Die Methoden, um die fetale Herzaktion zu erfassen, sind vielfältig. Doch für eine evidenzbasierte Anwendung sind die Studien entweder zu alt oder die Datenlage ist zu schlecht. Drei aktuelle Leitlinien dazu werden in der Praxis noch wenig beachtet. Was ist vor diesem Hintergrund derzeit Goldstandard? Wie kann das heutige Wissen die Praxis beeinflussen im Sinne der besten Ergebnisse für Mutter und Kind?

Von Christiane Schwarz

Es ist doch verrückt – wir können mit Raketen zum Mond fliegen, mit künstlicher Intelligenz Parallelwelten erschaffen, und per »Deep Fake« Demokratien gefährden oder sogar Kriege beginnen. Wir haben das Genom nicht nur entschlüsselt, sondern können mit winzigen »Genscheren« Stückchen davon herausschneiden und ersetzen. Wir können mit Biochemie und bildgebender Diagnostik einen Embryo oder Fetus untersuchen. Aber was wir nicht können, ist das Befinden eines ungeborenen Kindes sicher zu beurteilen.

Was wir tun können, ist mit Hilfe von Indizien ein möglichst korrektes Bild von der aktuellen Situation des Ungeborenen zu erfassen: Wir messen die Größe und das Wachstum, überprüfen Laborwerte, beobachten den Blutfluss in verschiedenen Gefäßen und die Fruchtwassermenge.

Aber davon abgesehen, dass alle diese Messungen ungenau sein können und es bei vielen Werten noch nicht einmal einen Konsens über Normalwerte gibt, sind es nur »Surrogate«, also eine Ersatzmessung, die vermutlich – aber nicht sicher – mit der eigentlichen Frage korreliert: Wie geht es dem ungeborenen Kind?

Bandbreite von Normalität

Letztendlich ist das genau unser Problem: Wir stehen vor diesen dicken Bäuchen wie vor einer Blackbox, und es bleibt bei der Geburt immer ein Rest von Anspannung: In welchem Zustand wird das Kind tatsächlich geboren?

Ein viel verwendeter und untersuchter Surrogatparameter ist die fetale Herzaktion. Wir messen im Idealfall tatsächlich die fetale Basalfrequenz mit ihren Abweichungen als Akzeleration oder Dezeleration und die Bandbreite – und wir finden vielleicht ein pathologisches Muster. Wir messen aber nicht, ob sich hinter dieser Aufzeichnung tatsächlich ein Fetus in Not befindet. Wie oft holen wir bei der »sekundären Sectio wegen pathologischem CTG« ein Kind mit APGAR 9/10/10 auf die Welt?

Es gibt etliche Möglichkeiten, die fetale Herzaktion hörbar und/oder sichtbar zu machen und dann zu bewerten. Dabei gibt es allerdings durchaus Probleme: Die technische Umsetzung der Herztonableitung kann störanfällig, kompliziert oder unzuverlässig sein oder invasive Interventionen erfordern, beispielsweise eine Kopfschwartenelektrode. Gelingt es schließlich, die Herztöne zu erfassen, beginnt das Problem der Interpretation: Welches ungeborene Kind sollte wann welche Muster zeigen und wie lange? Wie groß ist die Bandbreite von Normalität in welcher Situation, bei welchem Schwangerschaftsalter? Welche Handlung ist bei Abweichungen von der Norm erforderlich?

Es gibt bestimmte Bedingungen, die erfüllt sein müssten, damit die fetale Herzaktion als zuverlässiger Indikator für das Befinden des Ungeborenen zugrunde gelegt werden könnte:

1. Umfängliches Verständnis der fetalen Physiologie
2. Sichere Korrelation von Herztonmustern mit fetalem Befinden
3. Zuverlässige Erfassung/Messung der Werte
4. Korrekte Interpretation der Befunde.

Aus wissenschaftlicher Sicht gibt es bei dem Bestreben, die bestmögliche Methode zur Beobachtung (»Überwachung«) und Beurteilung des fetalen Befindens herauszufinden, ein grundlegendes ethisches Dilemma: Wenn wir herausfinden möchten, ob die Auskultation oder das CTG oder weitere technische Zusatzdiagnostik die perinatale Morbidität und Mortalität tatsächlich beeinflussen, müssten wir dazu große Vergleichsstudien durchführen. Wir müssten also eine Gruppe von Schwangeren mit der einen, und eine andere Gruppe mit einer anderen Methode der Herztonerfassung begleiten, um am Ende zu sehen, in welcher Gruppe mehr Schäden eingetreten sind, ob sich der Geburtsmodus unterscheidet und ob weitere Unterschiede deutlich werden. Darüber hinaus bräuchte es für beide Gruppen eine vergleichbare Handlungslogik, im Sinne von Kreißsaalstandards. Das ist in der Realität allerdings sehr schwierig. Warum ist das so?

Was es für die Forschung bräuchte

Perinatale Todesfälle oder auch schwere Beeinträchtigungen sind glücklicherweise sehr selten. Das bedeutet für die Forschung,

• dass die Gruppen, die man bei einer kontrollierten Studie vergleicht, sehr groß sein müssen, damit mögliche Unterschiede nicht im Zufallsbereich liegen, sondern statistisch eindeutig (signifikant) werden.
• Die Teilnehmenden der Studie müssten per Zufall einer der Gruppen zugeordnet werden. Sie hätten kein Mitspracherecht, ob ihr Baby beispielsweise per CTG oder Auskultation überwacht wird. Es ist unwahrscheinlich, dass viele Schwangere experimentierfreudig genug wären, um an so einer Studie teilzunehmen.
• Es müssten viele Kliniken mit ihren verantwortlichen Fachpersonen bereit sein, eine solche Studie ergebnisoffen durchzuführen.
• Die unterschiedlichen eingesetzten Geräte, Scores zur Bewertung, Expertise und Berufserfahrung des Personals oder Unterschiede bei der Klientel müssten bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden.
• Und schließlich müsste, falls tatsächlich ein signifikantes, aussagekräftiges Ergebnis bei der Studie herauskommt und publiziert wird, die Praxis bereit sein, diese Erkenntnisse in ihrem Setting auch umzusetzen.

Dazu kommen rechtliche Überlegungen: Bei unklaren Befunden im Kreißsaal ist die Entscheidung zur Geburtsbeendigung (oft per Sectio) in der Regel forensisch eine gute Wahl; der Entschluss zu einem konservativen Vorgehen im Sinne von nicht-operativen Maßnahmen (Medikamente, Infusionen, Lagerung oder Abwarten), wäre im Falle eines unerwünschten Outcomes rechtlich deutlich angreifbarer.

Viele Hürden

Die aktuelle Situation lässt sich momentan mit »Viele Hürden« ganz gut beschreiben: Wir haben zu jedweder Methode der Erfassung und Interpretation der fetalen Herzaktion meist nur alte und oft schlechte Daten. Die Empfehlungen aus der S3-Leitlinie »Vaginale Geburt« und der S2k-Leitlinie »Fetale Überwachung«, das CTG beim »Niedrig-Risiko-Kollektiv« nicht routinemäßig anzuwenden, also bei ganz normalen Schwangeren ohne besonders schwerwiegende Risiken oder Komplikationen, wird in der Praxis noch nicht umgesetzt. Viele Fachleute sind aus organisatorischen (Personalnot) oder fachlichen (fehlende Erfahrung) Gründen nicht in der Lage, die Auskultation als Alternative anzubieten.

Offene Fragen

Es wird deutlich, dass viele unbeantwortete Fragen im Raum stehen. Dennoch müssen wir in der täglichen Praxis Entscheidungen darüber treffen, ob und wie wir die fetalen Herztöne erfassen und beurteilen möchten – idealerweise partizipativ, mit umfassender, ergebnisoffener Beratung. Eigentlich wäre während neun Schwangerschaftsmonaten genügend Zeit, um darüber nachzudenken und eine individuelle, gute Lösung für jede Schwangere und Gebärende zu treffen.

Welche Möglichkeiten der Beurteilung der fetalen Herzaktion gibt es aktuell, und was wissen wir darüber – und was nicht?

Mit einem Pinard oder DeLee-Stethoskop kann die einmalige Auskultation in der Schwangerenvorsorge oder die intermittierende während der Wehen durchgeführt werden. Dabei kann die Basalfrequenz erfasst werden. Abweichungen (Akzelerationen und Dezelerationen) können wahrgenommen werden, wenn sie in den Zeitraum des Abhörens fallen. Dieser sollte nach der Wehe beginnen, um irrelevante Informationen auszusparen (frühe Dezelerationen, die für eine gute Versorgung und Kompensation des Feten sprechen). Relevant sind hingegen späte oder komplizierte variable Dezelerationen – diese können bei dieser Technik erkannt werden.

Wie oft, in welcher Situation, durch wen und wie lange die fetalen Herztöne abgehört werden sollen, ist nicht ganz klar. Zwar gibt es einige Studien dazu, allerdings ist deren Aussagekraft durch methodische Schwächen und Alter, Kontext und Setting nur eingeschränkt auf die Realität in deutschen Kliniken 2025 übertragbar. Ein Cochrane-Review von 2017 identifizierte drei relevante Studien, von denen eine aufgrund methodischer Mängel nicht in die Auswertung einbezogen wurde. Die zweite Studie wurde in Uganda durchgeführt und 2015 publiziert. Bei knapp 2.000 Gebärenden wurde der Einsatz des Pinards mit einem Doppler verglichen, es fanden sich keine signifikanten Unterschiede bei der perinatalen Mortalität (Byaruhanga et al., 2015).

Die dritte Studie stammt aus dem Jahr 1994, hier wurden in einer Klinik in Zimbabwe bei 1.255 Gebärenden verschiedene Methoden der Herztonüberwachung verglichen; Risikoschwangere wurden nicht ausgeschlossen. Die wenigsten perinatalen Todesfälle traten bei den Schwangeren auf, die mit Doppler-Ultraschall überwacht wurden: zwei in der CTG-Gruppe, einer in der Dopplergruppe, sieben in der Pinard-Stethoskop-Gruppe mit speziell geschulten Hebammen, und zehn in der Gruppe mit Routineversorgung (Pinard durch diensthabende Hebamme) (Mahomed, 1994).

Im Fazit stellen die Autorinnen der Cochrane-Analyse fest, dass belastbare Evidenz fehlt, um eine klare Empfehlung zu geben (Martis et al., 2017).

In einer neueren Metaanalyse von 26 Studien und 11 Leitlinien fanden Ellen Blix und Kolleginnen, dass die intermittierende Auskultation zwar generell für die »Low-Risk«-Gebärenden empfohlen wird, jedoch keine Studien existieren, die unterschiedlichen Techniken vergleichen oder die Übereinstimmung der Interpretation zwischen mehreren Expert:innen. In dieser Publikation konnte kein Unterschied zwischen Pinard und Doppler gefunden werden (Blix et al., 2019).

Beim CTG kommen neben der Ultraschall-Dopplertechnik noch weitere Assistenzsysteme zur Anwendung. Dabei geht es zum einen um die Verbesserung der Aufzeichnungsqualität, zum anderen um die Abgrenzung zu weiteren Signalen (insbesondere zum mütterlichen Puls).

Verständnis der fetalen Physiologie

Für alle Methoden der Herztonüberwachung gilt, dass ein grundlegendes Verständnis der fetalen Physiologie vorhanden sein muss, da sich die Interpretation der fetalen Herzaktion ohne diesen Kontext ad absurdum führt. Eine fetale Tachykardie ist beispielsweise nicht generell pathologisch: Wenn sich das Kind heftig bewegt, ist das die physiologische Antwort des Organismus.

Eine sich entwickelnde Tachykardie bei nachlassenden Kindsbewegungen jedoch kann ein Zeichen einer beginnenden Dekompensation sein. Fehlende Kindsbewegungen und fehlende Akzelerationen sind in einer zyklisch auftretenden fetalen Schlafphase physiologisch. Als persistierendes Phänomen kann ein solches Herztonmuster jedoch auf eine chronische Mangelversorgung hinweisen.

Techniken, Standards und Empfehlungen

Was gibt es aktuell für Instrumente und Techniken, Standards und Empfehlungen, die wir kennen sollten?

Intermittierende Auskultation

Bei der intermittierenden Auskultation ist es das Ziel, die relevanten Parameter der fetalen Herzaktion zu erfassen, ohne durch irritierende Nebenbefunde wie etwa frühe Akzelerationen zu einer falschen Einschätzung zu kommen. Das bedeutet: Die Basalfrequenz und – falls vorhanden – das Auftreten von späten, prolongierten oder komplizierten variablen Dezelerationen ist möglich; frühe Dezelerationen werden nicht erfasst. Welches Gerät dabei genutzt wird, ist vermutlich egal. Eventuell zeigt das Pinard-Stethoskop dabei wenige Vorteile im Vergleich zum Fetaldoppler in Bezug auf die Sectiorate (Martis et al., 2017).

Die Empfehlungen zu den Abständen, in denen auskultiert werden soll (in den meisten Leitlinien 15–30-minütig in der aktiven Eröffnungsphase, und etwa 5-minütig oder nach jeder Wehe), sind dabei nicht auf valide Evidenz gestützt, sondern auf Konsensus. Das Auszählen der Herztöne kann mit unterschiedlichen Techniken erfolgen, zum Beispiel fortlaufend über mindestens eine Minute direkt nach der Wehe. Eine etwas neuere Empfehlung aus Großbritannien favorisiert das Auszählen in mindestens vier Abschnitten von 15 Sekunden. Das ergibt bei einer stabilen Baseline vier sehr ähnliche Werte, die dann zur Basalfrequenz addiert werden. Unterscheiden sich die Werte deutlich, ist eine Abweichung erfasst worden, vermutlich Akzeleration oder Dezeleration. In dem Fall wird weiter gezählt, bis die korrekte Baseline festgestellt wurde. Welche Technik die Hebamme anwendet, entscheidet sie selbst. Es ist sicher eine gute Idee auszuprobieren, mit welcher Methode man den genaueren Befund erhebt.

CTG

Der routinemäßige Einsatz der Cardiotokografie (CTG) während Schwangerschaft und Geburt setzte sich seit der Einführung vor 50 Jahren in Klinik und Praxis rasant durch. Tatsächlich erfüllten sich die daran geknüpften Erwartungen (weniger Zerebralparesen bei Säuglingen) nicht, während die Rate an operativen Geburten zunahm. Die Technologie der CTG-Geräte der ersten Generationen hat sich deutlich weiterentwickelt und technische Modifikationen der mittels Ultraschall registrierten Bewegungen der fetalen Herzklappen führen zu besserer Aufzeichnungsqualität (siehe auch Seite 18ff.). Damit verbunden ist allerdings auch das vermehrte Auftreten von Artefakten aus anderen Signalquellen, was zu folgenschweren Missverständnissen und Fehlentscheidungen führen kann. Ein weiteres Problem bei der kontinuierlichen CTG-Überwachung ist die Interobservervariabilität. Das heißt, dass die Interpretation bei verschiedenen Fachleuten zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen führt. Auch gibt es international keinen Konsens über die optimalen Bewertungskriterien (Scores). In vielen Ländern – seit 2020 auch in Deutschland und der Schweiz – führt die vorhandene Evidenz zu Vor- und Nachteilen der CTG-Überwachung im Niedrigrisiko­bereich zu der Empfehlung, auf diese Technologie zugunsten der Auskultation zu verzichten, wenn es keine Indikation gibt. Ob und wann sich diese Empfehlung in Deutschland durchsetzt, bleibt abzuwarten.

STAN

Das STAN-CTG (Strecken-Analyse des fetalen Herzschlags) ist ein spezielles Verfahren zur Überwachung eines ungeborenen Kindes. Es bezieht sich auf die Analyse der elektrischen Aktivität des Herzens des Fetus. Die Ableitung des EKG erfolgt mittels Kopfschwartenelektrode. Wenn ein ungeborenes Kind mit Sauerstoffmangel konfrontiert ist, wird es erst in letzter Instanz aus einer Kreislaufzentralisation mit noch gegebener Durchblutung der zentralen Organe zu der präfinalen Situation der Unterversorgung von Herz und Gehirn kommen. In diesem Moment wird eine Veränderung im EKG – und zwar in der ST-Strecke – sichtbar (siehe auch Seite 42ff.). Das STAN-CTG erkennt diese Situation und gibt Alarm; eine sofortige Handlung ist nun geboten.

Durch die Kombination von CTG und der ST-Analyse könnte potenziell ein Eingreifen präziser (und später) erfolgen als mit dem konventionellen CTG und damit die Sectiorate verringert werden. Ob das tatsächlich so ist, ist umstritten (Blix, et al., 2024; Kuah et al., 2024).

Dawes-Redman-Kriterien (»Oxford-CTG«)

Die CTG-Analyse nach Dawes & Redman ist ein spezielles Softwaretool zur numerischen Analyse der CTG-Kurve. Sie wurde von den Professoren Geoffrey Dawes, Fetalphysiologe, und Chris Redman, Geburtsmediziner, und deren Team an der Oxford University entwickelt. Kriterien für ein »normales« CTG-Muster in der Schwangerschaft werden zugrunde gelegt, und computergestützt kann eine feine Analyse der Kurzzeitvariabilität im CTG durchgeführt werden (siehe auch Seite 32ff.) (Dawes & Redman, 1993). Das Oxford-CTG wird bei Hochrisikoschwangerschaften eingesetzt, insbesondere bei fetaler Wachstumsrestriktion.

An Leitlinien orientieren

Für die Praxis müssen wir uns mit der mangelhaften Evidenzlage und den unterschiedlichen (und zum Teil widersprüchlichen) internationalen Scores und Empfehlungen arrangieren. Orientierung geben die aktuellen AWMF-Leitlinien »Vaginale Geburt am Termin«, »Fetale Überwachung« und »Fetale Wachstumsrestriktion«. Diese werden regelmäßig überarbeitet und stehen online zur freien Verfügung.

Wissenschaftliche Evidenz zur Herztonüberwachung

Wer tiefer in das Thema einsteigen möchte, kann sich mit einigen in den letzten Jahren erschienenen Publikationen zur wissenschaftliche Evidenz zur Herztonüberwachung beschäftigen.

Studie 1: Intrapartales Dauer-CTG zur Beurteilung des fetalen Befindens

Alfirevic, Z., Devane, D., Gyte, G.M.L., et al. (2017). Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2(2): CD006066. – Elektronische Überwachung mit kontinuierlicher Kardiotokographie (CTG) zur Beurteilung des fetalen Zustands während der Geburt

Dies ist eine Überarbeitung der Versionen von 2001, 2006 und 2013. Eine neue Literaturrecherche wurde durchgeführt, darin sind alle Publikationen bis 30.11.2016 berücksichtigt. Seit der letzten aktualisierten Version des Reviews wurden keine neuen randomisierten oder quasi-randomsierten Studien veröffentlicht, die eine kontinuierliche CTG-Überwachung (mit oder ohne MBU) mit intermittierender Auskultation oder einer Betreuung ohne Herztonkontrolle vergleichen. Die Schlussfolgerungen bleiben unverändert.

Die Autor:innen haben sich alle verfügbaren Studien angeschaut, die bis einschließlich 30.11.2016 zum Thema kontinuierliche CTG-Überwachung während der Geburt veröffentlicht wurden. Voraussetzung für eine Aufnahme in die Übersichtsarbeit war, dass in der Studie mindestens zwei Gruppen von Frauen verglichen wurden: In einer Gruppe musste während der Geburt kontinuierlich ein CTG geschrieben werden (kurze Unterbrechungen wie ein Gang auf die Toilette waren erlaubt), in der anderen Gruppe musste auf die kindliche Herztonkontrolle entweder verzichtet oder die Herztöne mittels intermittierender Auskultation ermittelt worden sein (mit Pinard-Stethoskop oder Dopton) oder es musste in größeren zeitlichen Abständen für bis zu 30 Minuten ein CTG geschrieben werden.

Sie haben 13 Studien gefunden, an denen insgesamt über 37.000 Frauen teilgenommen haben und deren Ergebnisse sie zusammengeführt haben. Allerdings waren nur zwei davon von wirklich guter methodischer Qualität (die anderen waren zum Beispiel zu klein, um als Einzelstudie Auswirkungen der CTG-Überwachung wirklich zuverlässig nachweisen zu können).

Eine der zwei methodisch guten Studien war sehr groß (fast 13.000 Frauen wurden untersucht), entsprechend haben die Ergebnisse in dieser Übersichtsarbeit ein sehr großes Gewicht. Allerdings wurde in dieser Studie eine »aktive Geburtsleitung« mit früher Amniotomie und Oxytocingabe praktiziert.

Perinatale Mortalität: kein Unterschied

In 11 Studien (an insgesamt n=33.513 Frauen) wurde geschaut, ob sich die beiden untersuchten Gruppen hinsichtlich der perinatalen Mortalitätsrate unterschieden. Wenn während der Geburt kontinuierlich ein CTG geschrieben wird, führt das nicht dazu, dass weniger Kinder intrauterin oder in den ersten sieben Tagen nach der Geburt versterben, als wenn man die Herztöne in regelmäßigen Abständen mit dem Pinard-Stethoskop oder dem Dopton auskultiert (Relatives Risiko 0,86 (RR 0,86), 95 % Konfidenzintervall (95 % KI) 0,59–1,23).

Krampfanfälle des Neugeborenen: seltener bei kontinuierlichem CTG, Zerebralparesen: kein Unterschied

Krampfanfälle des Neugeborenen kamen bei 1 von über 600 Kindern vor. Das Vorkommen von Krampfanfällen wurde in 9 der 13 Studien bei insgesamt n=32.386 Neugeborenen untersucht und war in der Gruppe mit Dauer-CTG um die Hälfte geringer (RR 0,5, 95 % KI 0,31–0,8). Die Rate der Zerebralparesen, die in nur 2 Studien mit insgesamt n=13.252 Neugeborenen untersucht wurde, war jedoch bei kontinuierlichem CTG genauso hoch wie bei intermittierender Auskultation (RR 1,75, 95 % KI 0,84–3,63).

Kaiserschnitt und vaginal-operative Geburt: häufiger bei kontinuierlichem CTG

Die Zahl der Kaiserschnitte in den beiden Gruppen wurde in 11 Studien verglichen (n=18.861), die der vaginal operativen Geburten in 10 der 13 Studien (n=18.615). Die Kaiserschnittrate war bei Dauer-CTG mehr als doppelt so hoch (RR 1,63, 95 % KI 1,29–2,07), die Zahl der vaginal-operativen Geburten war bei kontinuierlicher Überwachung ebenfalls höher als bei intermittierender Auskultation (RR 1,15, 95 % KI 1,01–1,33).

Zur Verdopplung der Kaiserschnittrate muss gesagt werden, dass in den Studien, die das Ergebnis am meisten beeinflusst haben, die ursprüngliche Kaiserschnittrate mit unter 10 % sehr gering war (und damit eine Verdopplung natürlich schnell erreicht wird). Eine Sonderauswertung nur der Studien mit einer Ausgangsrate von über 10 % zeigte, dass das Risiko für einen Kaiserschnitt in diesen Studien sogar noch stärker anstieg.

Apgar-Werte, Verlegung des Neugeborenen: kein Unterschied

Die Apgar-Werte der Neugeborenen sowie ihr Nabelschnur-pH waren unabhängig davon, ob die Herztöne während der Geburt mit einem Dauer-CTG kontrolliert oder in regelmäßigen Abständen auskultiert wurden.

Auch die Zahl der Neugeborenen, die auf eine Intensivstation verlegt werden mussten, unterschied sich bei beiden Überwachungsmethoden nicht.

Die Autor:innen haben außerdem für alle aufgeführten Indikatoren überprüft, ob sich andere Ergebnisse zeigen, wenn man sie sich ausschließlich für Frauen mit hohem Risiko oder ausschließlich für Frauen mit geringem Risiko anschaut. Dabei kam heraus, dass die Ergebnisse auch dann Bestand haben, wenn man sich nur spezielle Gruppen von Gebärenden anschaut.

Alle Zahlen waren konsistent für Frauen mit und ohne Risiken am und vor dem Termin. Der Einsatz von MBU führte nicht zu Unterschieden bei den Ergebnissen.

Aus diesen Zahlen kann man berechnen, dass 628 Frauen kontinuierlich mit dem CTG überwacht werden müssten, um einen neonatalen Krampfanfall zu verhindern (»Number Needed to Treat«, NNT). Dieser wäre allerdings gar nicht mit Folgeschäden für das Kind verbunden gewesen. Der »Preis« für diesen verhinderten Krampfanfall sind 61 zusätzliche Kaiserschnitte (bei einer sekundären Sectiorate von 15 %) in der Gruppe von 667 Frauen im Vergleich zur Gruppe mit auskultierten Herztönen (»Number Needed to Harm«, NNH).

Schlussfolgerungen

Durch die Dauer-Überwachung der kindlichen Herztöne während der Geburt kann die Rate der Krampfanfälle bei Neugeborenen gesenkt werden. Eine Senkung der Sterblichkeitsrate während der Geburt und innerhalb der ersten sieben Tage nach der Geburt, eine Verringerung der Anzahl von Kindern mit einer Zerebralparese oder eine Verbesserung anderer Indikatoren des kindlichen Wohlbefindens (Apgar-Werte, Nabelschnur-pH, Verlegung des Neugeborenen etc.) gelingt mit dieser Überwachungsmethode nicht besser als mit einem Auskultieren der Herztöne in regelmäßigen Abständen. Gleichzeitig führt diese Form der Überwachung aber dazu, dass die Geburten häufiger per Kaiserschnitt, Forceps oder Vakuumextraktion beendet werden.

Die wirkliche Herausforderung sehen die Autor:innen darin, den Frauen diese Unsicherheiten bezüglich des Geburtsausgangs trotz Herztonkontrolle in einer Form zu vermitteln, die den Gebärenden eine informierte Entscheidung ermöglicht, ohne den physiologischen Geburtsverlauf zu beeinträchtigen.

Studie 2: Fetales EKG (STAN) zur Beurteilung des fetalen Befindens

Neilson, J. (2015). Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 12: CD000116. – Fetales EKG zur intrapartalen Überwachung

Der Autor hat alle verfügbaren Studien angeschaut, die bis einschließlich 23.9.2015 zum Thema Elektrokardiogramm beim Ungeborenen während der Geburt publiziert wurden. Alle Studien, in denen dieses Verfahren (ST-Analyse oder Ermittlung der PR/RR-Ratio) verglichen wurde mit anderen Methoden der intrapartalen Überwachung des Ungeborenen, wurden in diese Übersichtsarbeit aufgenommen. Er hat sieben Studien mit mäßiger bis guter Qualität an insgesamt 27.403 Gebärenden gefunden.

Kaiserschnittrate: kein Unterschied

Der Einsatz der ST-Analyse führte nicht zu einer Senkung der Sectiorate (RR 1,02, 95 % KI 0,96–1,08).

MBU: seltener bei ST-Analyse

Wird eine ST-Analyse als Zusatzdiagnostik eingesetzt, wird seltener eine MBU durchgeführt, als wenn sie nicht zur Verfügung steht (RR 0,61, 9 % KI 0,41–0,91). Dieses Ergebnis ist nicht unbedingt überraschend, da die ST-Analyse eine Alternative zur MBU darstellen soll.

Vaginal-operative Geburt: seltener bei ST-Analyse

In allen Studien wurde die Rate der vaginal-operativen Geburtsbeendigungen verglichen. Forceps- und Vakuumextraktionen kamen insgesamt etwas seltener vor, wenn eine ST-Analyse bei suspektem oder pathologischem CTG-Befund vorgenommen wurde (RR 0,92, 95 % KI 0,86–0,99).

Schwere metabolische Azidose des Neugeborenen, neonatale Enzephalopathie: kein signifikanter Unterschied. Ein Nabelschnur-pH-Wert <7,05 bei gleichzeitigem Base Exccess >12 mmol/l kam mit und ohne ST-Analyse gleich häufig vor (RR 0,72, 95 KI 0,43–1,2). Auch die Rate an neonatalen Enzephalopathien unterschied sich nicht signifikant zwischen den Untersuchungsgruppen (RR 0,61, 95 % KI 0,3–1,22). Auch Apgar-Werte im Alter von 5 Minuten oder die Notwendigkeit zur Beatmung zeigten keinen Unterschied (RR 0, 96, 95 % KI 0,89–1,04).

Schlussfolgerung

Es gibt Hinweise, dass es sinnvoll sein kann, eine ST-Analyse als zusätzliche Diagnostik einzusetzen, wenn die geburtshilfliche Situation bereits ein Dauer-CTG erforderlich macht. Der Nutzen der ST-Analyse in Form einer geringeren Rate an vaginal-operativen Geburten und einer Verringerung der ohnehin sehr niedrigen Zahl von Neugeborenen-Enzephalopathien muss abgewogen werden gegen die invasive Form der Überwachung. Eine ST-Analyse kann nur über eine interne Ableitung mittels Skalp-Elektrode erfolgen, was gegebenenfalls eine Amniotomie erforderlich macht, die für sich genommen bereits Risiken birgt.

Studie 3: Intermittierende Auskultation zur Beurteilung des fetalen Befindens

Martis, R., Emilia, O., Nurdiati, D.S., et al. (2017). Intermittent auscultation (IA) of fetal heart rate in labour for fetal well-being. Cochrane Database of Systematic Reviews 2: CD008680. – Intermittierende Auskultation als Methode zur Beurteilung des fetalen Befindens während der Geburt

Die Autor:innen suchten nach Studien, die sich mit der bestmöglichen Methode zur intermittierenden Auskultation (IA) während der Geburt auseinandersetzen (Zeitpunkt, Häufigkeit, Hilfsmittel). Untersucht wurden Pinard-Stethoskop und Taschendoppler. Die Literaturrecherche umfasst alle bis zum 19.9.2016 publizierten randomisierten oder quasi-randomisierten Studien. Es wurden drei Studien mit insgesamt 6.241 Gebärenden gefunden, allerdings war die Datenqualität so schlecht, dass nur die Daten von 3.242 Mutter-Kind-Paaren berücksichtigt werden konnten. Auch diese Studien waren nur von mäßiger Qualität. In zwei Studien wurde die IA 60 Sekunden lang nach der Wehe, alle 30 Minuten in der Eröffnungsphase und alle 15 Minuten in der Austrittsphase der Geburt durchgeführt; in der dritten Studie wurde das Schema nicht beschrieben.

CTG versus Pinard

Niedrige Apgar-Werte: kein signifikanter Unterschied (RR 0,66, 95 % KI 0,24–1,38). Perinatale Mortalität: kein signifikanter Unterschied (RR 0,88, 95 % KI 0,34–2,25). Neurologische Auffälligkeit (Krämpfe) des Neugeborenen: weniger Krampfanfälle mit CTG (RR 0,05, 95 % KI 0,00–0,89). Hier konnten nur 633 Geburten aus einer qualitativ schlechten Studie analysiert werden. Kaiserschnittrate: mehr Kaiserschnitte wegen »Fetal Distress« in der CTG-Gruppe (RR 2,92, 95 % KI 1,78–4,80). Vaginal operative Geburten: kein signifikanter Unterschied (RR 1,46, 95 % KI 0,86–2,49).

Taschendoppler versus Pinard

Niedrige Apgar Werte: kein signifikanter Unterschied (RR 0,76, 95 % KI 0,20–2,87). Perinatale Mortalität: kein signifikanter Unterschied (RR 0,69, 95 % KI 0,09–5,40). Neurologische Auffälligkeit (Krämpfe) des Neugeborenen: weniger Krampfanfälle mit CTG (RR 0,05, 95 % KI 0,00–0,91). Kaiserschnittrate: mehr Kaiserschnitte wegen »Fetal Distress« in der Doppler-Gruppe (RR 2,71, 95 % KI 1,64–4,48). Vaginal operative Geburten: kein signifikanter Unterschied (RR 1,35, 95 % KI 0,78–2,32).

Intensive Überwachung (Eins-zu-eins-Betreuung) versus Standard-Überwachung (Hebamme kümmert sich um mehr als eine Frau) mit Pinard

Niedrige Apgar-Werte: kein signifikanter Unterschied (RR 0,90, 95 % KI 0,35–2,31).

Perinatale Mortalität: kein signifikanter Unterschied (RR 0,56, 95 % KI 0,19–1,67). Neurologische Auffälligkeit (Krämpfe) des Neugeborenen: kein signifikanter Unterschied (RR 0,68, 95 % KI 0,24–1,88). Kaiserschnittrate: kein signifikanter Unterschied (RR 0,70, 95 % KI 0,35–1,38).

Vaginal operative Geburten: kein signifikanter Unterschied (RR 1,21, 95 % KI 0,69–2,11).

Auskultation mit CTG (ohne Aufschreiben) versus Auskul­tation mit Taschendoppler

Keine Unterschiede bis auf eine höhere Kaiserschnittrate, wenn das CTG-Gerät zum Auskultieren genutzt wird (RR 2,92, 95 % KI 1,78–4,80).

Schlussfolgerungen

Die Datenlage zur Fragestellung ist dünn. Die vorhandenen Daten zeigen Vorteile des Pinard-Stethoskops im Vergleich zu elektronischen Geräten.

Studie 4: CTG Interpretation mit computergestützter Entscheidungs­hilfe

Brocklehurst, P., Field, D., Greene, K., et al. (2017). Computerised interpretation of fetal heart rate during labour (INFANT): a randomised controlled trial. Lancet 389(10080):1719–1729. – Computergestützte Interpretation der fetalen Herztöne während der Geburt (INFANT): eine randomisierte kontrollierte Studie

Frauen mit Einlings- und Zwillingsschwangerschaften >35 SSW und intrapartaler CTG-Indikation wurden in 24 Perinatalzentren rekrutiert. Sie wurden per Zufall in eine Gruppe mit computergestützter CTG-Interpretation oder mit üblicher CTG-Beurteilung zugeteilt. Neonatales Befinden und neurologischer Befund der Kinder im Alter von zwei Jahren wurden verglichen.

Es konnten 47.062 Gebärende über den Zeitraum von drei Jahren rekrutiert werden, von denen 46.042 Geburtsverläufe ausgewertet werden konnten. Es zeigte sich kein Unterschied in Bezug auf schlechtes neonatales Outcome (Totgeburt, neonataler Tod, neonatale Enzephalopathie, Aufnahme auf die Intensivstation, Anpassungsstörungen) (RR 1,01, 95 % KI 0,82–1,25). Auch im Alter von zwei Jahren zeigte sich bei den Kindern kein Unterschied beim neurologischen Befund oder bei der allgemeinen Entwicklung.

Schlussfolgerungen

Der Einsatz computergestützter Interpretationshilfen bei Gebärenden mit Dauer-CTG verbessert das klinische Outcome nicht.