Geburtshilflicher Erfahrungsschatz

Ein sehr interessanter Gedanke zur praktischen Durchführung entstammt dem alten geburtshilflichen Lehrbuch von Walter Stoeckel aus dem Jahr 1930. Hier wird beschrieben, dass die Wendung des Kindes unterstützt werden kann, indem man sowohl die Arme als auch die Beine des Kindes ertastet und diese anschließend vorsichtig zusammenschiebt. Dadurch wird eine Anspannung beim Kind erreicht, die dazu führt, dass das Kind versucht, sich aus dieser Anspannung zu lösen und in der Gegenbewegung eine Streckung ausführt. Bei dieser Bewegung kann ertastet werden, ob sie eher in Richtung einer Vorwärtsrolle oder eines Rückwärtspurzelbaums führt. Die vom Kind vorgegebene Bewegung kann dann achtsam von außen unterstützt werden, indem das Kind aus der Beckenendlage in die Schädellage geleitet wird. Dabei ertasten beide Hände kontinuierlich die Bewegungen des Kindes und bieten ihm passende Anreize, sich durch gekonnte, von außen stimulierte Spannungen wieder aus diesen zu lösen. In diesem Fall ist die Wendung ein Zusammenspiel zwischen den Händen der durchführenden Person und des Kindes (Stoeckel 1930).

Evidenzen aus der Literatur

Eine Vielzahl von Studien hat die Sicherheit, die Effektivität und den Einfluss verschiedener begleitender Interventionen untersucht. Im Folgenden werden Beispiele zum Zeitpunkt der Durchführung einer äußeren Wendung, zum Einsatz oder Verzicht auf eine Wehenhemmung und ausgewählte weitere Aspekte dargestellt.

Äußere Wendung nach der 37. Schwangerschaftswoche

In eine Metaanalyse wurden acht Studien mit insgesamt 1.308 Frauen eingeschlossen (Hofmeyr et al. 2015). Darin stand eine Studiengruppe, in der die äußere Wendung nach der 37. Schwangerschaftswoche durchgeführt wurde, einer Vergleichsgruppe gegenüber, die auf die Maßnahme verzichtete. Die Ergebnisse zeigten, dass sich eine signifikant höhere Anzahl an Kindern der Studiengruppe zur Geburt in Schädellage befand. Die Rate an Spontangeburten war in dieser Gruppe höher und die Rate an Kaiserschnitten geringer als in der Vergleichsgruppe. Jedoch zeigten alle eingeschlossenen Studien Limitierungen, da der Evidenzgrad als gering oder sehr gering eingestuft wurde. Somit schlussfolgerten die Autoren, dass die äußere Wendung bei einer Beckenendlage nach der 37. Schwangerschaftswoche die Wahrscheinlichkeit auf ein Kind in Schädellage bei der Geburt und eine Spontangeburt erhöht und das Risiko für eine Kaiserschnittentbindung senkt. Die derzeitige Datenlage sei jedoch unzureichend, um daraus mögliche Komplikationen berechnen zu können (Hofmeyr et al. 2015).

Äußere Wendung vor der 37. Schwangerschaftswoche

Eine weitere Metaanalyse schloss fünf randomisiert-kontrollierte Studien unter 2.187 Frauen ein. Sie untersuchte die Sicherheit und Effektivität einer äußeren Wendung bei Beckenendlage, die vor der 37. Schwangerschaftswoche durchgeführt wurde (Hutton et al. 2015). Die Ergebnisse zeigten, dass eine äußere Wendung bei Beckenendlage von 33+0 bis 37+0 Schwangerschaftswochen im Vergleich zu einem Verzicht die Rate an Kindern in Schädellage zur Geburt erhöhte. Im Vergleich zu einer äußeren Wendung bei Beckenendlage nach der 37. Schwangerschaftswoche schien die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Wendung und einer Spontangeburt höher zu sein. Jedoch war gleichzeitig das Risiko einer Frühgeburt erhöht. Daher empfehlen die AutorInnen, den Zeitpunkt der äußeren Wendung sorgfältig mit der Gebärenden zu diskutieren und anschließend eine begründete Entscheidung zu treffen (Hutton et al. 2015).

Trotz dieser beiden Metaanalysen zum Zeitpunkt der Durchführung einer äußeren Wendung bei Beckenendlage fehlen konkrete Empfehlungen für den „besten“ Zeitpunkt. So lässt sich die zum Teil unterschiedliche Handhabung in der Praxis erklären.

Einfluss einer Wehenhemmung

Eine weitere Metaanalyse betrachtete in 28 randomisierten oder randomisiert-kontrollierten Studien den Einfluss verschiedener Interventionen, beispielsweise einer Durchführung oder eines Verzichts auf eine Tokolyse zur Wehenhemmung (Cluver et al. 2015). Insgesamt wurden 2.786 Frauen untersucht. Verglichen wurde eine Studiengruppe schwangerer Frauen, bei denen während einer äußeren Wendung bei Beckenendlage eine Tokolyse durchgeführt wurde, mit einer Kontrollgruppe von schwangeren Frauen, bei denen auf die Tokolyse verzichtet wurde. Die Ergebnisse wiesen darauf hin, dass mit einer Tokolyse vor beziehungsweise während der Durchführung die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen äußeren Wendung bei Beckenendlage erhöht und das Risiko einer Kaiserschnittgeburt gesenkt wurde. Zwischen beiden Vergleichsgruppen fanden sich keine Unterschiede hinsichtlich eines erhöhten Risikos für eine kindliche Bradykardie, obwohl dies in einer eingeschlossenen Studie berichtet wurde.

Die AutorInnen schlussfolgerten aus ihren Ergebnissen, dass der Einsatz einer Tokolyse eine effektive Maßnahme darstelle, um den Erfolg einer äußeren Wendung einer Beckenendlage zu erhöhen. In Bezug auf mögliche Nebenwirkungen stuften sie die Datenlage als unzureichend ein. Weitere Forschungsvorhaben seien daher notwendig und wünschenswert.

Interventionen zur spontanen Drehung

Neben den Evidenzen zur Durchführung einer äußeren Wendung bei Beckenendlage liegen zwei weitere interessante Metaanalysen zu Empfehlungen während der Schwangerschaft vor. Sie untersuchen Maßnahmen, die eine Spontandrehung des Kindes während der Schwangerschaft aus Beckenendlage in Schädellage fördern sollen.

Beckenhochlagerung während der Schwangerschaft

Eine Metaanalyse untersuchte den Einfluss verschiedener Positionsempfehlungen, die Mütter während der Schwangerschaft bekamen. Untersucht wurden Positionen, bei denen Mütter ihr Becken während der Schwangerschaft hoch lagerten, was die Knie-Ellbogenlage und die Rückenlage mit hochgelagertem Becken einschloss (Hofmeyr & Kulier 2012). In diese Metaanalyse wurden sechs randomisierte und quasi-randomisierte Studien mit insgesamt 417 Frauen eingeschlossen, in denen jeweils verglichen wurde, ob die mütterliche Beckenhochlagerung während der Schwangerschaft zur spontanen Drehung eines Kindes in Beckenendlage führte. Sowohl die Anzahl weiterhin bestehender kindlicher Beckenendlagen und von Spontandrehungen, der Sectiorate und des Apgarwerts unter 7 war zwischen beiden Gruppen gleich.

Aus diesen Ergebnissen der Metaanalyse schlussfolgerten die AutorInnen, dass eine unzureichende Evidenz vorliege, um Gebärenden eine Beckenhochlagerung empfehlen zu können, damit ihr Kind sich spontan aus einer Beckenendlage in eine Schädellage bewege. Jedoch fügten sie einschränkend hinzu, dass die Zahl der teilnehmenden Frauen recht klein war und daher weitere Forschung erforderlich sei, um die Fragestellung umfassender zu erarbeiten.

Moxibustion

Eine Metaanalyse mit acht eingeschlossenen randomisiert-kontrollierten Studien untersuchte unter 1.346 Frauen die Auswirkungen einer Moxibustion während der Schwangerschaft. Diese Behandlungsform aus der chinesischen Medizin soll durch punktuelle Stimulation des Akupunkturpunkts Blase 67 (am kleinen Zeh am Ende des Blasenmeridians) und durch Wärme auf die Bereitschaft zur Spontandrehung des Kindes aus Beckenendlage in Schädellage wirken (Coyle et al. 2005). Wurde die Effektivität zwischen Durchführung und Verzicht auf die Moxibustion untersucht, zeigten sich keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Jedoch stand die durchgeführte Moxibustion mit einer geringeren Anwendung von Oxytocin vor und während der Geburt in Zusammenhang.

Wurde die Moxibustion in Kombination mit Akupunktur angewendet, ging dies mit einer höheren Rate an Spontandrehungen sowie einer geringeren Sectiorate einher als bei der Vergleichsgruppe, in der diese Maßnahmen nicht durchgeführt wurden. Wurde die Moxibustion in Kombination mit der Empfehlung der mütterlichen Beckenhochlagerung durchgeführt, war die Rate an Spontandrehungen höher als bei alleiniger Beckenhochlagerung.

Die AutorInnen schlussfolgerten aus ihren Ergebnissen, dass eine limitierte Evidenz vorliege, die den Einsatz einer Moxibustion begründet, vor allem in Kombination mit Akupunktur und/oder der Empfehlung an die Frau, das Becken hoch zu lagern. Sie fügten jedoch einschränkend hinzu, dass die Sicherheit dieser Intervention weiter erforscht werden sollte.

Ausblick für die Praxis

Derzeit sind Hebammen in Deutschland im Bereich der äußeren Wendung bei Beckenendlage vor allem beratend tätig. Denn die Berufsordnungen der Länder sehen eine Durchführung durch die Hebamme nicht vor – sie wird dort nicht erwähnt (HebBO 1992; HebBO 2002). Eine Grauzone besteht, da rechtlich keine klare Zuordnung in den ärztlichen oder hebammenspezifischen Bereich gegeben ist. Man könnte einerseits argumentieren, dass es sich um den Bereich der Pathologie der Geburtshilfe handelt, da die Beckenendlage als eine geburtshilflich regelwidrige Einstellung definiert ist (Dudenhausen & Pschyrembel 2001). Somit erfordert sie eine ärztliche Betreuung. Andererseits könnte man argumentieren, dass die äußere Wendung bei einer Beckenendlage eine Hilfeleistung bei Schwangerschaftsbeschwerden darstellt, die erforderlich ist, um im Anschluss daran eine physiologische Geburt betreuen zu können.

Dieser Argumentation wird beispielsweise in Entwicklungsländern gefolgt. Dort zählen Hebammen die äußere Wendung bei einer Beckenendlage zu ihrem Tätigkeitsspektrum, um die Physiologie der Geburt zu fördern. Durch das präventive Handeln der Hebammen wird im Rahmen der Schwangerenvorsorge ein Geburtsbeginn angestrebt, in dem sich das Kind in Schädellage befindet (WHO 2003).

Die Argumentation ist insofern verständlich, da Hebammen über die palpatorischen Fähigkeiten verfügen, anhand der Leopoldschen Handgriffe die Lage eines Kindes zu ertasten (Mändle & Opitz-Kreuter 2014; Geist et al. 2012). Es stellt sich die Frage, warum nicht auch Hebammen in Deutschland die Fähigkeiten erwerben und den Handlungsspielraum bekommen können (WHO 2003), selbst diese relevante geburtshilfliche Maßnahme durchzuführen. Beispielsweise unter kontrollierten Bedingungen in der Klinik, um seltenen, aber möglichen Komplikationen begegnen zu können (Hofmeyr & Kulier 2006).

Berufspolitisch wäre es vorab jedoch notwendig, sich mit rechtlichen und ausbildungsspezifischen Fragen zu Hintergründen und Möglichkeiten auseinanderzusetzen. Wie und wo sollten Hebammen ihre praktischen Fähigkeiten im Bereich der äußeren Wendung bei Beckenendlage erweitern und die erforderlichen Kompetenzen hierzu erwerben? Was wären notwendige strukturelle Anforderungen? Wäre es erforderlich, beispielsweise nach dem Vorbild des Expertinnenstandards Förderung der physiologischen Geburt (DNQP 2014), einen weiteren Expertinnenstandard zur äußeren Wendung bei Beckenendlage zu erarbeiten, um zunächst Einheit innerhalb der Berufsgruppe der Hebammen zu erzielen? Welche hebammenwissenschaftlichen Rahmenbedingungen müssten dieser Erweiterung des Tätigkeitsfeldes einer Hebamme vorausgehen und diese auch begleiten?