Vieles hat sich in den vergangenen Jahren zum Positiven verändert. Geburtshäuser – formal »Hebammengeleitete Einrichtungen der ambulanten Geburtshilfe« – sind im Sozialgesetzbuch SGB V verankert, die Kosten des Geburtshauses werden durch die Krankenversicherer pauschal pro Geburt vergütet. Geburtshaus-Hebammen sind keine belächelten Exotinnen mehr. Immer mehr Frauen wünschen die Rundum-Betreuung während der gesamten Schwangerschaft über die Geburt bis zum Ende des Wochenbetts durch »ihre« Hebamme.

Die Hebammen, betreuten Frauen und vielen UnterstützerInnen sind zu Recht stolz darauf, dass der Geburtsort »Geburtshaus« in der Gesundheitsversorgung etabliert ist und in den Geburtskliniken Veränderungen bewirkt hat. Von eitel Sonnenschein kann trotzdem keine Rede sein. Denn Geburtshäuser müssen heute andere Herausforderungen meistern, die sich gerade aus ihrem »Etabliertsein« ergeben und bereits bei der Gründung zu bedenken sind.

Dennoch: Die Zeit zur Gründung eines Geburtshauses war nie so günstig wie heute! Die Bekanntheit des Angebots, die Nachfrage von Frauen steigt mit jeder weiteren Schließung einer klinischen Geburtsstation. Die Vergütung des Aufwands über die Betriebskostenpauschale pro Geburt ist gerade erhöht und für drei Jahre festgeschrieben worden. Hebammen und Geschäftsführerinnen stellen ihre Erfahrungen zur Verfügung, sei es zum Gründungs- oder zum Qualitätssicherungsprozess. Gelegentlich können Hebammen Teile der Ausstattung ihres ehemaligen Kreißsaals günstig erwerben. Der Ergänzungsvertrag nach §134a SGB V (ErgV) bietet für die Gründerinnen einen guten Handlungsrahmen. Und tatsächlich scheint die Gründungslust der Hebammen ungebrochen. Bezogen auf den Gründungsprozess ist aber klar: Die neuen Herausforderungen sind die alten.

Bewährte Konzepte

Die Motive, warum Hebammen ein Geburtshaus gründen wollen, sind vielfältig. Am Anfang steht meist eine Idee: Hebammen wollen selbstbestimmt arbeiten, ihr Arbeitssystem und Umfeld gestalten, orientiert an den eigenen Möglichkeiten, Bedürfnissen und Ressourcen. Sie wollen die Frauen rundum betreuen, eine vertrauensvolle Beziehung und eine geschützte Atmosphäre schaffen, in der die Frauen ihre Kraft für eine physiologisch normale Geburt entwickeln können, die den Kindern einen guten Start ins Leben ermöglicht. Das ist gut für Frauen, für die keine Hausgeburt in Betracht kommt, und gut für Hebammen, die Teamarbeit schätzen und an einem von ihnen gestalteten Ort geburtshilflich tätig sein wollen.

Der Wunsch, freiberuflich außerhalb der Klinik zu arbeiten, steht dabei nicht immer an erster Stelle. Heute suchen immer häufiger auch Hebammen nach neuen Möglichkeiten, deren Kreißsaal geschlossen wurde. Sie nutzen den erzwungenen Wechsel als Chance für eine grundlegende Veränderung.

Die folgenden Abschnitte fassen die Erfahrungen vieler Gründerinnen zusammen, die ihr Geburtshaus auf sichere Füße stellen konnten. Ihr Gesamtkonzept setzt sich wie ein Mosaik aus verschiedenen Teilen zusammen:

Das inhaltliche Konzept

… wirft viele Fragen auf. Die Vielfalt der Geburtshaus-Konzepte ist so breit wie die Erwartungen der Gründungshebammen. Viele Fragen müssen beantwortet werden, zum Beispiel:

• Wird ein originäres Hebammengeburtshaus, ein Familienzentrum oder ein Geburtshaus auf einem Klinikgelände geplant?
• Wird der gesamte Hebammen-Betreuungsbogen in einem Haus angeboten oder nur die reine Geburtshilfe und beispielsweise der Kursbereich dezentral in verschiedenen Hebammenpraxen?
• Welche Rechtsform passt zu den Wünschen und Erwartungen der Hebammen und welche Konsequenzen ergeben sich daraus? Es gibt nicht die eine richtige Rechtsform für Geburtshäuser (siehe ErgV, § 1 (1) mit § 3).
• Welche Klinik kann Kooperationspartnerin sein? Wo befindet sich die Rettungsleitstelle? Welche weitere interdisziplinäre Zusammenarbeit ist gewünscht?
• Wer unterstützt in der Gründungsphase und im nachfolgenden Alltag?
•  Passen die Ideen der Hebammen zum rechtlichen Rahmen der Geburtshäuser, dem Ergänzungsvertrag nach §134a SGB V sowie zum Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe?

Erfahrungsgemäß ändert sich inhaltlich manches im Laufe des Gründungsprozesses und muss immer wieder den rechtlichen, personellen, finanziellen, örtlichen oder anderen Gegebenheiten angepasst werden. Die wichtigste Erfahrung lautet: Immer wieder überprüfen, ob noch alle Gründerinnen das gleiche Bild im Kopf haben, die Abweichungen tolerierbar sind oder welche Konsequenzen folgen.

Das personelle Konzept

… hat in vielerlei Hinsicht Priorität. Alles beginnt damit, dass Hebammen sich zusammenfinden und es schaffen, aus ihrer Vielfalt an Vorstellungen ein gemeinsames Haus zu bauen. Hebammen achten auf ihre eigene Work-Life-Balance, auf die Vereinbarkeit von Beruf und Familie. Kolleginnen mit kleinen Kindern brauchen planbare Arbeitszeiten, älteren fällt zunehmend die Dauerrufbereitschaft schwer. Sehr junge Hebammen wünschen sich mehr Anleitung, erfahrene wollen autonom arbeiten. Die eine favorisiert die Dauerrufbereitschaft, die andere klar geregelte Dienste.

Wichtigster Teil des personellen Konzepts ist die Planung des Hebammeneinsatzes, die Kapazitäts- oder Dienstplanung und ein zu den Bedürfnissen passendes Arbeitssystem, das sowohl die gegenseitige Vertretung als auch ausreichende Erholungsphasen für alle ermöglicht. Kleinere Geburtshäuser arbeiten meist mit Dauerrufbereitschaft, größere eher im Dienstplansystem, Mischformen sind möglich. Arbeitsmodelle existieren in Geburtshäusern in großer Vielfalt. Einer Studie zur Arbeitszufriedenheit in Geburtshäusern zufolge ist die physische Belastung in kleinen Teams besonders hoch, dennoch ist hier auch die Arbeitszufriedenheit am höchsten (Krupp 2017).

Welches Modell zu den Bedürfnissen und zur Anzahl von Hebammen passt, welche Konsequenzen sich daraus ergeben für sichere Vertretungen und geregelte Freizeiten, muss immer wieder hinterfragt werden. Das gilt auch für Geburtshäuser, die schon 25 Jahre oder länger am Markt sind.

Je mehr Gründungshebammen sich zusammenfinden, umso dringender ist es, eine gute Form des Miteinanders im neuen Team zu entwickeln. Moderierte Arbeitstreffen von Beginn an, regelmäßige Supervision und Angebote für wirksame Selbstfürsorge können helfen, Überlastung und Überforderung zu vermeiden, die derzeit größten Probleme der Geburtshaus-Hebammen. Also: Lieber ein kleines Geburtshaus mit wenigen entspannten Hebammen, als ein Haus mit hohem finanziellem Druck auf nur wenigen Hebammen. Gesundes Wachstum ist später immer möglich! Selbstverständlich spricht nichts gegen ein großes Haus, solange es durch ausreichend viele Hebammen getragen wird.

Gegen Überforderung hilft auch, so früh wie möglich Arbeiten abzugeben, die nicht unbedingt von den Hebammen getan werden müssen, wie Reinigung, Büroarbeit, Einkäufe oder Rechnungslegung.

Der Ergänzungsvertrag nennt formale Voraussetzungen zur fachlichen und organisatorischen Leitung eines Geburtshauses (siehe Anlage 1, Qualitätsvereinbarung, §  1). Er schreibt allerdings keine starre Hierarchie vor.

Das Standort- und Raumkonzept

… ist in der Regel das zuerst und konkret Vorstellbare und mobilisiert alle Beteiligten. Da zeigt sich schnell, ob tatsächlich alle Hebammen annähernd gleiche inhaltliche und personelle Konzepte im Kopf haben und wie das künftige Team mit Unterschiedlichkeiten umgeht. Der Ergänzungsvertrag bildet auch hierfür den Rahmen und setzt die Mindeststandards für die sachliche und räumliche Ausstattung des Geburtshauses (Anlage 1, Qualitätsvereinbarung).

Für die Suche nach einem geeigneten Objekt sind die Größe und die Anordnung der Räume interessant und natürlich die Miete. Doch auch die Standortbedingungen sind wichtig: Wie schnell wird die nächste Geburts- oder Kinderklinik erreicht? Ist jederzeit der Zugang für Rettungsdienste möglich? Sind ausreichend Parkplätze vorhanden? Schöne Räume gibt es oft in Wohngebieten, doch sind hier gewerbliche Nutzungen oft untersagt oder an hohe Auflagen gebunden, was umgehend zu prüfen ist.

Das wirtschaftliche Konzept

… für den laufenden Betrieb des Geburtshauses setzt unternehmerisches Denken und Handeln der Betreiberinnen voraus. Es muss vor allen Dingen den tatsächlichen Ressourcen der Gründerinnen entsprechen, der möglichen Anzahl an Betreuungen und Geburten und der realistischen Zahl von Frauen mit Betreuungswunsch. Den rechtlichen Rahmen bilden der Ergänzungsvertrag, der Hebammenhilfevertrag und die Berufsordnungen der Hebammen, das Arbeits- und Steuerrecht, Arbeits-, Gesundheits- und Brandschutz, Hygieneregeln, Datenschutz-Erfordernisse und so weiter.

Rechnet sich das für das Geburtshaus? Das erwirtschaftete Ergebnis (Einnahmen abzüglich Ausgaben) ist eine Messgröße dafür, wie gut es gelingt, eine hohe Qualität der Hebammen-Leistungen mit einem vertretbaren Aufwand zu erbringen. Der Überschuss muss ausreichen, um Kredite zu tilgen, Steuern zu zahlen und die Hebammen zu ernähren.

Einzige originäre Einnahme des Geburtshauses ist die Betriebskostenpauschale je Geburt, die mit der Krankenkasse oder der Privatversicherten direkt abgerechnet wird. Sie soll die notwendigen Kosten für die Versorgung der Frau »unmittelbar vor, während und nach der Geburt … sowie für die Betreuung des Neugeborenen während und unmittelbar nach der Geburt« vergüten (Anlage 3, Vergütungsvereinbarung, Satz 1 in Verbindung mit ErgV, § 5 (1)), jedoch keine Hebammenleistungen. Die Einnahmen aus Betriebskostenpauschalen sollen nur die Ausgaben des geburtshilflichen Bereichs, einschließlich eines dafür notwendigen Organisations- und Verwaltungsbedarfs decken.

Bieten die Hebammen im Geburtshaus auch Schwangerschaftsvorsorgen, Kurse und Wochenbettbetreuungen an, können sie die dafür anfallenden Betriebsausgaben des Hauses nicht direkt mit den Kassen abrechnen. Diese Ausgaben müssen sie aus ihren Hebammenvergütungen finanzieren, so wie in einer Hebammenpraxis üblich.

Auf der Ausgabenseite für den Geburtsbereich stehen Raumkosten, anteilige Personal- und Verwaltungskosten, betriebsbedingte Kosten wie Wäscherei und Reinigung und Kosten der Qualitätssicherung. Hier zeigt sich bereits, ob die geplanten Geburten ausreichen, um die Ausgaben durch die Betriebskostenpauschalen decken zu können.

Da die Hebammenleistungen auf jeden Fall vergütet werden (bei Einhalten rechtlicher Vorgaben), reicht zunächst die »einfache Gewinnvorschau« durch Gegenüberstellung von Einnahmen und Ausgaben des Geburtsbereichs ohne Hebammenleistungen. Dafür wird auf der Einnahmenseite die Summe der erwarteten Betriebskostenpauschalen anhand der geplanten Geburtenzahlen pro Jahr ermittelt. Hebammen, die ein Geburtshaus mit umfangreicherem Konzept gründen wollen, benötigen im zweiten Schritt auf jeden Fall eine »umfassende Gewinnvorschau« über sämtliche Einnahmen und Ausgaben ihres Unternehmens.

In der Regel kann die Hebamme durch ihre Arbeit im Geburtshaus ihre Existenz sichern. Jede Hebamme muss für sich selbst bestimmen, wie viele Vorsorgen, Geburten und Wochenbetten sie betreuen, wie viele Kurse sie im Jahr durchführen will und kann. Sie muss dies im Team abstimmen mit den Vorstellungen ihrer Kolleginnen und mit der erwarteten Anzahl von Betreuungs- und Geburtsanfragen insgesamt. Im Mittel betreuen Geburtshaus-Hebammen 20 bis 30 Geburten im Jahr, Abweichungen sind möglich. Sie begleiten die Frauen und Paare in der Regel vom Beginn der Schwangerschaft bis zum Ende des Wochenbetts. Hinzu kommen Dienste als zweite Hebamme und alle sonstigen Leistungen. Werden zusätzlich Haus- und Beleggeburten betreut, sollten auch diese in die Planung der Kapazität einbezogen werden.

Das finanzelle Konzept

… spiegelt in Zahlen, was die Hebammen für die Gründung und den Aufbau ihres Geburtshauses planen und muss nachweisen, dass sie die finanzielle Belastung tatsächlich tragen können.

Welche Investitionen sind für das Geburtshaus geplant? Hier geht es um Einrichtung und Ausstattung (Raumkonzept), außerdem die Erstausstattung mit Verbrauchsmaterial, Kosten für Umbau und Renovierung oder den Kauf einer Immobilie. Hinzu kommen gegebenenfalls Notargebühren (zum Beispiel bei einem Partnerschaftsvertrag), Beratungskosten (Gründungs-, Steuerberatung), Kaution, die erste Werbung oder das Eröffnungsfest. Empfehlenswert ist es, eine Reserve einzuplanen, nicht nur an Zeit, sondern auch für unvorhergesehene Ausgaben und die Überbrückung der ersten Monate, wenn die Einnahmen noch nicht fließen.

Anders als für Kliniken gibt es für Geburtshäuser keine staatlichen Investitionszuschüsse. Die Gründerinnen müssen die Investitionen für ihr Geburtshaus selbst finanzieren, in der Regel durch Eigenmittel und/oder Kredite. Geld zu leihen, ist kein Problem, solange die Rückzahlung durch die Einnahmen des Geburtshauses möglich ist und von vornherein ein Plan B für eventuelle Risiken mit eingeplant wird. Den Gründerinnen muss bewusst und zeitlich überschaubar sein, wie hoch die finanzielle Belastung für das Haus und für jede einzelne sein wird.

In einigen Fällen haben Kommunen die Gründung durch eine Anschubfinanzierung unterstützt. Es lohnt sich immer, im Gesundheits- und Sozialausschuss nachzufragen, was der Kommune die gute Versorgung mit Hebammenhilfe wert ist. Gemeinnützige Träger (Verein, gGmbH) oder Fördervereine können zweckgebunden für die Gründung Spenden sammeln und Projektzuschüsse erhalten. Einige Geburtshäuser haben bereits Erfahrungen mit Crowdfunding gemacht.

Der Weg zum Ziel

Wenn Einigkeit über das Gesamtkonzept besteht und der richtige Ort gefunden ist, beginnt die heiße Phase der Gründung. Ein guter Arbeitsplan, viele UnterstützerInnen und Geduld sind gefragt. Welcher Schritt kommt wann? Wer macht was bis wann? Wer unterstützt, was ist noch zu tun? In der Regel brauchen Geburtshausgründungen ein bis zwei Jahre von der Idee bis zur Eröffnung. Der Aufwand zur Vorbereitung sollte nicht unterschätzt, der Eröffnungstermin nicht zu knapp bemessen werden. Vorbereitung braucht Kraft, Zeit, Geld und vor allem Gelassenheit im Umgang mit Ungewissheiten und unerwarteten Veränderungen.

Die Eröffnungseuphorie trägt die Hebammen und ihre UnterstützerInnen eine Weile, bevor der Alltag spürbar wird. Umso wichtiger, dass die Hebammen physisch gut gestärkt in ihre Eröffnungsphase gehen, sich vorher Zeit nehmen zum Atem holen, damit ihnen danach nicht die Luft ausgeht.

Mit der Eröffnung ist das Unternehmen Geburtshaus geboren und neben der eigentlichen Hebammenarbeit müssen unabhängig von der Rechtsform jetzt auch Unternehmenspflichten erfüllt werden. Sie ergeben sich überwiegend aus dem Ergänzungsvertrag, aber auch ganz klassisch aus dem Arbeitsrecht. Das sind diverse Anmeldepflichten, Qualitätsanforderungen oder Fürsorgepflichten gegenüber den Angestellten.

Lust auf ein Geburtshaus?

Arbeiten im Geburtshaus ist Beziehungsarbeit, jeden Tag aufs Neue. Wer sich darauf einlässt, findet einen dynamischen, in vielen Teilen berührenden und selbstbestimmbaren Alltag. Das bedeutet sinngebenden Kontakt zu Frauen, Paaren und Kindern, intensiven Austausch und Abstimmung mit Kolleginnen und KooperationspartnerInnen, Verantwortung als Unternehmerin und vor allem viel Wertschätzung für die Arbeit als Hebamme.