Schwangeren wird empfohlen, sich gegen »Grippe« impfen zu lassen. Aber der Nutzen ist kaum zu belegen. Risiken sind nicht auszuschließen, da es keine Langzeitbeoachtungen gibt.

Wie wirksam ist die Influenza-Impfung?

Jährlich müssen beispielsweise in Kanada etwa 140 von 100.000 Schwangeren mit Grunderkrankungen aufgrund einer »Grippe« (Influenza or Influenza like illness) stationär behandelt werden. Die Hospitalisierungs- und Komplikationsraten bei Schwangeren mit Grunderkrankungen liegen dabei etwa in der gleichen Größenordnung wie für 65- bis 69-jährige Männer und Frauen (Schanzer 2007, 2010).

Ob eine Infektion Krankheitszeichen auslöst und wie schwer sie dann verläuft, hängt von der Bösartigkeit des Erregers, dem Alter und den vorbestehenden Erkrankungen ab. Das Risiko wird verringert durch geringere Stressbelastung, optimistische Lebenseinstellung, regelmäßige, entspannte Bewegung, ausreichenden Schlaf, gesunde Ernährung, Nicht-Rauchen, Verzicht auf Drogen, möglichst wenig Genussmittel und Medikamente und geringere Feinstaubbelastung.

Wer von Grippe-Viren gefährdet sein könnte, sollte also für sich sorgen, sich bewegen und gut ernähren, viel schlafen, Erkrankte meiden und stressarm leben. Da die meisten dies nicht tun, wird ihnen suggeriert, sie seien durch die Impfung geschützt – auch bei unverändertem Verhalten.

Die Wirkung der Impfung ist aber bei gesunden Menschen nur mäßig ausgeprägt (Cochrane 2018). Bei Schwangeren ist die Impfantwort geringer als bei nicht-schwangeren Frauen (Schlauendecker 2012). Ob eine Impfung auch bei vorbelasteten Menschen sinnvoll wäre, die an einer Influenza-Infektion schwerer erkranken würden, ist kaum nachweisbar, weil bei dieser Personengruppe Interventions-Studien ethisch bedenklich wären. Studien, die über den Nutzen berichteten, wurden häufig von der Pharmaindustrie finanziert (Caldeira 2018). Oder die Studien zeigten einen Nutzen der »Influenza«-Impfung hinsichtlich Infektionen mit allen »Grippe«-Erregern, was für einen Selektionseffekt spricht (Shakib 2016). Während Daten, die keinen Nutzen belegen, oft nicht publiziert werden, und so für unabhängige Überprüfungen unzugänglich bleiben (Doshi 2018).

Ob durch die Impfung Frühgeburtlichkeit vermindert werden könnte, ist fraglich, da bei Studien, die darauf hinzuweisen scheinen, möglicherweise verzerrende Faktoren unberücksichtigt blieben (Vazquez-Benitez 2016). Anders als in der Broschüre der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BzgA) behauptet, kann der Nutzen einer »Grippe«-Impfung also für die Mütter und die späteren Neugeborenen nur klein sein (Zaman 2008; Hutcheon 2016; Fell 2017).

Wie sicher ist die Impfung?

Die Influenza-Impfung gilt für Schwangere hinsichtlich kurzfristig erkennbarer Nebenwirkungen als relativ sicher (Kharbanda 2012; Bednarczyk 2012; Marshall 2012). So sei nach Influenza-Impfungen in der Schwangerschaft in Schweden weder die Rate der Totgeburten angestiegen, noch habe sich das Risiko der mütterlichen Sterblichkeit während und kurz nach der Geburt wesentlich verändert (Ludvigsson 2015). In einer anderen Untersuchung mit mehr als 413.000 Kindern fand man nach einer Influenza-Impfung bei Schwangeren kein erhöhtes Risiko für Krankenhausaufenthalten während der ersten sechs Lebensmonate der Kinder (Sukumaran 2018).

Die Autoren Dr. Jonas F. Ludvigsson und Dr. Lakshmi Sukumaran interpretieren ihre Ergebnisse als Belege für die Sicherheit der Impfung. Genauso gut könnte man sie als Hinweis für die Nutzlosigkeit hinsichtlich der Gesundheit der Neugeborenen werten.

Das Pandemrix®-2009-Fiasko

Die Empfehlung, Schwangere gegen Grippe zu impfen, folgte 2010 der Massen-Impfkampagne mit dem damals neuartigen Impfstoff Pandemrix®, gegen die sogenannte »Schweinegrippe«. Der Nutzen der damaligen Impfkampagne konnte wegen der sehr milden Grippe-Saison nicht belegt werden. Die Versicherungen der Gesundheitsbehörden, der Impfstoff sei sorgfältig geprüft worden, erwiesen sich im Nachhinein als falsch, zumal interne Reports der Herstellerfirma offenbar frühzeitig auf Sicherheitsmängel hingewiesen hatten (Doshi 2018).

Bei der Influenza-Impfkampagne mit Pandemrix®-2009 lag das Risiko für das Entstehen einer bleibenden Hirn-Rhythmus-Störung (Narkolepsie) bei 1 : 10.000 bis 15.000 Impfungen (Ahmed 2017). Bei Kindern stieg das Risiko für Narkolepsie nach der Impfung um das 4- bis 14-Fache. Bei Erwachsenen war das Risiko um das 2- bis 7-Fache erhöht (Stowe 2016; Sarkanen 2018).

Insgesamt sollen durch Pandemrix® in Europa etwa 1.300 Personen an Narkolepsie – auch Schlafkrankheit genannt – erkrankt sein (Vogel 2015; Doshi 2018). Die Dunkelziffer ist groß, denn man verzichtete 2009 bei der Vermarktung von Pandemrix® an 30 Millionen Personen auf begleitende epidemiologische Studien. Bekannt geworden sind bis heute nur Narkolepsie-Fälle, die individuell von betroffenen PatientInnen und deren ÄrztInnen gemeldet wurden (Gadroen 2016). Dazu zählen weder leichtere noch untypisch-ähnliche Störungen, noch Fälle, die erst einige Jahre nach dem auslösenden Ereignis auftreten. (Verstraeten 2016; Bollaerts 2016). Nach diesen Ereignissen wurden adjuvantierte Influenza-Impfstoffe (mit einem Wirkverstärker) für Schwangere vom Markt genommen. Allerdings habe der damals neuartige Pandemrix®-Zusatzstoff »AS03« bei der Narkolepsie-Auslösung keine wesentliche Rolle gespielt. Vielmehr werde vermutet, dass ein Eiweißbestandteil des verwendeten Antigens von Pandemrix® zu Antikörperbildungen gegen ein zellständiges Eiweiß im Gehirn (das Neuropeptid Hypocretin) geführt habe (Ahmed 2017; Canelle 2016).

Risiken abwägen: Infektion oder Impfung?

Jede Infektionskrankheit kann aufgrund der veränderten Immuntoleranz bei Schwangeren schwerer verlaufen als bei nicht-schwangeren Frauen. Das gilt besonders für Patientinnen mit chronischen Erkrankungen, unter anderem, wenn die Leberfunktion beeinträchtigt ist. Auch die Systeme von Herz, Kreislauf und Atmung sind bei Schwangeren in ihrer Funktion verändert, besonders bei Raucherinnen. So kann es leicht zu Störungen kommen. Daher stellt jede virale Infektion in der Schwangerschaft einen Stressor dar, der zu direkten Schädigungen, Störungen oder Verzögerungen der Hirnentwicklung beim Kind führen kann (Brown 2006).

Schwangere sollten sich also vor Infektionen schützen. Unter anderem auch durch wirksame Impfungen vor der Schwangerschaft, beispielsweise gegen Röteln.

Nach einer Influenza-Infektion können ernste neuro-immunologischen Störungen vorkommen, etwa das Guillain-Barré-Syndrom (Lehmann 2010, 2013). Sie können aber auch nach Influenza-Impfungen auftreten (Salmon 2013). Nach Herstellerangaben können nach einer Influenza-Impfung »selten« – das heißt nicht beziffert – auch schwere Störungen auftreten, beispielsweise Thrombozytopenie, Lymphadenopathie, allergische Reaktionen wie Schock oder Angioödem, Neuralgie, Parästhesie, Fieberkrämpfe, neurologische Störungen wie Entzündungen von Nerven, Gehirn oder Gefäßen, generalisierte Hautreaktionen und Juckreiz, Urtikaria oder unspezifischer Hautausschlag.

Kritischer als das Risiko seltener, kurzfristiger Nebenwirkungen ist jedoch das »unbekannte Nicht-Wissen« über mögliche Störungen der Hirn- und Immunsystementwicklung bei Ungeborenen. Niemand kann zurzeit wissen oder vorhersagen, was systematische Langzeitbeobachtungen der kindlichen Entwicklung nach Schwangerschafts-Impfungen beobachten würden, wenn es sie gäbe.

Einflüsse auf die fetale Hirnentwicklung

Langzeitbeobachtungen zu Entwicklungsstörungen oder -verzögerungen nach Impfung in der Schwangerschaft fehlen. Der Impfstoff wird aber in einer sehr empfindlichen Phase der frühkindlichen Hirnentwicklung verabreicht. Umwelteinflüsse in dieser sensiblen Phase der Reifung können lebenslange Spuren hinterlassen (Schrey 2016; Faa 2016).

Die Oberfläche der Großhirnhälften wird im dritten Trimenon durch einen Faltungsprozess erheblich vergrößert. Gleichzeitig beginnen die Prozesse der Hemisphären-Koordination und der Myelinisierung (Ummantelung der Nerven). Beides ist von entscheidender Bedeutung für eine intakte Funktion des autonomen Steuersystems von Mittel- und Stammhirn. Diese Regionen sind unter anderem für die spätere Fähigkeit zu adäquater Stressverarbeitung und zu einer reifen Immunantwort verantwortlich. Darüber hinaus ist die störungsfreie Ausbildung der Hochfrequenz-Oszillationen des Hirns als Rhythmusgeber und »Uhr« für Vorgänge wie »Bewusstheit« von entscheidender Bedeutung (Buzsáki 2012, 2018). Die Entwicklung dieser Oszillationen kann leicht irritiert werden, was durch das gesteigerte Narkolepsie-Risiko nach Pandemrix®-Impfung eindrücklich belegt wurde.

Eine große amerikanische Studie fand bei »Grippe«-Erkrankungen in der Schwangerschaft kein erhöhtes Risiko für Autismus-Spektrum-Störungen bei den Kindern. Dagegen wurde von einem deutlichen, aber statistisch nicht signifikanten Risiko für Kinder berichtet, deren Mütter gegen Influenza geimpft worden waren (Zerbo 2016a und b). Fehlende Signifikanz bedeutet, dass ein Restrisiko bestehen könnte, dessen Umfang durch prospektive Folgestudien geklärt werden müsste. Wie beispielsweise bei der Antidepressiva-Einnahme in der Schwangerschaft, bei der ein deutlicher Zusammenhang zwischen der Medikation und einem erhöhten Autismus-Risiko der Neugeborenen zu bestehen scheint (Dheeraj 2017; Schendel 2017).

Fazit: Im Zweifel nicht schaden!

Nach Eintritt der Schwangerschaft kann bei keiner Intervention, einschließlich der Gabe von Medikamenten und Impfungen, ein Risiko für die Entwicklung des Kindes im Mutterleib ausgeschlossen werden. Da bei Pandemrix® ein Impfstoffbestandteil (das Antigen) für das Narkolepsie-Risiko verantwortlich zu sein scheint, muss vermutet werden, dass auch nicht-adjuvantierte Influenza-Impfstoffe während der sensiblen Phase der Ausreifung von Hirn- und Immunfunktion Risiken bergen können. Der ärztliche Grundsatz »Im Zweifel nicht schaden!« hat bei Schwangeren eine ganz besondere Bedeutung. Bei jeder Intervention in gutem Glauben muss die Beweislast, dass sie weder Mutter noch Kind schadet, bei Herstellern und empfehlenden Institutionen liegen. Das gilt auch für die Influenza-Impfung.