden. Doppelblindstudien mit einem Placebokollektiv sind für die Zulassung von Impfstoffen nicht gefordert. Ein bewährter Kompromiss ist das Verschieben des Impfbeginns bis zum Laufalter. Dann sind Immunsystem und Nervensystem deutlich stabiler als in den ersten Lebensmonaten. Die Risiken des Verschiebens sind überschaubar. Eine Tetanuserkrankung ist bei Säuglingen höchst unwahrscheinlich, zudem haben Kinder geimpfter Mütter bis weit ins erste Lebensjahr einen Nestschutz. Diphtherie und Polio kommen in Europa praktisch nicht mehr vor. Beachtenswerte Restrisiken im Säuglingsalter sind Keuchhusten oder Infektionen mit dem Bakterium Haemophilus influenzae Typ b (Hib) und Pneumokokken. Hepatitis B wird bei uns fast ausschließlich durch Geschlechtsverkehr oder intravenöse Drogen übertragen. Eine Impfung ist bei Säuglingen allerdings dann indiziert, wenn die Mutter Überträgerin ist. Auch bei einer latenten Erkrankung des Vaters ist das Ansteckungsrisiko erhöht.
Drei Impfungen für Säuglinge sind seit Jahrzehnten in Gebrauch: gegen Tetanus, Diphtherie und Polio – schwere Erkrankungen, die vor Beginn der Impfära zu großen Opferzahlen geführt haben. Ich halte alle drei für empfehlenswert.
Würde man allerdings die Impfprogramme gegen Diphtherie und Polio stoppen, würden diese verheerenden Krankheiten wieder zurückkommen. Um dies zu verhindern, sollten mehr als 90 Prozent der Kinder geimpft sein. Die Impfungen gegen Diphtherie und Polio haben heute also vor allem sozialen Charakter. Für den individuellen Schutz sind sie nur bei Reisen in endemische Länder wichtig.
Auch für das Kindesalter gibt es Einzelimpfstoffe gegen Tetanus und Polio. Der Einzelimpfstoff gegen Diphtherie ist jedoch erst ab fünf Jahren zugelassen. Da die Tetanus-Einzelimpfstoffe relativ viel Aluminiumhydroxid enthalten, empfehle ich Kombinationsimpfstoffe, zumindest mit der Diphtheriekomponente.
Alle Mehrfachimpfstoffe für Säuglinge und Kleinkinder beinhalten die Keuchhustenkomponente. Es gibt gute Argumente für die Pertussisimpfung, da es sich um eine langwierige Krankheit handelt, die zur Lungenentzündung führen kann. In den ersten Lebensmonaten gibt es dadurch sogar ein gewisses Sterberisiko (etwa 1 : 1.000). Die Impfung kommt jedoch zu spät, um diese kritische Phase abzudecken. Sie war ursprünglich auch eher als „Kokon-Strategie” gedacht: Wie eine Seidenraupe durch die Kokonhülle geschützt wird, soll ein Säugling durch die Impfung der Kontaktpersonen, also der älteren Geschwister und auch der Eltern geschützt werden.
Die Wirkung der Impfung ist jedoch unzuverlässig und flüchtig. So kann Keuchhusten auch von Geimpften übertragen werden. Bereits ab dem zweiten Jahr nach der Impfung steigt die Empfänglichkeit wieder an und nach spätestens sechs Jahren ist nicht mehr mit einem signifikanten Schutz zu rechnen. Bei den besonders gefährdeten Frühgeborenen ist die Ansprechrate noch schlechter. Statistiken der letzten Jahrzehnte zeigen, dass Keuchhusten heute so häufig ist wie vor Beginn der Impfära, nur in anderen Altersgruppen. Impfstrategen reagieren auf dieses Problem mit einer ständigen Erweiterung der Impfempfehlungen – ohne nachweisbaren Erfolg, denn anscheinend sind die Bakterien teilweise gegen den Impfstoff immun geworden.
Die Keuchhustenimpfung gehört zu den weniger gut verträglichen Impfungen. Sie rüttelt das junge Immunsystem gehörig durcheinander (Mascart 2007) und wird mit einer Reihe neurologischer Störungen in Verbindung gebracht. Erkrankt ein geimpftes Kind an Keuchhusten, verdoppelt sich sein Asthmarisiko (Bernsen 2008).
Die Impfung muss vor allem erörtert werden bei Frühgeborenen und bei chronisch kranken Kindern. Sie verringert die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung in der frühen Kindheit. Ungeimpfte Säuglingen sollten vor hustenden Menschen geschützt werden. Im Fall einer bekannten Ansteckung lässt sich der Keuchhusten durch ein Antibiotikum verhindern.
Wenn Eltern ihr Kind gegen Diphtherie, nicht aber gegen Keuchhusten impfen lassen wollen, müssen sie auf Impfstoffe ausweichen, die keine Zulassung für die ersten fünf Lebensjahre haben. Impfstoffe für Säuglinge sind hoch dosiert, um das noch unreife Immunsystem zur Bildung von Antikörpern anzuregen. Ältere Kinder und Erwachsene bekommen durch diese Impfstoffe starke Nebenwirkungen. Deshalb sind für sie niedriger dosierte Impfstoffe auf dem Markt, zum Beispiel Td-Rix® gegen Tetanus und Diphtherie und Revaxis® gegen Tetanus, Diphtherie und Polio.
Mitglieder des Vereins „Ärzte für individuelle Impfentscheidung” verwenden seit Jahren diese niedrig dosierten Impfstoffe auch bei Säuglingen und Kleinkindern. Durch Blutuntersuchungen konnten wir eine gute Antikörperbildung nachweisen. Bei Impfbeginn nach dem ersten Geburtstag sind drei Impftermine notwendig – die erste Auffrischung nach ein bis zwei, die zweite nach sechs bis zwölf Monaten. Bei früherem Impfbeginn sind vier Impfungen (zusätzliche Impfung ein bis zwei Monate nach der ersten Auffrischung) oder eine Impftiter-Kontrolle nach der dritten Impfung zu empfehlen. Impfungen außerhalb der Zulassung sind nicht verboten. Bei einem bleibenden Impfschaden haftet jedoch nicht der Staat. Die Wahrscheinlichkeit für so ein tragisches Ereignis nach der Td- oder TdPolio-Impfung liegt bei etwa eins zu einer Million. Eltern können die Ärztin/den Arzt durch eine entsprechende Erklärung von der Haftung entbinden.
In den ersten zwei Lebensjahren sind drei Impfungen gegen die Verursacher schwerer bakterieller Erkrankungen empfohlen: Haemophilus influenzae B (Hib), Pneumokokken und Meningokokken C. Diese Bakterien kommen auch bei Gesunden im Nasen-Rachenraum vor, können jedoch unter Umständen in den Blutkreislauf eindringen und zu Sepsis und Meningitis führen. Ein erhöhtes Risiko haben chronisch kranke Kinder und ehemalige Frühgeborene. Weiterer Risikofaktoren sind rauchende Eltern und routinemäßige medikamentöse Fiebersenkung. Ein sehr guter Schutz ist die Muttermilch. Die Kombination aus Muttermilch in den ersten Lebensmonaten und Nicht-Rauchen schützt ein Kind etwa so gut vor einer Hirnhautentzündung wie eine gut wirksame Impfung (Esposito 1984, Vadheim 1992, Takala 1995, Silfverdal 1997, Levine 1999, Coryn-van Spaendonck 1999, EB 2003, Lee 2010, Jefferies 2012).
Vor Einführung der Impfung wurde etwa die Hälfte aller bakteriellen Hirnhautentzündungen durch Hib verursacht. Der Erreger kann außerdem Kehldeckelentzündungen mit Erstickungsgefahr hervorrufen. Die Impfung erfolgt in der Regel mit Fünf- oder Sechsfachimpfstoffen. Es gibt auch den Einzelimpfstoff Act-Hib®, der ein individuelles Vorgehen ermöglicht. Die Hib-Impfung ist sehr effektiv und hat das Erkrankungsrisiko auch für ungeimpfte Kinder stark verringert. Es liegt unter 1: 20.000, bei gestillten Kindern deutlich niedriger. Daher gehen Eltern nur ein äußerst geringes Risiko ein, wenn sie ihr Kind nicht schon im frühen Säuglingsalter impfen lassen. Verschiebt man die Impfung auf das Alter von einem Jahr, wird schon mit einer einmaligen Impfung mit Act-Hib® ein guter anhaltender Schutz erzeugt, der als Herdenschutz auch künftigen Geschwistern nützt.
Hib-Impfstoffe sind schlechter verträglich als die Impfstoffe gegen Tetanus, Polio oder Diphtherie und stehen unter Verdacht, das Risiko für Diabetes und Asthma zu erhöhen (Wahlberg 2003, Classen 2008). Besondere Zurückhaltung ist angezeigt, wenn Diabetes in der Familie vorkommt.
Jedes Jahr kommt es in Deutschland zu über 400 schweren Pneumokokken-Erkrankungen im Kindesalter, darunter ungefähr 150 Hirnhautentzündungen. Trotz Antibiotikabehandlung sterben jedes Jahr 10 Kinder und 35 behalten Folgeschäden (Hörstörungen, Lähmungen, Anfallsleiden, Entwicklungsverzögerungen). Die Abwehr gegen Pneumokokken wird durch medikamentöse Fiebersenkung geschwächt (Jefferies 2012). Besondere Risikogruppen sind Säuglinge, die nicht gestillt werden und deren Eltern rauchen, und Kinder mit angeborenen Erkrankungen des Immunsystems.
Die Pneumokokkenimpfung ist ab der neunten Lebenswoche empfohlen. Da es über 90 verschiedene Pneumokokkentypen gibt, ist die Schutzwirkung jedoch unsicher. Es gibt keine fundierte Begleitstudie zur Einführung der Impfung, und die offiziellen Daten sind unzuverlässig und bruchstückhaft.
Der entscheidende Schwachpunkt der Impfung ist das sogenannte Serotype Replacement (Alexandre 2010): Weil die Natur keine Lücken duldet, siedeln sich nach einer Impfung andere Bakterien oder Bakterienstämme an, die nicht im Impfstoff berücksichtigt sind, mit unter Umständen noch ungünstigeren Eigenschaften. In England wurden nach Einführung der Pneumokokkenimpfung zwar die Hirnhautentzündungen seltener, doch kam es zu einer Epidemie schwerster Lungenentzündungen durch einen bis dahin seltenen Pneumokokkenstamm. In den USA stieg bei geimpften Kindern das Risiko schwerer Infektionen durch Staphylokokken.
Die Impfung wird offensichtlich nicht gut vertragen. Bis heute liegen über 1.300 Verdachtsmeldungen von teilweise schweren Impfreaktionen vor, unter anderem Krampfanfälle, allergische Reaktionen, Bewusstseinsverlust (HHE) und Enzephalitis. Zwischen 2001 und 2011 wurden dem Paul-Ehrlich-Institut 60 Todesfälle nach der Pneumokokkenimpfung gemeldet, 49 der betroffenen Kinder hatten gleichzeitig noch andere Impfungen bekommen. Wenn sich Eltern für die Impfung entscheiden, empfehle ich diese entsprechend dem österreichischen Impfschema zweimal im ersten Lebensjahr und einmal im zweiten Lebensjahr, oder alternativ eine einzige Impfung nach dem ersten Geburtstag. Der Impfstoff Synflorix® enthält deutlich mehr Aluminium als Prevenar 13® und ist weniger wirksam.
Für Kinder ab dem ersten Geburtstag ist die Impfung gegen Meningokokken der Gruppe C empfohlen. Die Hälfte der Meningokokkenerkrankungen betrifft Kinder unter 15 Jahren, mit einem Gipfel in den ersten beiden Lebensjahren. Ein starker Risikofaktor ist Rauchen oder Passivrauchen, weswegen noch ein zweiter, kleinerer Erkrankungsgipfel im „Disco-Alter” liegt. Muttermilchernährung in den ersten drei Lebensmonaten senkt das Erkrankungsrisiko deutlich.
In Deutschland werden jährlich 400 bis 500 Erkrankungen durch Meningokokken registriert. Die Zahl geht seit Jahren kontinuierlich zurück. Für den Großteil der Erkrankungen sind Meningokokken der Gruppe B verantwortlich, gegen die zwar seit kurzem auch ein Impfstoff auf dem Markt ist, der aber wegen unklarer Wirksamkeit und schlecht einschätzbarer Nebenwirkungen derzeit nicht öffentlich empfohlen ist.
Die Meningokokken der Gruppe C verursachen weniger als 20 Prozent der Erkrankungen, mit drei bis fünf tödlichen Verläufen pro Jahr im Kindesalter. Ob diese Kinder durch die Impfung zu retten gewesen wären, ist nicht sicher zu sagen. Die Impfung vermittelt einen über 90-prozentigen Sofortschutz, lässt aber rasch in der Wirkung nach (Spoulou 2007, Sakou 2009), bei Kleinkindern schon nach ein bis zwei Jahren, bei größeren Kindern und Jugendlichen nach etwa fünf Jahren.
Meningokokkenimpfstoffe gehören zu den schlecht verträglichen Impfstoffen. Jeder zweite Säugling und jedes fünfte Kleinkind reagiert mit Unruhe und Reizbarkeit. Besorgniserregende Meldungen betreffen neurologische Impffolgen wie Gangstörungen, Muskelschwäche, Lähmungserkrankungen (Hirnnervenlähmung, Guillain-Barré-Syndrom) und Krampfanfälle. Schwere Impfkomplikationen liegen in der Größenordnung 1 zu 100.000, also etwa wie die Gefahr einer Meningokokken C-Erkrankung bei Ungeimpften. Wenn Eltern die Impfung für ihr Kind wünschen, empfehle ich, sie nicht mit anderen Impfungen zu kombinieren. Am wenigsten Aluminium enthält der Impfstoff Meningitec®.
Rotaviren sind die weltweit häufigsten Erreger von Durchfallerkrankungen im Kindesalter. Sie werden bis zu 14 Tage über den Stuhl ausgeschieden und vor allem über verschmutzte Hände übertragen. Mit ein bis drei Tagen ist die Inkubationszeit sehr kurz. In Deutschland erkrankt jedes Kind bis zum fünften Lebensjahr mindestens einmal. Die Symptome sind Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall, meist auch Fieber. Die Krankheit verläuft in der Regel harmlos und ist nach einer Woche vorbei. Eins von 50 erkrankten Kindern wird jedoch stationär aufgenommen. Da es viele Virusstämme gibt, kann man mehrmals erkranken; mit jeder weiteren Ansteckung wird die Erkrankung jedoch leichter bis hin zur weitgehenden Immunität.
Die zwei Lebendimpfstoffe gegen Rotaviren sind ab der siebten Lebenswoche zugelassen und werden in Tropfenform geschluckt. Beide sind gegen die derzeit häufigsten Virustypen wirksam. In Deutschland ist die Impfung seit August 2013 für alle Säuglinge ab der siebten Woche empfohlen und wird von den Krankenkassen erstattet. Die Impfung ist mit etwa 135 Euro sehr teuer. Die Kosten des Impfprogramms für alle Säuglinge liegen weit über den geschätzten Behandlungskosten aller Rotavirusinfektionen.
Schwere Rotaviruserkrankungen und dadurch verursachte Krankenhausaufnahmen werden durch die Impfung deutlich reduziert. Bereits ein Jahr nach der Impfung beginnt jedoch die Wirksamkeit nachzulassen. Auch können im Impfstoff nicht berücksichtige Rotavirus-Stämme nachrücken („Serotype-Replacement”).
Muttermilch enthält Antikörper gegen Rotaviren (Moon 2012). Dies senkt bei gestillten Säuglingen das Krankheitsrisiko erheblich und kann auch die Impfviren neutralisieren und die Impfung unwirksam machen.
Zu den häufigen Nebenwirkungen gehören Reizbarkeit, Appetitverlust, Bauchschmerzen, Durchfall, Erbrechen und Fieber. Beide Impfstoffe fallen auch durch die Meldung seltener, aber schwerer Nebenwirkungen auf: Krampfanfälle, Darminvagination (Buttery 2011) und Kawasaki-Syndrom, eine hochfieberhafte Erkrankung mit Entzündung der Blutgefäße und möglichen schweren Herzkomplikationen. Im Frühjahr 2010 wurde bekannt, dass beide Impfstoffe mit Fremdviren verunreinigt sind, deren Bedeutung für Säuglinge ungeklärt ist.
Bei den Windpocken handelt es sich um eine harmlose Kinderkrankheit. Sie sollte möglichst im Kindergarten- oder Grundschulalter durchgemacht sein, um nicht im späteren Leben aufzutreten. Schwere Komplikationen und eine messbare Sterblichkeit gibt es nur im Erwachsenenalter oder bei Immunschwäche. Problematisch ist die Erkrankung auch in der Spätschwangerschaft. Das Durchmachen von Windpocken senkt das Risiko für Asthma oder Neurodermitis signifikant (Silverberg 2011) und vermittelt einen gewissen Schutz vor Diabetes, Knochen- und Hirntumoren (Frentze-Beyme 2004).
Foto: © imago/Schöning
Die Impfung hat eine ausgesprochen schlechte Wirkung. Selbst bei zweimaliger Verabreichung ist die Immunität im komplikationsträchtigen Erwachsenenalter unsicher. Viele Schwangere werden künftig keine zuverlässige Immunität mehr haben, und Windpockenausbrüche werden bei ihnen und ihren Ärzten und Hebammen große Nervosität hervorrufen. Die Impfung im Kindesalter führt auch zu einer Zunahme der Gürtelroseerkrankungen bei Erwachsenen, da diese ihre Immunität nicht mehr durch den Kontakt mit Windpocken auffrischen. In einem vernichtenden Review von Goldman und King in der Zeitschrift Vaccine (2012) heißt es: „Die Windpockenimpfung ist weniger effektiv als die Immunität vor Einführung der Impfung. Sie ist nicht kosteneffektiv, denn die steigende Erkrankungsrate an Herpes Zoster macht die Ersparnisse durch weniger Windpockenerkrankungen mehr als wett”. Die Impfung ist sinnvoll für Jugendliche und Erwachsene, die keine Windpocken hatten (Antikörpertest!) und für Kontaktpersonen zu PatientInnen mit Immunschwächekrankheiten oder Chemotherapie.
Die Masern sind eine hochfieberhafte, sehr ansteckende Viruskrankheit. Sie hinterlassen eine lebenslange Immunität. Im Alter von fünf bis 20 Jahren ist der Verlauf in der Regel gutartig, bei kleineren Kindern und Erwachsenen können Masern jedoch bedrohlich werden (Perry 2004). Die Erkrankung hat auf der anderen Seite einen gewissen Lerneffekt auf das Immunsystem und senkt das Risiko von allergischen Erkrankungen und Autoimmunerkrankungen. Es hätte also gewisse Vorteile, Masern durchzumachen, wenn man keine Komplikationen fürchten müsste.
Typische Komplikationen sind Lungenentzündung, Krupp oder Mittelohrentzündung. Die gefürchtete Gehirnentzündung (Masernenzephalitis) mit möglichen Folgeschäden ist bei Klein- und Vorschulkindern sehr selten (etwa 1 auf 15.000). Das Risiko steigt im Schulalter auf etwa 1 zu 5.000 und im Erwachsenenalter auf etwa 1 zu 2.500. In Einzelfällen kommt es bei Masern zu Komplikationen mit Todesfolge durch eine Lungenentzündung, durch eine Enzephalitis oder – vor allem bei Säuglingen – nach Jahren durch die Späterkrankung als subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE). Komplikationen scheinen häufiger zu sein, wenn das Fieber medikamentös gesenkt wird (Witsenburg 1992).
Die Masernimpfung wurde 1970 eingeführt mit dem Ziel, die Masernerkrankung auszurotten. Die dazu notwendige Impfbeteiligung von mindestens 95 Prozent ist der Grund für die seit Jahren anhaltende sehr intensive Impfkampagne. Empfohlener Impfbeginn ist der zwölfte, bei erhöhter Ansteckungsgefahr auch schon der zehnte Lebensmonat. Eine bessere Langzeitwirkung hat der Impfbeginn nach dem 15. Lebensmonat (De Serres 2012). Die Impfung ist auch noch in den drei Tagen nach einer bekannten Ansteckung wirksam.
Nach einer einmaligen Masernimpfung sind noch bis zu zehn Prozent der Impflinge nicht ausreichend geschützt, so dass im Abstand von mindestens vier Wochen eine zweite Impfung angeraten ist, die den Impfschutz zuverlässiger macht. Die Schutzquote liegt allerdings auch dann nicht bei 100 Prozent und sinkt mit dem Abstand zur Impfung ab, weil das Impfgedächtnis heutzutage nicht mehr durch den Kontakt mit dem Wildvirus aufgefrischt wird. Aus diesem Grund vermitteln Schwangere ihrem Kind nicht mehr wie früher einen Nestschutz für das erste Lebensjahr.
Viele Erwachsene und Säuglinge sind daher heute für eine Masernerkrankung empfänglich, und sie erkranken besonders schwer. Unter diesen Umständen ist ein masernkrankes Kind der Umgebung nicht mehr zuzumuten. Kinder sollten spätestens mit dem Eintritt in den Kindergarten geimpft sein. Auch die Geburt eines Geschwisters sollte Anlass für die Impfung sein, um die Ansteckung des Säuglings zu verhindern. Wollen Eltern ihr Kind nicht gegen Masern impfen, dann sollten sie zumindest ihren eigenen Masernschutz durch eine Blutuntersuchung prüfen und sich gegebenenfalls impfen lassen. Und sie müssen bereit sein, ihr Kind durch eine heftige und hochfieberhafte Erkrankung zu begleiten.
Der Masernimpfstoff enthält aktive, aber abgeschwächte Lebendviren. Die Impfung kann daher zu denselben Komplikationen führen wie eine Masernerkrankung, nur wesentlich seltener. Häufig kommt es zu Fieber oder Impfmasern (leicht verlaufende Masernerkrankung) fünf bis zwölf Tage nach der Impfung. Gelegentlich kommt es zu einem dramatischen, aber harmlosen Fieberkrampf. Selten sind schwerere Nebenwirkungen wie allergischer Schock, Blutgerinnungsstörungen und neurologische Komplikationen. Bei gleichzeitiger Impfung mit einem aluminiumhaltigen Totimpfstoff steigt möglicherweise das Risiko für Entwicklungsstörungen wie Autismus (Delong 2011).
Die Dreifachimpfstoffe gegen Masern, Mumps und Röteln sind nur ungenügend auf ihre Sicherheit untersucht. Eine mögliche Alternative ist der in Deutschland erhältliche Einzelimpfstoff Mérieux®. Vor der Pubertät kann dann der Mumps- und Rötelnschutz mit der MMR-Impfung nachgeholt werden.
Die Mumpsimpfung wurde eingeführt, um junge Männer vor Hodenentzündungen zu schützen, die jede dritte Mumpserkrankung nach der Pubertät mit sich bringt. Die Schutzwirkung der Impfung liegt zunächst bei 85 Prozent, sinkt mit der Zeit jedoch ab. So kommt es immer öfter zu Mumpsepidemien unter zweimal geimpften jungen Erwachsenen.
Frauen, die Mumps durchgemacht haben, haben im Gegensatz zu geimpften Frauen ein um 20 Prozent geringeres Risiko für Eierstockkrebs (Cramer 2010). Dies ist auf Antikörper durch die Speicheldrüsenentzündung zurückzuführen. Den Mumpsimpfstoff gibt es nicht mehr einzeln, sondern nur noch kombiniert mit dem Masern- und Rötelnimpfstoff. Mit der MMR-Impfung kurz vor der Pubertät ist der Mumpsschutz im Erwachsenenalter zuverlässiger als mit der derzeit empfohlenen MMR-Impfung von Kleinkindern.
Röteln sind eine völlig harmlose Kinderkrankheit. In der Frühschwangerschaft können sie jedoch zur Röteln-Embryopathie führen. Eine Rötelnerkrankung in der Kindheit vermittelt einen lebenslangen Schutz auch während einer Schwangerschaft. Die Chance, Röteln zu bekommen, ist jedoch heute sehr gering, weil die meisten Kinder geimpft sind. Hintergrund der Impfempfehlung ab dem zweiten Lebensjahr ist die Absicht, die Röteln auszurotten und dadurch Schwangere vor einer Rötelninfektion zu schützen.
Die zweimalige Impfung schützt zwar zunächst nahezu 100-prozentig, nach zwölf Jahren haben jedoch nur noch 90 Prozent der Geimpften nachweisbare Rötelnantikörper. Die Immunität im gebärfähigen Alter ist daher sicherer, wenn erst später, beispielsweise während der Pubertät geimpft wird.
Gegen Röteln kann nur mit Kombinationsimpfstoffen (MMR, MMRV) geimpft werden. Eine vorherige Blutuntersuchung auf Röteln-Antikörper erübrigt sich heute, da die Krankheit sehr selten geworden ist. Nebenwirkungen der Impfung sind relativ häufig Gelenkschmerzen, selten Nervenschädigungen oder Blutungserkrankungen und sehr selten eine chronische rheumatische Erkrankung.
Im Kindesalter sind schwere Influenzakomplikationen eine Rarität. Laut einem Cochrane-Review von Smith und KollegInnen aus dem Jahr 2006 liegt die Impfwirkung bei unter zweijährigen Kindern im Placebobereich. Auch danach ist die Wirkung bescheiden und nicht ausreichend für die Verhinderung von schweren Krankheitsverläufen oder Komplikationen. Den besten Schutz vor Influenza bietet häufiges Händewaschen.
Die Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) ist eine schwere neurologische Erkrankung durch Viren, die von Zecken übertragen werden. Infektiöse Zecken kommen nur in begrenzten geografischen Gebieten, sogenannten Naturherden vor. Auch in Hochrisikogebieten ist bei höchstens jeder hundertsten Zecke das FSME-Virus nachzuweisen. Hauptverbreitungsgebiet der FSME sind Russland, die baltischen Länder, Südostschweden, Ungarn, Slowenien, Tschechien und die Slowakei. Hochrisikogebiete in Deutschland sind vor allem die westliche Bodenseeregion, der Schwarzwald, das östliche Niederbayern und Oberfranken.
In Deutschland werden jährlich 200 bis 300 FSME-Fälle gemeldet. Etwa fünf Prozent der Infizierten erkranken an einer gutartigen Hirnhautentzündung, weitere fünf Prozent an einer Meningoenzephalitis mit Bewusstlosigkeit, Krampfanfällen und Lähmungen. Nur bei dieser Verlaufsform ist mit Folgeschäden wie Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen und selten auch Lähmungen zu rechnen. Todesfälle sind äußerst selten. Nach einem Zeckenstich in Risikogebieten liegt bei Erwachsenen das Risiko für bleibende Schäden durch eine FSME bei 1 : 50.000 bis 500.000. Das Risiko für schwere FSME-Verläufe steigt mit dem Alter. Bei Kindern und Jugendlichen verläuft die FSME-Erkrankung nahezu ausnahmslos gutartig. Eine spezifische Behandlung der FSME gibt es nicht.
Zur Erzielung einer möglichst raschen Immunität eignen sich zwei Impfungen im Abstand von mindestens zwei Wochen und eine dritte Impfung nach einem Jahr. Es sind auch viele geimpft, die praktisch kein Erkrankungsrisiko haben, wie zum Beispiel notorische „Stadtpflanzen” oder Kinder.
FSME-Impfstoffe fallen auf durch häufige Meldungen von Nebenwirkungen, darunter auch schwere neurologische Erkrankungen wie Lähmungen, Gehörlosigkeit oder Multiple Sklerose. Etwa ein Drittel der Meldungen betrifft Kinder, unter anderem wegen Krampfanfällen, Koordinationsstörungen, Nervenlähmungen, Meningitis und Enzephalitis. Dem Paul-Ehrlich-Institut wurden von 2001 bis 2010 zehn Todesfälle nach FSME-Impfungen gemeldet. Es gibt keine Langzeitstudie, in der das Risiko von Impfkomplikationen mit dem von FSME-Komplikationen verglichen wird, daher muss die Impfentscheidung intuitiv gefällt werden. Vor allem ist sie für erwachsene Bewohner von Hochrisikogebieten zu erwägen.
Angesichts vieler Unsicherheiten ist ein Zwang zum Impfen nicht gerechtfertigt. Eltern müssen das Recht behalten, sich frei für oder gegen Impfungen zu entscheiden. ÄrztInnen sollten bereit sein, individuell zu impfen und Alternativen zu den üblichen Vielfachimpfstoffen anzubieten.
Hinweis: Dieser Beitrag basiert auf einem Vortrag beim sächsischen Hebammenkongress 2012. Er ist im März 2013 unter dem Titel „Impfen im Säuglingsalter: ein kritischer Blick” auf den Seiten 18 bis 25 in der Österreichischen Hebammenzeitung (ÖHZ) erschienen und wurde für die DHZ redaktionell überarbeitet. Wir bedanken uns herzlich für die freundliche Nachdruckgenehmigung.
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