Abbildung 1: Harnblase oberhalb der Symphyse bei Eintritt des kindlichen Kopfes in das Becken. Abbildung: Stoeckel 1940
Die Harnblase und der Uterus stehen in einer reflektorischen Wechselbeziehung: Die Dilatation der Harnblase bewirkt eine Hemmung der Uterusbewegung und ihre Kontraktion führt zu deren Verstärkung und umgekehrt. Die Auswirkungen sollten Hebammen in allen Situationen aufmerksam beobachten.
Die Harnblase wird im Verlauf der Schwangerschaft zunehmend komprimiert und verdrängt. Mit dem Tiefertreten des kindlichen Kopfes in das kleine Becken wird die Harnblase über den Beckeneingang geschoben und steigt immer höher, je tiefer der Kopf ins Becken eintritt. In der Spätschwangerschaft und während der Geburt ist daher die volle Blase oberhalb der Symphyse sichtbar. Nach der Geburt zieht sie sich ins kleine Becken zurück und wird durch die nun reichliche Harnausscheidung so stark beansprucht, dass sie ihrerseits den Uterus verdrängt. Die Kapazität der Blase steigt von 260 Milliliter in der Schwangerschaft auf über 1.000 Milliliter im frühen Wochenbett an (Stoeckel 1940).
In der Schwangerschaft ist eine plötzliche Urinretention selten. Sie wird am ehesten bei Frauen mit retroflektiertem Uterus um die 16. Schwangerschaftswoche beobachtet. Der gravide Uterus ist dann zu groß, um am Promontorium vorbeizugleiten und sich weiter aufzurichten. Er beugt sich stattdessen mehr in die Kreuzbeinhöhle hinein und drückt mit dem unteren Uterinsegment auf die Urethra. Wenn der Uterus sich dann mit Hilfe der Knie-Brust-Lage aus dem kleinen Becken aufgerichtet hat oder palpatorisch aufgerichtet wurde, ist der Druck sofort verschwunden. Dann kann die Blase wie üblich entleert werden.
Jede Hebamme lernt, während der Geburt darauf zu achten, dass die Gebärende regelmäßig die Blase entleert, besonders wenn nach einer anfänglich guten Wehenarbeit des Uterus die Wehen schwächer werden und die Geburt unzureichend voranschreitet. Durch die reflektorische Kopplung der dilatierten Harnblase mit dem Uterus führt eine volle Blase zur Hemmung der Wehen. Ab welcher Menge Urin in der Blase tatsächlich eine Wehenschwächung einsetzt, ist bisher nicht publiziert. Manchmal wird nach Stunden ohne Blasenentleerung katheterisiert und es werden nur 100 bis 150 Milliliter Urin gewonnen, der Wehen stimulierende Effekt bleibt auch aus. Dafür steigt möglicherweise die Gefahr einer iatrogen verursachten Blasenentzündung.
In einer randomisierten Untersuchung mit 123 Gebärenden zu den Unterschieden zwischen einem Dauerkatheter für die Zeit der Geburt oder intermediärer Anwendung eines Einmalkatheters bei Frauen mit einer Periduralanalgesie in der Eröffnungsperiode zeigte sich, dass die Frauen mit Dauerkatheter signifikant häufiger per Sectio gebaren (27,3% versus 10,3%, p < 0,01). Die Anwendung des einen oder anderen Katheters wirkte sich nicht auf die Dauer der Austreibungsperiode aus. Auch in der Häufigkeit der postpartal beobachteten Blasentzündungen fanden sich keine Unterschiede. Die AutorInnen schlossen daraus, dass die mehrmalige Anwendung von Einmalkathetern dem Dauerkatheter vorgezogen werden sollte (Wilson et al. 2015).
Hält eine sekundäre Wehenschwäche über die Austrittsphase hinaus an, besteht die Gefahr einer atonischen Nachblutung. Die Behandlung der Wehenschwäche richtet sich nach ihrer Ätiologie. Wenn die volle Blase für die Wehenschwäche verantwortlich ist, muss sie entleert werden (LL Peripartale Blutungen 2016). Auch vor jeder operativen Geburtsbeendigung muss die Blase entleert werden, wenn nicht spontan, dann mittels Katheter.
Eine Wöchnerin scheidet mit zwei bis vier Litern täglich in der ersten Woche post partum mehr Urin aus als eine andere gesunde Frau, weil reichlich extrazellulär eingelagertes Gewebswasser ausgeschieden wird (Runge 1903).
Bei einer von 60 Frauen findet sich am ersten Tag des Wochenbetts ein Harnverhalt (Ischuria puerpuralis), der meistens zwischen 12 und 24 Stunden anhält (Zaki 2004). Ein verminderter Blasentonus verhindert den Miktionsdrang und führt zu Restharnbildung. Ein hochstehender Uterusfundus infolge der Blasenüberfüllung ist daher ein gewöhnlicher Wochenbettbefund. Im Wochenbett wird eine Restharnmenge von 100 bis 150 Milliliter als normal akzeptiert (Buchanan 2014).
Ein Harnverhalt findet sich besonders bei Geburten, bei denen der Kopf des Kindes lange auf dem Beckenboden stand oder sonstige stärkere Beanspruchungen des weichen Geburtsweges entstanden, zum Beispiel durch instrumentelle Geburtsbeendigungen. Es ist nicht geklärt, ob der Harnverhalt durch geburtsbedingte Ödeme im Bereich des Blasenhalses oder eine Abknickung der Harnröhre entsteht. Die überwiegende Rückenlage im Wochenbett und die schlaffen Bauchdecken, die zu einer verminderten Kraft der Bauchpresse beim Urinieren führen, sollten ebenfalls nicht unterschätzt werden (Runge 1903). Die Frauen sollten daher frühzeitig wieder mobilisiert werden, um der Restharnbildung vorzubeugen. Walter Stoeckel beschreibt 1940 in seinem Lehrbuch auch den vorübergehenden Blasensphinkterkrampf, der dadurch entsteht, dass Urintropfen auf die Wunden im Bereich der Vulva fallen und dort ein brennendes Gefühl erzeugen (Stoeckel 1940). Eine australische Studie mit 5.558 Frauen der Gesundheitswissenschaftlerin Julie Buchanan konnte die Risikofaktoren für eine Urinretention bis zu 150 Milliliter vier Stunden post partum belegen (Buchanan 2014). Demnach sind Dammrisse III.° und IV.°, Sectiones und Erstgeburt die belegbaren Einflussfaktoren für einen Harnverhalt. Die Dauer der Austreibungsperiode, der Versicherungsstatus, das Geburtsgewicht und der Kopfumfang spielen nach Bereinigung der Daten um andere Einflussfaktoren genauso wenig eine Rolle wie der Body Mass Index der Mutter. Allerdings ergab die Studie auch, dass nach vier Stunden post partum nur 5,1 Prozent der Mütter mehr als 150 Milliliter Rest-Urin zeigten, nach sechs Stunden nur noch 0,9 Prozent und bei Entlassung nur noch 0,1 Prozent der insgesamt 5.558 Frauen (Buchanan 2014).
Der Harnverhalt ist eher ein Problem der ersten Tage des Wochenbetts, während in den späteren Tagen der unwillkürliche Harnabgang durch eine Schwäche des Blasenhalses oder die seltenen vesico-vaginalen Fisteln überwiegen. Auch Blasenentzündungen führen eher zum häufigeren Wasserlassen als zum Verhalt.
Weil eine volle Blase einen falsch-positiven hohen Fundusstand verursacht, sollte jede Frau im Wochenbett vor der Kontrolle des Fundus angehalten werden, ihre Blase zu entleeren. 100 Milliliter Urin in der Blase heben den Fundus um etwa ein Zentimeter an (Stoeckel 1940).
Nach zwei bis vier Stunden post partum wird die Frau das erste Mal zum spontanen Wasserlassen angehalten. Pschyrembel weist in seinem Lehrbuch „Praktische Geburtshilfe” aber noch darauf hin, dass gut 24 Stunden abgewartet werden könnte (Pschyrembel 1973). Erst wenn innerhalb dieser Zeit kein Urin gelassen werden konnte, spricht man von einer Ischuria puerpuralis. Frauen, die eine gute bis sehr gute Analgesie zum Beispiel für die Nahtversorgung erhielten, fehlt als unerwünschte Nebenwirkung manchmal das Gefühl für die erste Blasenentleerung, weil die Nerven noch keinen Miktionsdrang über das Gehirn rückkoppeln können. Für die ersten Wochenbetttage sollte die Frau zu regelmäßigem Urinieren aufgefordert werden. 1920 war dafür ein Zeitabstand von drei bis vier Stunden gemeint, mindestens aber zweimal täglich (Hebammenlehrbuch 1920). Heute gehen die Empfehlungen der WHO und NICE-Guidelines dahin, dass eine Frau, die sechs Stunden post partum noch keinen Urin ausscheiden konnte, katheterisiert werden sollte (Buchanan 2014). Jede Hebamme kann mit Ruhe und verschiedenen pflegerischen Hilfen die spontane Blasenentleerung unterstützen:
Bei sehr schmerzhaften Labienrissen kann auch ein lokales Analgetikum mit Xylocain Gel oder Spray fünf bis zehn Minuten vor dem Toilettengang aufgetragen werden. Zur Vermeidung von übermäßiger Restharnbildung kann die Frau mit beiden Händen selbst oberhalb der Symphyse die Harnblase ausdrücken. Auf ärztliche Anweisung kann auch ein Parasympatholytikum wie Atropin verabreicht werden.
Nur bei Erfolglosigkeit muss die Blase per Katheter entleert werden, um eine Überdehnung zu vermeiden. Pschyrembel empfiehlt noch vor dem Katheterisieren die Gabe von Uterotonika, um über die reflektorische Kopplung des sich kontrahierenden Uterus die Blase zur spontanen Entleerung zu stimulieren (Pschyrembel 1973).
Manchmal gelingt das spontane Wasserlassen dennoch nicht und manchmal drängt die Zeit, besonders wenn das Kind noch nicht geboren ist.
Wenn eine spontane Entleerung nicht möglich ist, sollte die Harnblase in den nachfolgenden Fällen katheterisiert werden:
Abbildung 2: Harnblase oberhalb der Symphyse bei Austritt des Kopfes Abbildung: Stoeckel 1940
„Die Vermeidung der Katheterisierung ist die beste Zystitisprophylaxe”, so Stoeckel 1940. Durch den Katheter entstehen Risiken:
Harnwegsinfektionen zählen mit 24,7 Prozent zu den häufigsten nosokomialen Infektionen in Deutschland und haben die postoperativen Wundinfektionen überholt (LL Harndrainage 2015). Jeder Blasenkatheterismus stellt einen Risikofaktor für Harnwegsinfektionen dar, der beim Verweilkatheter besonders groß ist. Die Indikation zum Katheterismus der Harnblase ist gemäß der urologischen Leitlinie von 2015 grundsätzlich von ÄrztInnen zu stellen und zu dokumentieren. Die akute Urinretention oder eine kurzfristige Anwendung im Zusammenhang mit bestimmten operativen Eingriffen sind anerkannte Indikationen, die auch in der Geburtshilfe auftreten. Die Leitlinie zur Harndrainage besagt: „Der Einsatz von Harnwegskathetern ist auf das medizinisch vertretbare Minimum zu reduzieren und eine Katheterentfernung zum frühestmöglichen Zeitpunkt anzustreben” (LL Harndrainage 2015). Für die deutsche Geburtshilfe gibt es keine nationale Leitlinie mit Bezug auf die Blasenentleerung.
Bei den Wochenbettbesuchen in der ersten Woche post partum sollte die Hebamme die Frau ausdrücklich nach ihrer Urinausscheidung befragen und beim Palpieren des Uterusfundus auf eine möglicherweise volle Harnblase achten. Den meisten Hebammen steht kein Blasen-Ultraschall-Scanner zur Verfügung. Während Deutschland den Einsatz des Blasenkatheters restriktiv empfiehlt, verfügen andere europäische Länder über sehr viel engere Vorgaben: Es wird schneller katheterisiert.
Die NICE-Guidelines empfehlen eine Vorstellung der Frau bei einem Geburtsmediziner, wenn sie sechs Stunden post partum noch kein Wasser lassen konnte (NICE 2015). Sie empfehlen aber gleichzeitig auch einen Verweilkatheter für 24 Stunden, falls eine Nahtversorgung notwendig ist. In Norwegen wird bereits nach vier Stunden katheterisiert, wenn die Frau noch nicht oder unzureichend Wasserlassen konnte (siehe Kasten).
Es bleibt abzuwarten, ob die kommende Leitlinie zur normalen Geburt sich mit diesem Thema beschäftigen wird. Es wäre auch eine schöne Studienarbeit im ureigensten Bereich des Hebammenwesens, falls eine Kollegin sich dafür interessieren könnte.
Die norwegischen Leitlinien zur normalen Geburt beinhalten auch den Umgang mit der vollen Harnblase während der Geburt und im frühen Wochenbett. In der Leitlinie wird darauf hingewiesen, dass die Blase während der Wehen regelmäßig entleert werden soll, sowohl in der Eröffnungsperiode als unbedingt vor der Austreibungsperiode und vor jeder instrumentellen Geburtsbeendigung.
Als Risikofaktoren für eine Harnretention gelten:
Oxytocin hat einen schwach antidiuretischen Effekt! Bei zusätzlichen Gaben von Oxytocin sollte das in die Beurteilung mit einbezogen werden.
Trotzdem kann es sein, dass bei spontanem Wasserlassen von mehr als 300 ml eine größere Menge Resturin in der Blase verbleiben kann. Im Zweifelsfall, besonders wenn auf Grund von Infusionen etc. größere Urinmengen erwartet werden, sollte der Resturin mit dem Blasenscanner überprüft werden. Der Restharn in der Blase sollte mit einem Ultraschall-Blasen-Scan beurteilt und nach dem Katheterisieren gemessen werden. Bei einem Resturin von 100–150 ml regelt sich die Blasenentleerung oft von selbst.
Kann eine Frau innerhalb der ersten drei Stunden nach der Geburt bzw. nach dem Entfernen des Katheters nicht spontan Wasserlassen, sollte sie katheterisiert werden. Überschreitet die Menge 150 ml nicht, wird ohne weitere Maßnahmen abgewartet. Bei einer Urinmenge von 150–1.000ml wird sie alle zwei bis vier Stunden zum Wasserlassen angehalten und gegebenfalls erneut katheterisiert so lange bis die Restharnmenge unter 150 ml liegt.
Liegt die Resturinmenge bei über 1.000 ml wird eine Dauerkatheter für die nächsten ein bis zwei Tage gelegt, unter Umständen bis zu einer Woche, abhängig von den Begleitfaktoren. Wenn der Dauerkatheter entfernt wird, wird wieder alle drei bis vier Stunden auf spontanes Urinieren gedrängt und die Restharnmenge durch Katheterisieren so lange kontrolliert, bis die Restharnmenge unter 150 ml liegt.
Bei andauernden Problemen länger als 3 bis 4 Tage wird die Frau zu einer urologischen Poliklinik überwiesen und zur Selbstkatheterisierung angeleitet.
Anmerkung der Autorin: In Gesprächen mit Kolleginnen aus dem Norden sehen diese gehäuft Blasenentzündungen im Wochenbett, die ich in meiner Praxis praktisch nie erlebe. In Anbetracht des seltenen Vorkommens einer echten Urinretention halte ich die restriktiven Empfehlungen der deutschen Leitlinie zur Harndrainage für angemessen. Es fehlen allerdings aussagekräftige Studien zu diesem Thema.
AWMF: Leitlinie Peripartale Blutungen, Diagnostik und Therapie, 015 – 063, 1.4.2016 http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-063.html
AWMF-Leitlinie Harndrainage: http://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/029_AWMF-AK_Krankenhaus-_und_Praxishygiene/HTML-Dateien/029-007l_S1_Harndrainage_2015-02.htm (letzter Zugriff: 27.3.2017)
Bilek K, Rothe K (Hrsg.): Lehrbuch der Geburtshilfe für Hebammen. Leipzig 1986
Buchanan J, Beckmann M: Postpartum voiding dysfunction: identifying the risk factors. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2014. 54(1): 41–45
Hebammen-Lehrbuch: im Auftrag des preuß. Ministers für Volkswohlfahrt. Springer Verlag 1920
NICE Guidelines: Intrapartum Care. 1.16 Care of the woman after birth. 2014 https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/chapter/recommendations#monitoring-during-labour (letzter Zugriff: 27.3.2017)
Pschyrembel W: Praktische Geburtshilfe und geburtshilfliche Operationen. de Gruyter Berlin 1973
Runge M: Lehrbuch der Geburtshülfe. Springer Verlag Berlin 1903. 142
Stoeckel W: () Lehrbuch der Geburtshilfe. Fischer Verlag Berlin 1940 S. 272f.
Wilson BL et al.: Bladder Management With Epidural Anesthesia During Labor: A Randomized Controlled Trial. MCN Am J Matern Child Nurs 2015. 40(4): 234–42
Zaki MM et al.: National survey for intrapartum and postpartum bladder care: assessing the need for guidelines. BJOG 2004. 111(8): 874–876
