Katja Baumgarten: Was muss sich ändern, um Frauen für eine normale, gesunde Geburt zu stärken?

Dr. Kirsten Kappert-Gonther: Die werdende Mutter, die Schwangere, die Gebärende gehört endlich ins Zentrum der Geburtshilfe. Das Hebammenreformgesetz ist dazu ein wichtiger Schritt. Es muss aber noch viel mehr passieren. Im Hinblick auf ihr Recht, den Geburtsort selbst zu wählen, müssen wir die klinischen Kapazitäten so ausbauen, dass Frauen nicht mehr abgewiesen werden, wenn sie mit Wehen ins Krankenhaus kommen. Der ambulante Bereich von Hebammen muss verbessert werden und wir brauchen mehr Geburtshäuser, damit Frauen wirklich entscheiden können, wo sie ihr Kind zur Welt bringen möchten. Ob zu Hause, im Geburtshaus oder in der Klinik – Frauen sollten sich darauf verlassen können, dass sie während der entscheidenden Phasen der Geburt eine Eins-zu-eins-Betreuung haben. Hebammen sollten nicht mehr von Gebärender zu Gebärender flitzen müssen.

Wichtig ist auch die Haltung zur Gebärenden – die kann man nicht per Gesetz verordnen. Für die werdende Mutter spielt es eine große Rolle, ob ihr eine professionelle Begleitung zur Seite steht, die ihr vermittelt: »Du wirst das können aus deiner eigenen Kraft heraus und wenn du Unterstützung brauchst, wird du sie bekommen.«

Was versprechen Sie sich von der Ausbildungsreform?

Die Ausbildungsreform und damit die Vollakademisierung hat zwei entscheidende Vorteile: Zum einen werden Hebammen dann endlich gemäß ihrer Qualifikation eingesetzt und auch bezahlt. Zum anderen wird es künftig in Deutschland mehr Forschung rund um die Geburt geben, die von Hebammen durchgeführt wird. Die Haltung beim Forschen ist unterschiedlich – je nachdem, ob aus medizinischer Perspektive geschaut wird oder mit einem Blick, der die Fähigkeiten und Bedürfnisse der Frau in den Mittelpunkt stellt. Hier geht es um die Multiperspektivität – das sage ich ausdrücklich auch als Ärztin – nicht darum, die ärztliche Geburtshilfe abzuwerten, sondern es ist erforderlich, diesen anderen Blick, den Hebammen viel stärker einbringen können, zugunsten der Frauen weiterzuentwickeln.

Seit Mitte der 1970er Jahre fordern Frauen eine humane, familiengemäße Geburtshilfe. Aber wir sind jetzt bei über 30 % Kaiserschnitten angekommen.

Schlimm genug! Es wird Zeit, dass sich endlich etwas ändert. Die Politik kann Erhebliches dazu beitragen, sie muss sich nur dieser Aufgabe annehmen. Es braucht auch im politischen Kontext Akteure und Akteurinnen, die dafür eintreten und sagen: »Das ist kein Nischenthema, sondern geht uns alle an!« Es ist natürlich auch ein feministisches Thema – Frauen bekommen die Kinder und Hebammen sind in der Regel weiblich. Aber es dürfte nicht nur ein feministisches Thema sein. Es ist absurd, dass gerade die Geburtshilfe oft als ein Nebenthema betrachtet wird, dabei gibt es wenige Themen, die so grundlegend alle Menschen angehen: Wir sind alle einmal geboren worden und zwar in der Regel mit der Hilfe einer Hebamme. Das anzuerkennen, ist eine fundamentale gesellschaftliche Aufgabe. Wir PolitikerInnen müssen die Rahmenbedingungen der Geburtshilfe so gestalten, dass die Frau und das Kind in den Mittelpunkt gestellt werden und eben nicht wirtschaftliche, zeitgebundene, strukturelle Erwägungen, was vielleicht für die Anbietenden bequemer wäre.

Die Diskussion rund um das Hebammenreformgesetz offenbart das Defizit, dieses Thema ins Zentrum der politischen Debatte zu rücken. Deutschland ist das letzte EU-Land, das endlich die Ausbildungsreform angeht. Auch ein Bundesgesundheitsminister in Deutschland wusste, dass 2020 die EU-Verordnung greift, dass Hebammen auf Hochschulniveau ausgebildet werden müssen. Die Bundesregierung hat diesen Prozess nicht nur nicht vorangebracht, sie hat ihn sogar ausgebremst. Das geht jetzt zu Lasten der Länder und der Ausbildungsorte: Die Hochschulstandorte stehen in den Startlöchern, haben aber immer noch keine Planungssicherheit. Wir brauchen gut funktionierende Hebammenstudiengänge aber so schnell wie möglich.

Die Krankenhausplanung wird vom Markt, von wirtschaftlichen Interessen bestimmt – insbesondere, wenn Kliniken schließen. Welchen Gestaltungsspielraum haben PolitikerInnen hier?

Die Politik kann sowohl auf Bundes- wie auf Landesebene Gesetze machen, in denen bestimmte Rahmenbedingungen festgeschrieben werden. Wir können gesetzlich festschreiben, dass Frauen in den relevanten Phasen der Geburt einen Rechtsanspruch auf eine Eins-zu-eins-Betreuung durch Hebammen haben. Man kann in der Landeskrankenhausplanung festlegen, welche geburtshilflichen Kapazitäten erforderlich sind und welche Distanzen zu geburtshilflichen Institutionen und Angeboten zumutbar sind.

Ich kann die Augen vor den Problemen verschließen oder ich nehme diese als zentrale politische Aufgabe an: Wie ein Mensch geboren wird und welche Unterstützung die Mutter dabei bekommt, hat eine grundlegende Bedeutung dafür, wie sich Kinder später entwickeln können. Ein medizinisch notwendiger Kaiserschnitt kann Leben retten, das steht außer Frage – laut WHO bei etwa 10 bis 15 % der Fälle. Unsere Kaiserschnittrate in Deutschland liegt aber um die 30 %. Diese Diskrepanz um mindestens 50 % von medizinisch nicht notwendigen Kaiserschnitten wirkt sich negativ auf die Frauen- und Kindergesundheit aus. Kinder entwickeln sich besser, wenn sie durch eine natürliche Geburt zur Welt kommen: Sie haben beispielsweise weniger Asthma und weniger Allergien.

Diese Einsichten gibt es schon länger – was können Sie persönlich auf den Weg bringen, dass sich zeitnah etwas ändert?

Es braucht Menschen in der Politik, die Themen aufgreifen und voranbringen. Mehrmals habe ich im Deutschen Bundestag bei Regierungsbefragungen dieses Thema adressiert: »2020 kommt – wie geht es weiter mit der Akademisierung?« Auf der Regierungsbank wurde schon geschmunzelt, wenn ich kam, sie wussten, jetzt geht es wieder um die Hebammen. Noch mehr erreicht man im Schulterschluss mit anderen politischen Akteuren. Ich bin längst nicht mehr alleine. Auch manche Bundesländer haben sich schon lange auf den Weg gemacht. In meinem Heimatbundesland Bremen haben wir schon vor vielen Jahren einen Runden Tisch zur Förderung der natürlichen Geburt gegründet, wo Hebammen, Frauen- und KinderärztInnen, Krankenkassen und die Politik gemeinsam an einem Tisch sitzen. Nur dadurch, dass die Kooperation zwischen den verschiedenen Berufsgruppen verbessert wurde, ist die Kaiserschnittrate hier bereits gesunken.

Bremen ist eine überschaubare Region, wo solche Initiativen eher möglich sind. Schon in den 1980er Jahren war Bremen ein »Leuchtturm« in der Hausgeburts­hilfe, weil vorbildlich zusammengearbeitet wurde.

Genau. Man darf sich nicht darauf ausruhen, überall ist noch Luft nach oben. Zwar ist unsere Kaiserschnittrate unter 30 % gesunken, ist aber immer noch viel zu hoch.

Was wären effiziente Sofortmaßnahmen?

Die Geburtshilfe muss in der Landeskrankenhausplanung einen zentralen Stellenwert erhalten. Das bedeutet nicht, dass man überall in fünf Minuten ein Krankenhaus erreicht. Aber wenn Krankenhäuser zusammengelegt werden, muss man genau überlegen, was im Hinblick auf die Qualität richtig ist. Maßstäbe für die Erreichbarkeit sind für die Geburtshilfe relevanter als für elektive Eingriffe. Das müssen die Regionen sorgfältig planen. Meine Vorstellung ist, dass an Krankenhäuser ein Geburtshaus angeschlossen ist. Damit Frauen die Wahl haben, gehe ich ins Geburtshaus oder in die Klinik. Falls es dann Komplikationen gibt, ist der Weg kurz. Es ist wichtig, wie man das verkoppelt, wenn Krankenhausstandorte geschlossen und zusammengelegt werden und Geburtshäuser oder ambulant tätige Hebammen noch in einer Region verbleiben. Da besteht dann seitens der Politik vielleicht die Hoffnung, dass die das schon selbst regeln würden mit der Geburtshilfe – diese Hoffnung wird sich nicht einlösen. Auch freie, ambulant tätige Hebammen ziehen letztlich den Kliniken hinterher, weil sie die Kooperation für den Fall der Fälle benötigen. Man braucht gut funktionierende geburtshilfliche Einrichtungen in angemessener Distanz.

Was ist angemessen?

Der Gemeinsame Bundesausschuss gibt in seinen Sicherstellungszuschläge-Regelungen die Erreichbarkeit innerhalb von 40 Pkw-Fahrzeitminuten zu Fachabteilungen für Geburtshilfe oder Gynäkologie und Geburtshilfe vor. Dieser Richtwert ist natürlich störanfällig und inzwischen in vielen Regionen gar nicht mehr darstellbar, zum Beispiel oben an der Küste.

Das sogenannte »Boarding« ist jetzt in aller Munde.

Eine ganze Zeit lang irgendwo in fremden Räumen zu sitzen und auf die Geburt zu warten, ist eine psychische Zumutung. Boarding ist sehr problematisch, weil es nicht die Bedürfnisse der Frau in den Mittelpunkt stellt, sondern von den Anbieterinteressen ausgeht. Besonders für Mütter, die schon kleine Kinder haben, ist Boarding sehr kompliziert – aber auch für Frauen, die das erste Mal Mutter werden. Wir wissen, wenn das häusliche Umfeld und die normale Alltagsbewegung fehlen, kann das die Geburten sogar maßgeblich erschweren. Dieses Wissen müssen wir in politische Entscheidungen ummünzen.

Was, wenn Anbieter der geburtshilf­lichen Versorgung argumentieren, dass Konzepte, die von den Bedürfnissen der Frau ausgehen, wirtschaftlich nicht tragfähig umzusetzen wären?

Wenn wir bei der Geburtshilfe sparen, bringt das immer große Nachteile mit sich – sowohl für die einzelne Frau als auch volkswirtschaftlich für die ganze Gemeinschaft. Im Zentrum politischen Handelns muss das Interesse der Bevölkerung stehen und nicht primär das finanzielle Interesse. Hier haben wir sogar eine Situation, wo beides Hand in Hand geht: Das Interesse der Frauen und das volkswirtschaftliche Interesse sind deckungsgleich – eine gute Geburtshilfe ist in jedem Fall besser.

Das DRG-System muss reformiert werden – insbesondere im Bereich der Geburtshilfe. Wir haben im Moment im Finanzierungssystem eine Schieflage. Die Zeit, die eine natürliche Geburt dauert, muss finanziell abgebildet und im DRG-System hinterlegt werden. Ein Krankenhausträger kann gegenwärtig kein wirtschaftliches Interesse daran haben, dass eine Geburt so lange dauert, wie sie nun einmal dauert – sein Interesse ist, dass sie möglichst kurz ist, damit die Kreißsäle wieder frei werden und die Hebammen etwas anderes tun können. Es ist absurd, dass wir deutlich mehr Geld für den Kaiserschnitt ausgeben, der letztlich viel schneller geht und natürlich gewisse chirurgische Ressourcen bindet, als für die natürliche Geburt, die normalerweise länger dauert und Räume und Personal benötigt.

Kann man gesetzlich festlegen, wie viel Personal vorgehalten werden muss? Beispielsweise höchstens 60 Geburten pro Hebamme im Jahr statt mehr als 140?

Man kann Personalstandards für die Geburtshilfe festlegen. Das wird aktuell im Pflegebereich getan, allerdings leider nicht gut. Da wird von Mindeststandards ausgegangen. Man müsste aber sehr viel differenzierter schauen, wie viel Personal braucht man in welcher Region für welche Aufgaben? Das kann und das muss man politisch festlegen.

Wir von den Grünen haben dem Hebammenreformgesetz zugestimmt, als Ende September darüber abgestimmt wurde. Wir haben im Deutschen Bundestag einen zusätzlichen Antrag vorgelegt (siehe Link). Darin haben wir Forderungen aufgestellt, was innerhalb des Gesetzes noch hätte verbessert werden müssen – unter anderem die Frage der Nachqualifikation für die Hebammen, die bisher noch nicht akademisch ausgebildet sind.

Wie ist Ihre Haltung dazu?

Für berufserfahrene Hebammen muss es relativ leicht sein, sich nachträglich zu qualifizieren – natürlich indem die Qualitätsstandards gewahrt werden. Ich finde es nicht sinnvoll, von erfahrenen, im Berufsleben stehenden Hebammen zu erwarten, ein volles Bachelorstudium zu absolvieren.

Die Berufserfahrung wird zurzeit teilweise auf das Studium angerechnet …

Das ist immer noch zu lang. Man könnte die Anforderungen an die Berufsjahre binden, so dass der Hebamme für die benötigte Qualifikation zum einen die Erfahrungswerte, andererseits auch ihre Zusatzqualifikationen angerechnet würden. Man muss Vergleichbarkeit herstellen: Wenn eine Hebamme seit 25 Jahren im Beruf steht, braucht sie weniger Nachqualifikation.

In Österreich oder Großbritannien wurde der Zugang ins Masterstudium direkt ermöglicht. Die Schweiz fordert 200 Stunden Nachqualifikation.

Das Schweizer Modell scheint mir plausibel zu sein. Ich habe es mir von Schweizer Hebammen schildern lassen. Als Politikerin möchte ich mich jetzt nicht festlegen, wie viele Stunden angemessen sind. Ich habe allerdings ein klares politisches Interesse daran, dass sich möglichst viele Hebammen nachqualifizieren können und dass dabei die Dimensionen Erfahrung und Zeit eine große Rolle spielen sollten.

Welche Punkte halten Sie beim Hebammenreformgesetz außerdem für verbesserungswürdig?

Unser Antrag enthält mehrere Forderungen, die noch in dieses Gesetz integriert werden sollen. Eine davon ist der Bache­lor­erwerb »altrechtlich« ausgebildeter Hebammen, also derjenigen, die eine Hebammenschule besucht haben. Ein weiterer Punkt ist die Unterstützung der Länder bei der schnellen Einrichtung von ausreichenden Studienkapazitäten. Kinderkranken- und Altenpflegekräfte sollten ebenfalls Zugang zum Hebammenstudium erhalten, auch wenn sie kein Abitur haben. Bislang ist das nur für die Gesundheits- und Krankenpflegekräfte vorgesehen. Wir möchten auch die Ergänzung im Gesetz, dass der ganze Betreuungsbogen für Hebammen ermöglicht wird, dass sie die Vorsorge durchführen, während der Geburt dabei sind und die Wochenbett- und Stillzeit betreuen.

Das ist schon lange möglich. Diese Bereiche werden in den Berufsordnungen der Länder definiert.

Ja, in den Berufsordnungen, aber das Berufsbild der Hebamme sollte auch in dem neuen Gesetz reflektiert werden. Im Entwurf sind nicht alle Bereiche der Hebammenarbeit aufgeschlüsselt, es fehlen etliche Unterbereiche. Die Hebamme sollte beispielsweise mehr Vorsorgeleistungen erbringen können. In vielen Ländern führen ausschließlich Hebammen die Schwangerenvorsorge durch. Wir sollten die Möglichkeit für werdende Mütter erweitern, sich umfassend von einer Hebamme oder einem Hebammenteam begleiten zu lassen.

Auf Kongressen höre ich oft von MedizinerInnen, die von künftigen Versorgungsstrukturen sprechen, dass die Hausgeburtshilfe abgeschafft gehört. Unterstützende Rahmenbedingungen werden für die Hausgeburtshilfe mehr und mehr vernichtet – gerade, wenn Kliniken verschwinden. Das schönste hebammengeleitete Geburtshaus, das an eine Klinik angegliedert ist, ist etwas grundlegend anderes als die eigenen vier Wände. Werden Frauen auch hier ihr Wahlrecht behalten?

Es ist schwierig, weil das ganze System zusammenwirkt. Wenn Krankenhäuser wegfallen, ist unter Umständen die ambulante Versorgung schwieriger. Man muss immer alles zusammendenken.

Unser politisches Interesse ist, die Wahlfreiheit auch für die Hausgeburt zu erhalten und zu verbessern. Eine Frau muss sich entscheiden können. Und die Bedingungen müssen bestmöglich sein. Auch eine Frau, die entschieden hat, ihr Kind zu Hause zur Welt zu bringen, muss in angemessener Zeit in ein Krankenhaus verlegt werden können, wo notfalls eine Intervention stattfinden kann.

In unserem Ergänzungsantrag benennen wir diese ganzen Aspekte. Die Akademisierung der Hebammen löst nicht die Probleme der Geburtshilfe. Sie ist eine wichtige Komponente und längst überfällig. Aber sie ist ein Baustein unter vielen. Schwangere müssen Zugang zur Vorsorge durch Hebammen haben und ein Recht darauf, eine Hebamme an ihrer Seite zu haben. Selbst in Ballungsräumen ist es heute schwierig, Hebammen zu finden. Man muss die Hebammen endlich gemäß ihrem Einsatzgebiet besser finanzieren, damit sich wieder mehr Hebammen ansiedeln.

Kann man die Krankenkassen zu einer deutlichen Anhebung der Vergütung bewegen?

Ja, natürlich. Es ist eine gesellschaftliche Aufgabe, die Geburtshilfe ordentlich auszustatten – da müssen wir uns mit den Krankenkassen verständigen. Die Kassen wissen, wenn die Geburt gut vorbereitet und betreut wird, gibt es weniger Komplikationen.

Ich habe die Gebührenverhandlungen für freiberufliche Hebammen über Jahrzehnte miterlebt und wie sich dagegen gesperrt wurde – im Namen des Kostendämpfungsgesetzes. Sonst wären wir nicht da, wo wir jetzt sind: dass sich viele Hebammen wirtschaftlich solidere Arbeitsbereiche erschließen und die Kerngebiete ihres Berufs verlassen.

Meine Gespräche mit den Krankenkassen zeigen, dass es in den Köpfen angekommen ist, dass es so nicht weitergeht. Und wenn die Hebammen in Zukunft auf Hochschulniveau ausgebildet sind, wird mit der Qualifikation auch die Vergütung steigen.

Herzlichen Dank, Frau Dr. Kappert-Gonther, für das Gespräch!