Hebammengeleitete kontinuierliche Betreuungsmodelle haben überwiegend deutlich bessere maternale und kindliche Outcomes und sind dabei auch noch signifikant kostengünstiger. Die Studienlage, basierend auf Untersuchungen in verschiedenen europäischen und außereuropäischen Ländern, spricht hier für sich. Warum hängt Deutschland in der Implementierung von kontinuierlichen Betreuungsmodellen so hinterher?

Allgemein signifikant kostengünstiger

Überhaupt mehren sich seit Jahren in der internationalen Forschung die Hinweise darauf, dass die kontinuierliche hebammengeleitete Versorgung nicht nur bessere Outcomes hat, sondern auch kostengünstiger ist als die ärztlich geleitete Standardversorgung (Koto et al., 2019; Schroeder et al., 2017; Kenny et al., 2015; Tracy at al., 2014; Ryan et al., 2013; Toohill et al., 2012; Bernitz et al., 2012).

So konnten beispielsweise die Professorin für Hebammenwissenschaften Jocelyn Toohill und ihr Team von der Griffith University in Australien aufzeigen, dass die kontinuierliche Eins-zu-eins-Betreuung durch hebammengeleitete Teams bei signifikant besseren Outcomes gleichzeitig deutlich weniger kostete – nämlich durchschnittlich 4.696 Australische Dollar im Gegensatz zu 5.521 Australischen Dollar für die Standardkrankenhauspflege (Toohill et al., 2012). Dabei benötigten die Frauen, die in dieser Stichprobe eine kontinuierliche hebammengeleitete Eins-zu-eins-Betreuung erhielten, insgesamt weniger vorgeburtliche Besuche, seltener eine Geburtseinleitung, aber dafür mehr postnatale Versorgung. Außerdem mussten ihre Neugeborenen seltener auf eine Intensivstation verlegt werden als bei Frauen, die eine Standardversorgung erhielten (Toohill et al., 2012).

Diese Ergebnisse werden durch die Studien von Sally Tracy, Professorin für Hebammenwissenschaften an der Universität von Sydney, und ihrem Team ergänzt. Auch sie konnten zeigen, dass die hebammengeleitete Eins-zu-eins-Betreuung nicht nur bessere Outcomes erzielte, sondern auch durchschnittlich 1.590,91 Australische Dollar weniger als bei einer Standardkrankenhausbetreuung pro Frau kostete (Tracy at al., 2014). Eine große retrospektive Kohortenstudie aus Kanada, die Datensätze von 24.662 Müttern und deren Kindern analysierte, bestätigte ebenfalls, dass die hebammengeleitete Eins-zu-eins-Betreuung signifikant interventionsärmer und kostengünstiger ist (Koto et al., 2019).

Aus Europa gibt es hierzu vergleichende Studine aus Norwegen, Irland und Großbritannien, die zu ähnlichen Ergebnissen kommen. Die Professorin für Hebammenwissenschaft Stine Bernitz und ihr Team von der Metropolitan Universität in Oslo und der irische Gesundheitsökonom Christopher Kenny und sein Team, die im Auftrag des Gesundheitsamts Dublin North-East forschten, konnten zeigen, dass auch in ihren Stichproben die Interventionsrate und Betreuungskosten in der hebammengeleiteten Eins-zu-eins-Betreuung signifikant niedriger waren (Bernitz et al., 2012; Kenny et al., 2015).

Die Hinweise der britischen Studien auf die signifikant besseren Outcomes und die Kosteneffizienz der hebammengeleiteten Betreuung befeuerten eine breite Diskussion darüber, die hebammengeleitete Betreuung in Großbritannien als Mittel zur Kostensenkung im Vergleich zum derzeit führenden Versorgungsmodell auszubauen, was sich dann auch sichtbar in den Vorgaben der Gesundheitspolitik niederschlug (Schroeder et al., 2017; Ryan et al., 2013).

Bessere Outcomes auch für »Risikokollektive«

Aber gelten diese Zahlen nur für gesunde Schwangere? Auch mit dieser Fragestellung setzten sich Sally Tracy und ihre Kolleg:innen auseinander (Tracy et al., 2013). Sie haben 1.748 Schwangere mit und ohne Risiko nach dem Zufallsprinzip aufgeteilt. 871 Schwangere wurden der kontinuierlichen Betreuung durch ein Beleghebammenteam und 877 Schwangere der fragmentierten Standardbetreuung zugewiesen. Die Outcomes unterschieden sich in den beiden Gruppen nicht signifikant, bis auf den Anteil der primären Sectiones. In der Gruppe, die den Beleghebammen zugewiesen wurde, erhielten 69 der Gebärenden eine primäre Sectio und in der Standardversorgung 94 . Die Gesamtkosten der Betreuung pro Frau waren bei der Beleghebamme um 566,74 Australische Dollar niedriger als bei der Standardbetreuung. Die Wissenschaftler:innen folgern aus ihren Ergebnissen, dass die Beleghebammenbetreuung für Frauen aller Risikogruppen sicher und kosteneffizient ist. (Tracy et al., 2013)

Die Hebammenwissenschaftlerin Hannah Rayment-Jones vom King’s College in London und ihre Kolleg:innen gingen noch einen Schritt weiter: Sie beschäftigten sich damit, ob die kontinuierliche hebammengeleitete Versorgung nicht auch und gerade für Gruppen aus sogenannten Risikokollektiven hilfreich sein könnte. Sie verglichen geburtshilfliche Outcomes von Frauen mit komplexen sozioökonomischen Faktoren, wie zum Beispiel unsicherem Einkommen oder Aufenthaltsstatus, die in Großbritannien entweder von einem Beleghebammen-Team kontinuierlich oder über eine Standard-Krankenhaus-Betreuung mit fragmentierter Parallelbetreuung begleitet wurden (Rayment-Jones et al., 2015).

In der allgemeinen Studien- und Datenlage wird ein niedriger sozioökonomischer Status mit signifikant höheren Morbiditäts- und Mortalitätsraten und schlechteren geburtshilflichen Outcomes assoziiert (Flenady et al., 2011; Blumenshine et al., 2010; King-Hele et al., 2009; Goldenberg et al., 2008; Boy & Salihu, 2004; Kramer et al., 2000). Datenanalysen haben darüber hinaus gezeigt, dass in Ländern mit hohem Einkommen Frauen aus sogenannten sozioökonomisch benachteiligten Gruppen am stärksten von den schlechten gesundheitlichen Outcomes betroffen sind, die mit vermehrten geburtshilflichen Eingriffen wie Geburtseinleitung, instrumenteller Geburt und Kaiserschnitt verbunden sind (Oakley et al., 2009; Lawn et al., 2009; D‘Souza & Garcia, 2004).

Die Studie von Hannah Rayment-Jones und ihrem Team wiederum konnte aufzeigen, dass sich dieser Trend auch umkehren lässt: Sozioökonomisch benachteiligte Frauen aus ihrer Stichprobe, die eine kontinuierliche hebammengeleitete Betreuung erhielten, erlebten mit deutlich höherer Wahrscheinlichkeit eine spontane vaginale Geburt (80 % gegenüber 55 %) als Frauen mit vergleichbaren sozioökonomischen Bedingungen, die eine ärztlich geleitete Standardversorgung erhielten. 30 % der Frauen aus der Gruppe, die eine hebammengeleitete Versorgung erfuhren, nutzten zur Schmerzlinderung eine Gebärwanne – im Gegensatz zu nur 10 % aus der Vergleichsgruppe in der Standardklinikbetreuung.

Auch die PDA kam im Rahmen der kontinuierlichen Hebammenbetreuung seltener zum Einsatz (35 % gegenüber 56 %). Gebärende aus dieser Gruppe hatten ein deutlich geringeres Risiko, per Sectio entbunden zu werden (11 % gegenüber 33 %). Besonders beeindruckend war der Unterschied in der Häufigkeit der Aufnahme des Neugeborenen auf eine Intensivstation (4 % versus 18 %).

Zusätzlich wurden deutlich mehr Frauen aus der von Hebammen geleiteten kontinuierlichen Betreuung an multidisziplinäre Gesundheitsdienste verwiesen. Beispielsweise erhielten 56 % psychologische Hilfe im Gegensatz zu 18 % im Rahmen der Standardversorgung. 42 % der Frauen wurde juristische Hilfe im Fall von häuslicher Gewalt vermittelt im Gegensatz zu 19 % in der ärztlich geleiteten Versorgung. (Rayment-Jones et al., 2015).

Ergebnisse der berühmten »Albany Midwifery Practice«

Diese Zahlen sprechen für sich. Sie werden unter anderem durch die Ergebnisse aus einer Untersuchung von 2017 der Professorin für Hebammenwissenschaft Caroline Susan E. Homer von der Universität Sydney und ihrem Team ergänzt, die die Outcomes des berühmten »Albany Midwifery Practice« eines hebammengeleiteten perinatalen Zentrums (AMU) innerhalb der Universitätsklinik des King‘s College analysierten (Homer et al., 2017). Diese hebammengeleitete Einrichtung, im Englischen »Maternity Unit«, wurde ab 1997 in einem sozial und ökonomisch stark benachteiligten Gebiet im Südosten Londons staatlich unterstützt (Sandall et al., 2001). Die Praxis wurde damals offiziell eine von acht Hebammen-Gruppenpraxen des National Health Services (NHS), die eine kontinuierliche Hebammenbetreuung innerhalb des King‘s Maternity Service gewährleisten (Demilew, 2007).

Im Vergleich zu allen anderen Londoner Wohnvierteln weist das Einzugsgebiet der Albany Midwifery Practice die höchste Rate an Neugeborenen mit einem niedrigen oder sehr niedrigen Geburtsgewicht auf (Bowles et al., 2007). Die Hebammen der Albany Midwifery Practice sorgten für eine kontinuierliche Betreuung von durchschnittlich 216 Frauen pro Jahr – also 36 Frauen pro Hebamme im Vollzeitäquivalent, darunter viele Familien mit geburtshilflichen, medizinischen oder sozialen Risikofaktoren (Homer et al., 2017). 2009 wurde die Hebammenpraxis Albany von staatlicher Seite aus geschlossen, was in der Öffentlichkeit für viel Aufsehen und Kontroversen sorgte (Edwards, 2011; Walsh, 2010; Yiannouzis, 2010).

Angesichts der Einzigartigkeit der Albany Hebammenpraxis, ihres Einflusses durch ihre Leuchtturm-Funktion mit Wirkung auf die Gesundheitspolitik (NHS, 2007; Parlament des Vereinigten Königreichs, 2000), die dort gesammelten Praxiserfahrungen und die Forschung, ihres hohen Bekanntheitsgrades in der internationalen Hebammenszene und der ungelösten Kontroverse um die Schließung der Praxis, wurde eine unabhängige Untersuchung (Homer et al., 2017) der mütterlichen und neonatalen Outcomes über einen Zeitraum von zwölfeinhalb Jahren (1997–2009) als wesentlich angesehen.

Die Datenanalyse von Homer und Team zeigte, dass mehr als die Hälfte, nämlich 57 % der Frauen, die über diesen Zeitraum betreut wurden, zur schwarzen, asiatischen und allgemein ethnischen Minderheit gehörten; ein Drittel war alleinstehend und 11,4 % gaben an, alleinstehend und ohne Unterstützung zu sein (Homer et al., 2017). Es zeigten sich also viele Faktoren, die mit sozio-ökonomischer Benachteiligung und somit auch mit schlechteren allgemein gesundheitlichen und speziell geburtshilflichen Outcomes assoziiert werden (Flenady et al., 2011; Blumenshine et al., 2010; King-Hele et al., 2009; Oakley et al., 2009; Lawn et al., 2009; D‘Souza & Garcia, 2004).

Auch hier konnte die kontinuierliche Hebammenbetreuung deutlich zeigen, was sie gerade bei einer Klientel mit hohen gesundheitlichen Herausforderungen leisten kann. Bei den Gebärenden, die über die Jahre von der Albany Midwifery Practice betreut wurden, lag die Rate mit spontan einsetzenden Wehen durchschnittlich bei 80,5 %, die der spontanen vaginalen Geburt lag bei 79,8 %. 43,5 % der Frauen hatten eine Hausgeburt. Die Sectiorate lag bei 16 %. Die Frühgeburtenrate war mit 5 % eindeutig niedrig. 95 % Prozent der Neugeborenen hatten nach 5 Minuten einen Apgar-Score von 8 oder mehr, und nur 6 % wurden für mehr als zwei Tage in eine Neonatologie eingewiesen. 91,5 % der Mütter begannen zu stillen und 74,3 % stillten nach 28 Tagen ausschließlich; 14,8 % stillten und fütterten parallel zu (Homer et al., 2017).

Es gab insgesamt von 1997 bis 2009 15 perinatale Todesfälle. Zwei davon standen im Zusammenhang mit erheblichen kongenitalen Anomalien. Es gab keine intrapartalen intrauterinen Todesfälle (Homer et al., 2017). Die perinatalen Todesfälle sind sicher auch in dem Licht zu betrachten, dass ein niedriger sozioökonomischer Status mit einer signifikant höheren Morbiditäts- und Mortalitätsraten und schlechteren geburtshilflichen Outcomes assoziiert wird (Flenady et al., 2011; Blumenshine et al., 2010; King-Hele et al., 2009; Goldenberg et al., 2008; Boy & Salihu, 2004; Kramer et al., 2000).

Insgesamt war das Outcome der Frauen mit kontinuierlicher Hebammenbetreuung jedoch signifikant besser. Homer und ihr Team resümieren aus ihren Daten, dass die Albany Midwifery Practice signifikant positive Ergebnisse für die sozial benachteiligten Familien aufweist, einschließlich der Fälle mit komplexen Schwangerschaften und wahrgenommenen Risikofaktoren (Homer et al., 2017).

Zusätzlich konnten in verschiedenen Befragungen im Rahmen von qualitativen Studien auch die positiven und bestärkenden Erfahrungen der Familien in Bezug auf die Beziehungskontinuität der Betreuung durch die Albany-Hebammen deutlich dargestellt werden (Huber & Sandall, 2006, 2009; Kemp & Sandall, 2010; Leap et al., 2010; Leap et al., 2009).

Angebote für benachteiligte Familien schaffen!

Die Datenlage zeigt die erzielten positiven Effekte des kontinuierlichen Betreuungsmodells von beispielsweise deutlich interventionsärmeren und mehr physiologischen Geburtsverläufen, zufriedenen Müttern, gesünderen Kindern und hohen Stillraten klar auf und dass diese auch langfristig einen relevanten gesundheitsfördernden Einfluss haben (Homer et al. 2017; Rayment-Jones et al. 2015). Es liegt auf der Hand, dass es im Sinne der allgemeinen Gesundheitsfürsorge dringend staatliche Förderung gleichartiger garantierter Angebote für alle und insbesondere für sozioökonomisch benachteiligte Familien geben muss. Dafür sollten wir gemeinsam und entschieden einstehen. Die Datenlage spricht sehr deutlich dafür!

Hinweis: Im nächsten Teil geht Nele Krüger auf die Ausprägungen kontinuierlicher Betreuungsmodelle in verschiedenen Ländern ein und auf den aktuellen rapiden, staatlich geförderten Anstieg von hebammengeleiteten kontinuierlichen Betreuungsangeboten in Großbritannien.