Postpartale Infektionen können durch die körpereigene Hautflora oder durch eine exogene Flora verursacht werden, die der Patientin durch schlechte aseptische Techniken oder unzureichende chirurgische Prinzipien zugefügt wurden. 

Prävention

In der Chirurgie ist es bewährte Praxis, vor einer Operation die Wundfläche oberflächlich zu desinfizieren. Auch bei der Sectio ist das ein übliches Vorgehen. Ob das im Bereich der Vulva sinnvoll ist oder nicht, besonders wenn das Anlegen einer Episiotomie angedacht ist, wird derzeit erstmalig in einer multizentrischen, randomisiert kontrollierten Studie (SAVE trial) in China untersucht. Dabei werden zwei antiseptische Spüllösungen miteinander verglichen: Chlorhexidin-Alkohol versus Jod (Jung et al., 2023).
Eine weitere Methode zur Vorbeugung einer Infektion der Operationsstelle ist, den Patient:innen prophylaktisch Antibiotika zu geben. Gemäß der deutschen Leitlinie zum Management von Dammrissen III. und IV. Grades nach vaginaler Geburt kann eine Gabe von Antibiotika perioperativ empfohlen werden (AWMF, 2020). Bei Rupturen ersten oder zweiten Grades und Episiotomien werden Antibiotika nicht regelhaft verordnet. Eine aus anderen Gründen notwendige intrapartale Antibiose – zum Beispiel wegen ß-Streptokokken – senkte in der genannten dänischen Studie das Risiko für eine Wundinfektion und Dehiszenz um 68 % (OR 0,32) (Gommesen et al., 2019).
Eine im März 2023 veröffentlichte Untersuchung aus England empfiehlt auf Basis ihrer Ergebnisse, dass allen Frauen mit vaginal-operativen Geburten so bald wie möglich nach der Geburt prophylaktisch Antibiotika verabreicht werden sollte (Humphreys et al., 2023).

Infektion oder Allergie?

Alle Fremdkörper in einem Gewebe führen zu einer mehr oder minder großen Reaktion, die die Wundheilung beeinflusst. Das passendste Nahtmaterial löst sich genau dann auf, wenn die Wunde auszuheilen beginnt, ohne Entzündungsreaktionen hervorzurufen.

Natürliche Stoffe werden durch Proteolyse (Abbau von Proteinen) absorbiert, was eine starke Entzündungsreaktion hervorruft. Synthetische Stoffe werden durch Hydrolyse (Aufspaltung einer chemischen Verbindung durch Anlagerung eines Wassermoleküls) absorbiert, was eine minimale Reaktion hervorruft.

In der Versorgung von Geburtsverletzungen wird heute fast ausschließlich resorbierbares Material verwendet, so dass die Fäden nicht gezogen werden müssen. Es werden überwiegend multifilamente (geflochtene) Fäden verwendet. Das in der Geburtshilfe überwiegend eingesetzte beschichtete Polyglactin 910 ist ein synthetischer Zucker.

Allergische Reaktionen auf Nahtmaterial sind selten und wurden vor allem mit früher üblichen Catgut (Schafdarm) in Verbindung gebracht (Bowen, 1940). Innerhalb der Europäischen Union werden nur noch synthetische Materialien zur Nahtversorgung verwendet. Heutige Nahtmaterialien werden mit zwei unterschiedlichen Techniken sterilisiert: Ethylenoxid oder Gamma-Strahlung. Von Gesundheitspersonal und speziell OP-Pfleger:innen ist bekannt, dass Nahtmaterial, welches mit dem Gas Ethylenoxid sterilisiert wurde, als berufsbedingtes Kontaktallergen wirken kann (Dagregorio & Guillet, 2004; Breuer et al., 2017). In Ermangelung einer genauen Dokumentation der postpartalen Nahtversorgung kann nicht festgestellt werden, mit welcher Methode das bei Frauen mit allergischen Reaktionen verwendete Nahtmaterial sterilisiert wurde.

Aus der Kosmetikindustrie sind seltene Kontaktallergien (1 %) gegen Triclosan bekannt. Triclosan ist Bestandteil der antibakteriellen Beschichtung einiger Nahtmaterialien (zum Beispiel Vicryl plus). Sie sind in der Versorgung von Geburtsverletzungen nicht der Standard. Bei einer bekannten Triclosanallergie darf dieses Material nicht verwendet werden (Campbell & Zirwas, 2006).

Therapie

In der Medizin wird heute zwischen feuchter und trockener Wundbehandlung unterschieden. Während man früher Luft an alle Wunden ließ, wird heute mit einer feuchten Wundbehandlung versucht, ein geeignetes Milieu zu schaffen, in dem die Wunde schnell heilt und das Infektionsrisiko gesenkt wird. Auch ohne Wundverband befinden sich Geburtsverletzungen durch ihre anatomische Lange in einem ständig feuchten Milieu, sodass kein zusätzlicher Verband notwendig ist.

Wundinfektionen sind ernstzunehmende Komplikationen und keine Physiologie im Wochenbett mehr. Damit gehören sie in ärztliche Betreuung. Wenn die Diagnose einer Wundinfektion gestellt wurde, muss geklärt werden, ob es sich um eine oberflächliche oder eine tiefere handelt. Eine Infektion kann ursächlich für eine spontane Wunddehiszenz verantwortlich sein und sollte ebenso behandelt werden wie eine partielle oder vollständige Wunderöffnung.

Eine Dehiszenz wird je nach Ausmaß in drei Grade eingeteilt (Lippert, 2006):

• Grad 1: Haut und Unterhaut betroffen
• Grad 2: inkomplette Wundruptur, Haut oder Peritoneum bleiben intakt, meist eine Narbenhernie (»unterirdische Nahteröffnung«)
• Grad 3: komplette Wundruptur, komplette Eröffnung aller Wundschichten.

Unter Umständen muss eine noch stabile Nahtverbindung aufgrund der Infektion wieder geöffnet werden, um zu prüfen, ob auch tiefere Schichten von der Infektion betroffen sind.

Zur Bekämpfung der Infektionserreger müssen die passenden Substanzen verwendet werden. Gegen Bakterien wirken hohe Temperaturen (beispielweise Fieber) oder chemische Stoffe wie Alkohol, Aldehyde oder Chlor. Gegen Pilzinfektion wirken Antimykotika. Im Inneren des menschlichen Körpers werden zum Beispiel Antibiotika eingesetzt.

Ob antiseptische Spülungen mit Wasserstoffperoxid oder ähnlichen Wundspüllösungen ausreichend sind (siehe Kasten) oder eine Antibiose erforderlich ist, hängt neben dem klinischen Befund von der Labordiagnostik mit Blutbild und CRP ab. Bei schwerer Symptomatik empfiehlt sich die komplette Labordiagnostik, um eine Sepsis frühzeitig sicher festzustellen oder auszuschließen.

Üblicherweise werden Infektionen mit einem Breitbandantibiotikum per os (orale Einnahme) behandelt. Oberflächliche Wundinfektionen werden mit Amoxicillin 625 mg behandelt, bei einer leichten Penicillinallergie werden Cefalexin 500 mg und Metronidazol 400 mg angeboten, bei einer schweren Allergie Clindamycin 300 mg und Ciprofloxacin 500 mg. Bei tiefen Wundinfektionen kommen intravenös verabreichte Antibiotika zum Einsatz (Cefuroxim 1,5 g und Metronidazol 500 mg oder im Fall einer Allergie Clindamycin 900 mg und Ciprofloxacin 400 mg (Okeahialam et al., 2023).

Solange eine Infektion vorliegt, wird die Wunde nicht wieder vernäht. Damit wird vermieden, dass sich die Infektion im Inneren der Wunde festsetzt. Außerdem wächst infiziertes Gewebe nicht wieder gut zusammen. Nach erfolgter Behandlung kann nach sieben bis zwölf Tagen die Wunde mit einer Sekundärnaht wieder verschlossen werden (RCOG, 2011; Schmidt et al., 2018).

Alternativ wird die sekundäre Wundheilung abgewartet. In einer ersten Studie mit 55 Frauen zum Verlauf der sekundären Wundheilung von Geburtsverletzungen fand Okeahialam heraus, dass die sekundäre Heilung der Wunden durchschnittlich drei Wochen dauerte, mit einer Spannbreite von bis zu 16 Wochen postpartum. Bei 38 der 55 Frauen verheilten die Wunden innerhalb von vier Wochen nach der ersten klinischen Untersuchung. Nicht mit Bakterien besiedelte Wunden heilten signifikant schneller als besiedelte und kleinere Wunden schneller als umfangreichere (Okeahialam, 2022).

Komplementärmedizinische Maßnahmen zur Wundheilung wie die Behandlung mit Östrogen, Vitamin-D-Substitution oder phytomedizinische Therapien sind noch nicht ausreichend durch Studien belegt. Hefepilze ernähren sich von Zucker, insofern kann zum Beispiel die Anwendung von medizinischem Honig bei Mischinfektionen kontraproduktiv sein. Es bedarf in diesem Bereich noch reichlich weiterer Forschung, um den Wöchnerinnen wissenschaftsbasiert und wirkungsvoll zu helfen, ohne zu schaden.

Spätfolgen

Das Problem der sekundären Wundheilung im Bereich des Beckenbodens besteht darin, dass sich die betroffene Muskulatur nicht von allein adaptiert. Selbst wenn die Wunden oberflächlich wieder verheilt sind, ist die Funktionalität eines intakten, stabilen Beckenbodens damit nicht mehr gegeben.

Infizierte und nachfolgend offene Dammnähte sind mit einer erheblichen physischen, psychischen und psychosexuellen Belastung verbunden, die das Wohlbefinden der Frau, ihre Lebensqualität und ihre Fähigkeit zur Interaktion und Bonding mit ihrem Baby und nicht zuletzt auch das Stillen auf längere Sicht beeinträchtigt. Die Frauen und auch ihre betreuenden Hebammen machen im Wochenbett oft schlechte Erfahrungen mit der klinischen Behandlung von Komplikationen bei Dammwunden, da es nur wenige Informationen darüber gibt (Wiseman et al., 2019).

Aber schlecht heilende Geburtsverletzungen führen zu nachhaltigen Ängsten bei Frauen, die Auswirkungen auf die Wahl des nächsten Geburtsmodus haben könnten (Perkins et al., 2008).

Trotz unseres sehr guten Versorgungssystems durch die Wochenbetthebammen wird dem Thema auch in Deutschland bei der notwendigen Wiedervorstellung in der Klinik keine ausreichende Priorität eingeräumt. Da ist noch Potenzial zur Verbesserung. Bisher gibt es keine Diagnosenummern dafür und damit kein DRG und keine Honorierung. Interessierte Urogynäkolog:innen sind beim GKV-Spitzenverband an dem Thema dran, doch es wird immer wieder verschoben.

Fazit

Hebammen sollten Geburtsverletzungen im Heilungsverlauf beobachten und nicht nur nach dem Befinden fragen. Eine starke Entzündung verringert die Infektionsresistenz und verzögert den Beginn der Wundheilung, aber nicht jede kontaminierte Wunde führt auch zu einer Infektion. Einzelknopfnähte auf der Oberfläche, freiliegendes Nahtmaterial in der Wunde und starke Schmerzen sind ein guter Prädiktor für eine Infektion, die dann weiterer ärztlicher Betreuung bedarf.

Jede mögliche Hilfe zur Entlastung der Frau in der Heilungsphase des Wochenbettes sollte von der Hebamme angeschoben oder eingefordert werden. Bei anhaltenden Problemen mit dem Beckenboden nach der Wundheilungsphase sollten die Frauen an Spezialist:innen überwiesen werden. Dafür sollte jede Hebamme Kontaktadressen für eine Physio-pelvica-Therapeutin und eine urogynäkologische Praxis oder Klinik haben.

Der frei verfügbare »Deutsche Beckenboden-Fragenbogen« von Melanie Metz und Kolleg:innen gibt jeder Frau die Möglichkeit, in Ruhe über Beschwerden nachzudenken und diese gezielt zu benennen (Metz et al., 2017). Es wäre wünschenswert, dass Hebammen in der Wochenbettbegleitung jeder Frau beim Abschlussgespräch dazu raten und ihr damit die Hand reichen, um bei anhaltenden Beschwerden in weitere Betreuung überwiesen zu werden.