Ein theoretisches Modell zeigt, warum schutzsuchende Frauen Gesundheitsdienstleistungen für Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett selten oder verspätet in Anspruch nehmen. Die Gründe liegen auf beiden Seiten und beeinflussen sich gegenseitig. Deshalb sind ystemische Lösungsansätze gefragt. 

Ein Modell zur Nutzung von Gesundheits­dienstleistungen

Das Modell zum Gesundheitszugang von Jean-Frederic Levesque et al. versteht die Nutzung von Gesundheitsdienstleistungen als einen Prozess (Levesque et al. 2013). Er beginnt mit dem Auftreten eines gesundheitlichen Problems und ist mit der Verbesserung des Gesundheitszustands abgeschlossen (siehe Abbildung 1).

Der waagerechte Pfeil in der Mitte des Modells zeigt, dass nach dem Auftreten eines gesundheitlichen Problems drei Zwischenschritte folgen, bevor eine Gesundheitsdienstleistung genutzt werden kann. So müssen Betroffene die Gesundheitsbeschwerde zunächst körperlich und kognitiv als Veränderung wahrnehmen. Dann müssen sie ein geeignetes Angebot der Gesundheitsversorgung aufsuchen und erreichen können, um ihre Beschwerden zu lindern.

Auf diesen, auf den ersten Blick einfachen Prozess wirken die Eigenschaften der Gesundheitsversorgung (Versorgungsseitige Faktoren) sowie die Eigenschaften der schutzsuchenden Frau (nachfrageseitige, individuelle Faktoren) ein. Diese Eigenschaften sind zueinander komplementär, das heißt, dass bestimmte Eigenschaften der Gesundheitsversorgung und der Frau ihren Zugang zu den Dienstleistungen erleichtern oder erschweren können. Im Folgenden werden die wichtigsten Eigenschaften des Versorgungssystems und der schutzsuchenden Frau beschrieben, um mögliche Zugangsbarrieren auszumachen.

Erreichbarkeit und Wahrnehmungsfähigkeit

Eine Gesundheitseinrichtung mit guter Erreichbarkeit lässt sich als relativ nahe am eigenen Wohnort definieren und genießt einen hohen Bekanntheitsgrad in der Bevölkerung. Ha Hoang et al. berichten von Nachteilen in der Erreichbarkeit einer Gesundheitsdienstleistung für Frauen, die in ländlichen Gebieten wohnen: Schwangere müssen lange Anfahrtswege auf sich nehmen (Hoang et al. 2014). Dies ist vor allem für schutzsuchende Frauen, die außerhalb von Flüchtlingsheimen in einer eigenen Wohnung leben, eine große Barriere.

Zum einen müssen sich die Frauen geografisch orientieren können, um sich vom einen zum anderen Ort zu bewegen. Zudem setzt es eine Mobilität voraus. Eine lange Anfahrt kann aber für Betroffene Kosten mit sich bringen, sowohl für die Reise wie auch für Kinderbetreuung. So zeigte die Studie von Eva Cignacco et al., dass schutzsuchende Frauen in den Kommunen Geburtsvorbereitungskurse für Fremdsprachige nicht in Anspruch nahmen, weil der Anreiseweg in die Stadt zu umständlich war (Cignacco et al. 2018). Eine lange Anfahrt erhöht zudem das Risiko für eine unerwartete Geburt ausserhalb der gewünschten Einrichtung.

Eine Frau braucht eine gewisse Wahrnehmungsfähigkeit, um zu erkennen, dass ein Bedarf nach Gesundheitsversorgung besteht und dass ein entsprechendes Angebot verfügbar ist. Eine hohe Gesundheitskompetenz liefert dafür eine günstige Ausgangslage. Eine unzureichende Gesundheitskompetenz oder die Wahrnehmung der Schwangerschaft als einen Prozess, der keiner ärztlichen Behandlung oder Untersuchung bedarf (Higginbottom et al. 2013), kann den Beginn der Schwangerenvorsorge verzögern. Manche Frauen wissen nicht, dass die Mutterschaftsvorsorge im ersten Trimester beginnen sollte (Kisuule et al. 2013). Auch haben Frauen, die nicht wissen, dass sie schwanger sind, eine höhere Wahrscheinlichkeit, eine unzureichende Schwangerschaftsversorgung zu bekommen (Heaman et al. 2014).

Annehmbarkeit und die Fähigkeit, Hilfe zu suchen

Bei der Annehmbarkeit einer Gesundheitsdienstleistung (2a in Abbildung 1) spielen kulturelle und soziale Faktoren eine Rolle. So beurteilen verschiedene Personen bestimmte Gesundheitsdienstleistungen oder ihre Ausgestaltung unterschiedlich, abhängig von ihrer kulturellen oder sozialen Herkunft. Während in westlichen Kulturen ein männlicher Gynäkologe als annehmbar gilt, kann es bei schutzsuchenden Frauen vorkommen, dass sie nicht von einem männlichen Arzt behandelt werden möchten (Cignacco et al. 2018).

Nachfrageseitig, bei der Frau, ist die komplementäre Eigenschaft zur Annehmbarkeit die Fähigkeit, Hilfe zu suchen (2b). Unzureichende Autonomie kann die Fähigkeit beeinträchtigen, Hilfe zu suchen. Lilly Teng et al. haben herausgefunden, dass Migrantinnen eine Behandlung für postpartale Depression oftmals aufgrund des assoziierten Stigmas nicht in Anspruch nehmen (Teng et al. 2007). So kann es vorkommen, dass die Autonomie einer Frau durch den sozialen Druck von Familienangehörigen so eingeschränkt ist, dass sie auf eine Behandlung der postpartalen Depression verzichtet.

Verfügbarkeit und Fähigkeit, Hilfe zu erreichen

Unter der Verfügbarkeit (3a) versteht man die Möglichkeit, eine Gesundheitsdienstleistung physisch und rechtzeitig überhaupt erreichen zu können. Die Verfügbarkeit wird von den Eigenschaften der Gesundheitseinrichtungen beeinflusst, zum Beispiel ihre geografische Verteilung und Dichte. Aber auch die Eigenschaften der Gesundheitsfachleute und der Schutzsuchenden haben einen Einfluss. Es kann beispielsweise vorkommen, dass sich GynäkologInnen wegen starker Auslastung weigern, schutzsuchende Frauen als Patientinnen anzunehmen (Cignacco et al. 2018). Ebenso kann es vorkommen, dass Schutzsuchende aufgrund offener oder verdeckter Diskriminierung die Mutterschaftsvorsorge seltener als empfohlen in Anspruch nehmen (Origlia Ikhilor et al. 2019; Origlia et al. 2017; Watson & Downe 2017).

Die Fähigkeit, Hilfe zu erreichen (3b) wird von der persönlichen Mobilität, der Verfügbarkeit von öffentlichen Verkehrsmitteln und Kinderbetreuung sowie der beruflichen Flexibilität beeinflusst.

Finanzierbarkeit und Zahlungsfähigkeit

Die Finanzierbarkeit (4a) bezieht sich darauf, ob die Personen Geld und Zeit aufwenden können, um eine gesundheitliche Dienstleistung in Anspruch zu nehmen. Die direkten Kosten einer Gesundheitsdienstleistung sowie Folgekosten durch Erwerbsausfall spielen hier eine Rolle.

Die Zahlungsfähigkeit (4b) resultiert aus den Möglichkeiten der Frau, ökonomische Ressourcen zu generieren, um für Gesundheitsdienstleistungen zu bezahlen. So beschreiben Eva Cignacco und KollegInnen, dass in der Schweiz schutzsuchende Frauen im Rahmen der Familienplanung lediglich Kondome kostenlos gestellt bekommen (Cignacco et al. 2018). Kosten für andere Verhütungsmittel werden von der Krankenkasse nicht gedeckt. Diese Tatsache erschwert es den Frauen, geeignete Verhütungsmethoden in Anspruch zu nehmen, die sie weniger abhängig von ihrem Partner machen, womit das Risiko einer ungewollten Schwangerschaft erhöht wird. In der Tat beschreibt eine Studie aus der Schweiz ein um das 2,5-fach erhöhtes Risiko für Schwangerschaftsabbrüche bei schutzsuchenden Frauen im Vergleich zu in der Schweiz aufgewachsenen Frauen (Kurth et al. 2010).

Angemessenheit und Fähigkeit, umzusetzen

Die Angemessenheit (5a) einer Gesundheitsdienstleistung besagt, ob sie zu den Bedürfnissen der Frauen passt. Um die Versorgung möglichst gut an die komplexen Bedürfnisse schutzsuchender Frauen kultursensibel anzupassen, muss ausreichend Zeit investiert werden (Origlia Ikhilor et al. 2019). Ebenso tragen zur Angemessenheit der Versorgung die Qualität der vorhandenen Dienstleistung sowie die Qualität der zwischenmenschlichen Beziehung zwischen der Frau und der Versorgenden bei.

Die dazu komplementäre Eigenschaft der Frau ist die Fähigkeit, umzusetzen (5b). Es genügt also nicht, dass eine Gesundheitsdienstleistung für die Frau angemessen ist. Die Frau muss verstehen können, wozu Maßnahmen ergriffen werden. Sie muss motiviert und fähig sein, Untersuchungen über sich ergehen zu lassen und Verordnungen zu befolgen. Weitere persönliche Eigenschaften, die darauf einen Einfluss haben, sind die Gesundheitskompetenz, das Selbst-Management und die Selbstwirksamkeitsüberzeugung.

Richtungsweisendes Versorgungsmodell in der Schweiz

Das Modell von Jean-Frederic Levesque zum Gesundheitszugang zeigt, dass die Eigenschaften der Versorgung und die Eigenschaften der Frauen gemeinsam den Zugang zur Gesundheitsversorgung und die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen beeinflussen. Ungünstige Ausgangsbedingungen bei den Frauen können durch günstige Eigenschaften der Gesundheitsversorgung kompensiert werden. In der französischsprachigen Schweiz hat sich ein Versorgungsmodell für Asylsuchende etabliert, das speziell an deren Bedürfnisse angepasst ist (Cignacco et al. 2018). Es wurde ein zentraler Gesundheitsdienst für Asylsuchende mit sieben Zentren im Kanton Waadt aufgebaut. Die Zentren werden vom Zentrum für vulnerable Populationen der Medizinischen Poliklinik der Universität Lausanne (PMU) geführt und dienen als niederschwellige und erste Anlaufstelle für Gesundheitsanliegen. Jedem der sieben Zentren sind mehrere Asylunterkünfte zugeordnet. Der zentrale Gesundheitsdienst koordiniert Behandlungen zwischen verschiedenen Instanzen der Gesundheitsversorgung und sichert damit ihre Kontinuität. Neben den sieben Gesundheitszentren gibt es auch einen mobilen Dienst. Dieser ist mit einer mobilen Klinik ausgestattet, welche zwei bis drei Mal pro Woche zu Asylunterkünften, Heimen oder Tagesstätten fährt. Mit dem mobilen Dienst wird vorgebeugt, dass Frauen wegen fehlender Transportmöglichkeiten ihre Termine nicht wahrnehmen können.

Der Zugang und die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen ist ein komplexes Zusammenspiel von strukturellen und individuellen Faktoren. Den Grund für schlechtere geburtshilfliche Ergebnisse von vulnerablen Frauen allein auf individuelle Faktoren zurückzuführen, greift eindeutig zu kurz.

Wirksame Versorgungskonzepte der Zukunft müssen individuelle und strukturelle Faktoren erkennen und deren Wechselwirkung verstehen, um systemische Lösungsansätze zu entwickeln. Ein Versorgungsmodell, das den Bedürfnissen schutzsuchender Frauen gerecht wird, muss den gesamten Prozess des Gesundheitszugangs berücksichtigen. Ein systemisches Versorgungsmodell reduziert den Einfluss nachteiliger individueller Faktoren, welche die Wahrscheinlichkeit eines rechtzeitigen Zugangs zur Gesundheitsversorgung verringern. Es erhöht die Chancen von Gesundheitseinrichtungen, ihre Angebote auch auf vulnerable Gruppen besser auszurichten.