Der errechnete Geburtstermin (ET) wird den werdenden Eltern heute oft von einer App ausgespuckt. Oder er wird von den betreuenden Gynäkolog:innen mittels einer mathematischen Rechenformel des Ultraschallgerätes festgesetzt, oft noch verändert oder hin- und hergeschoben. Hebammen in der außerklinischen Geburtshilfe erheben dagegen meist eine ausführliche Zyklusanamnese. Sie erfragen mögliche Zeugungstermine und beziehen damit von Anbeginn der Schwangerschaft die Kompetenz der Frauen und Paare mit ein. So ergibt sich nach der erweiterten Naegelschen Regel oft ein weiterer »wahrscheinlicher Geburtstermin«, der von der Berechnung nach dem Ultraschall abweichen kann.

Die Hebamme Andrea Röttger berichtet dazu aus der Praxis im Geburtshaus Wuppertal: »Wenn eine Frau zu uns zu einem ersten Gespräch oder Vorsorgetermin kommt, ist es uns Hebammen zunächst wichtig, mit ihr zu erheben, wie ›sicher‹ der im Mutterpass dokumentierte ET ist. Wenn wir selbst den Mutterpass ausstellen, können wir gemeinsam mit der Schwangeren den ET bestimmen. Aus der Zykluslänge, dessen Regelmäßigkeit und dem Konzeptionstermin (falls bekannt) ergibt sich zusammen mit der Naegelschen Regel ein zu erwartender Geburtszeitraum um einen errechneten Termin herum. So kommunizieren wir dies auch den von uns betreuten Frauen. Wenn um die zehnte Schwangerschaftswoche herum mit dem ersten Ultraschall ein geschätzter ET errechnet wurde, gleichen wir diesen damit ab. Nur bei einer Abweichung von über einer Woche korrigieren wir unseren ermittelten Wert. Unsere Erfahrung aus der Praxis ist, dass die meisten Menschen meist doch den einmal eingetragenen Termin als sogenannten ›Stichtag‹ im Kopf behalten.«

Dieser eine dokumentierte Termin geht von einer festen Schwangerschaftsdauer von 280 Tagen post menstruationem und 266 Tagen post conzeptionem aus (Weiss et al. 2016:768). Er beinhaltet eine individuelle Tragzeit, die einer biologischen Variabilität folgt. Die Ergebnisse einer Erhebung von Dorothea Zeeb, Christine Loytved und Claudia Berger aus dem Jahr 2020 aber »stellen den bisher als feststehend angenommenen Zusammenhang zwischen dem rechnerischen Gestationsalter und der befundeten Reife grundsätzlich infrage.« (Zeeb et al. 2020)

In der derzeitigen Diskussion fordern Hebammen und auch Geburtshelfer:innen, den physiologischen Geburtszeitraum zu dokumentieren und nicht nur ein einziges Datum.

Andrea Röttger sagt dazu: »Uns ist wichtig, den Paaren zu vermitteln, dass alle Menschen individuelle Reifezeiten und Wachstumsschübe haben – auch die ungeborenen Kinder. Ich nehme gerne das Beispiel des ersten Zahns oder des Laufen-Lernens. Da lassen wir den Kindern die Individualität der Reifung. So sollte es auch mit der Zeit im Bauch sein dürfen. Auch die Schwangeren haben unterschiedliche Tragzeiten, genauso wie sie unterschiedliche Zyklusrhythmen haben. Der Druck des ›Gebären Müssens‹ wegen eines überschrittenen festgelegten ETs muss weg. Wir sollten den Schwangeren Raum und Zeit geben.«

Das Team gibt Sicherheit

Der ET stellt die bestimmende Norm dar, nach der Empfehlungen für weitreichende Interventionen ausgesprochen und durchgeführt werden. Nach wie vor gehört die Geburtseinleitung zu den häufigsten Interventionen im klinischen Alltag der Begleitung von Gebärenden (DGGG 2020). 2019 wurden 21,9 % aller Krankenhausgeburten eingeleitet (IQTIQ 2020). Und auch Hebammen, die außerklinisch arbeiten, können sich diesem Thema nicht entziehen.

In den Geburtshäusern arbeiten meist mehrere Kolleginnen im Team zusammen. Deshalb ist eine inhaltliche Auseinandersetzung und Konsensfindung bei allen Themen der Begleitung rund um Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett nötig. Im Rahmen des gelebten Qualitätsmanagements (QM) und in den inhaltlichen Auseinandersetzungen erarbeiten sich die Teams Arbeitsanleitungen (AA). So gibt es in allen Geburtshäusern auch eine AA zur Terminüberschreitung.

Wichtig erscheint hier die Statistik aus dem Qualitätsbericht über die außerklinischen Geburten in Deutschland 2019. Sie zeigt, dass die echte Übertragung nur einen sehr kleinen Anteil aller Frauen betrifft: Bei 50,2 % aller Schwangeren mit Einlingen, die ihre Geburt außerklinisch begonnen haben, trifft die Kategorie Terminüberschreitung zu. Lediglich bei 1,6 % dieser Frauen fand die Geburt > 42+0 SSW, also in echter Übertragung statt (Loytved/QUAG 2020).

Andrea Röttger merkt an: »Zum Einleiten der Geburt wegen Terminüberschreitung müssen wir die Begleitung sehr selten in unsere Belegklinik überführen. Dies geschähe ab 42+0 SSW bei ›gesichertem ET‹. Die meisten Kinder sind zum Glück bis dahin geboren!

Im Jahr 2020 begleiteten wir im Geburtshaus Wuppertal mit 2 Standorten und 10 Hebammen insgesamt 319 Geburten, davon 190 im Geburtshaus, 62 Hausgeburten, 67 Beleggeburten in der Klinik. Davon haben wir 15 Frauen in die Klinik zur Einleitung bei Terminüberschreitung über SSW 42+0, Oligohydramnion oder SIH in der 41. oder 42. SSW geschickt oder je nach Belegvertrag der Hebamme selbst begleitet.«

Physiologie kennen und fördern

Die grundsätzliche Haltung in der außerklinischen Geburtshilfe ist die des abwartenden Managements. Dies wird zum einen bestärkt durch die Ergebnisse einiger Studien mit Low-Risk-Schwangeren, in denen unterschiedliche Autor:innen das abwartende Management bis 42+0 mit der Einleitung in 41+0 SSW vergleichen (Gülmezoglu et al. 2014; Keulen et al. 2019; Schwarz et al. 2015). Sie können keinen Beweis erbringen, dass das Management der Einleitung dem des Abwartens überlegen ist. Vielmehr wird sichtbar, dass gegebene Parameter für den Studieneinschluss ebenso heterogen sind wie die Beschreibung des Outcomes. Schwer messbare oder langfristige Outcomes finden in diesen Studien keinen Platz, etwa das Befinden nach der Geburt, das Bindungsverhalten, die Selbstwirksamkeitserfahrung der Gebärenden und die Auswirkungen auf das weitere Leben.

Zum anderen spielt Partizipation in der außerklinischen Geburtshilfe eine große Rolle. Schwangere werden als gleichwertige Partner:innen in der Begleitung gesehen. Ziel der Betreuung ist es, bekannte Vorteile, Nachteile und das, was wir über die Maßnahmen, Möglichkeiten und Prozesse immer noch nicht wissen, ehrlich zu kommunizieren. So wollen die Hebammen die individuelle, selbstbestimmte und selbstbewusste Entscheidung der Schwangeren fördern und auch fordern.

Die Grundhaltung in der außerklinischen Begleitung ist der primäre Blick auf die Physiologie. Gesundheit wird nicht als die Abwesenheit von Krankheit verstanden, sondern als das gesunde Zusammenspiel des gesamten Systems: Das physio-, psycho-, neuroendokrine System und die fetomaternale Einheit in ihrer Gesamtheit zu betrachten und in ihrer Physiologie zu kennen und zu fördern, ist das Ziel der Begleitung (Schmid 2011).

Wir begleiten also gesunde Menschen, die eine gesunde Schwangerschaft erleben, und unterstützen diese kontinuierlich in ihren gesunden Prozessen und ihrer »einzigartigen Normalität« – ein Begriff, den die Hebamme Soo Downe, Professorin an der University of Central Lancashire, und ihre Kollegin Christine McCourt, Professorin für Mutter-und Kind-Gesundheit an der City University of London, geprägt haben (Downe & McCourt 2004). Somit ist für außerklinisch arbeitende Hebammen die Intervention der Einleitung nicht alltäglich. Braucht eine Schwangere oder das Kind eine Einleitung aufgrund von medizinischen Besonderheiten, ist dies ein Grund, sie in eine Klinik zu überweisen.

»Wenn es wirklich einen Einleitungsgrund gibt – und damit meinen wir nicht die rechnerische Terminüberschreitung, sondern eine medizinische Notwendigkeit – würde die Schwangere mit ihrem Partner oder ihrer Partnerin dies wahrscheinlich nicht ablehnen. Dann haben wir die Möglichkeit, die Geburt im klinischen Setting als Beleghebammen zu begleiten. Andere Geburtshauskolleginnen oder Hausgeburtshebammen ohne Belegvertrag mit einer Klinik verlegen die Frau dann und geben die Geburtsbetreuung komplett an eine Klinik ab« , berichtet Röttger.

Wenn es Zeit wird …

Die Begleitung der physiologischen Prozesse ohne Intervention umfasst die Wahrnehmung und Regulation der psychoneuroendokrinischen Zusammenhänge, zeigt Ressourcen auf und regt deren Regulation an (Schmid 2011).

Es gibt auch Maßnahmen, die Hebammen individuell nach Bedürfnis und Befinden der einzelnen Schwangeren aus ihrem Erfahrungswissen heraus einsetzen können, um eine Einleitung weit über Termin gegebenenfalls auch zu vermeiden. Wichtige Grundlagen dafür werden schon während der Schwangerschaft gelegt. Eine Begleitung, die auf Beziehung basiert, lässt der physiologischen Vielfalt Raum. Geduld, Zeit, In-Beziehung-Sein und Präsent-Sein sind die Grundlagen dieser Arbeit. Die Autor:innen Barbara Duden und Kirsten Vogeler , Nele Krüger und Denis Walsh betonen in ihren Veröffentlichungen die Bedeutsamkeit des »Da-Seins«, des »Mit-der-Frau-Seins« als wesentlichen Aspekt der Schwangeren- und Geburtsbegleitung (Duden & Vogler 2016; Krüger 2018; Walsh 2007). Dies vermittelt Sicherheit und bestärkt sie in ihrer »einzigartigen Normalität« (Downe & McCourt 2004), damit genau dadurch die Geburt geschehen kann.

Wie dies gelingen kann und welche Maßnahmen in gemeinsamen Entscheidungsprozessen angewendet werden können, beschreibt Andrea Röttger beispielhaft: »In den letzten vier Wochen vor der Geburt wird die Hebammenbegleitung engmaschiger, natürlich in Abstimmung mit der Schwangeren und entsprechend ihrer Bedürfnisse. Zusätzlich zur intensiven Begleitung empfehlen wir geburtsvorbereitende Maßnahmen, je nach Bedarf der Schwangeren und Erfahrung der Hebamme. Beliebt sind zum Beispiel Akupunktur, Himbeerblättertee, Dammmassage, Heublumendampfbäder, Zuckerverzicht mit Ausnahme von Datteln, welche geburtserleichternd wirken sollen« (Kordi et al. 2017; Al-Kuran et al. 2011).

Röttger erklärt: »Wichtig ist es, möglichst vor der Geburt zu erkennen, ob es Blockaden gibt, die einen Geburtsbeginn behindern können. Auf seelischer Ebene zählt dazu, ob die Schwangere Ängste, Sorgen oder ein Erlebnis in der Familiengeschichte rund um das Thema Geburt oder Zweifel bezüglich des Eltern-Werdens hat. Auch ist wichtig, ob es traumatische Geburtserlebnisse in der Anamnese gibt. Wie ist die Beziehung zum Partner oder zur Partnerin? Gibt es bei Geschwisterkindern einen Babysitter für den Zeitraum der Geburt? Hat die Hebamme Zeit?«

»Körperliche Blockaden können Beckenprobleme wie Beckenfehlstellungen oder Lageanomalien sein«, so Röttger. »Wir schicken die Schwangeren großzügig zur Osteopathie oder begleiten sie mit effektiver manueller Hilfe zur Optimierung der Kindslage.«

In SSW 40 machen die Wuppertaler Hebammen zunächst eine Bestandsaufnahme: Wie geht es der Schwangeren? Wie geht es dem Kind? Bewegt sich das Kind ausreichend? Wie liegt das Kind im Bauch? Hat der Kopf Bezug zum Becken? Ist die Schwangere entspannt? Was braucht sie und was braucht sie nicht?

Die Hebammen vom Geburtshaus Wuppertal empfehlen ab dem ET alle zwei bis drei Tage CTG-Kontrollen im Geburtshaus oder Herztonkontrollen zu Hause, sowie eine Vorsorge bei der Frauenärztin oder dem Frauenarzt in der 41. SSW mit Fruchtwassermengenbestimmung und Plazentabeurteilung mittels Dopplerultraschall. Dies geschehe immer in Abgleich mit den Wünschen und Bedürfnissen der Schwangeren, die sie als kompetente gleichwertige Partnerinnen erleben.

»Wir freuen uns, wenn die Schwangeren eine Gynäkologin oder einen Gynäkologen haben, die dieses Vorgehen entspannt bis SSW 42+0 begleiten«, sagt Andrea Röttger. »Wenn Gynäkolog:innen den Frauen ab SSW 40+6 oder SSW 41+0 eine Einweisung in die Klinik zur Einleitung schreiben und den Wunsch der Frau nach einer außerklinischen Geburt ignorieren, lösen wir dieses Dilemma in der Regel mit unserer kooperierenden Klinik, die sich gegenüber des Geburtshauses befindet. Wir begleiten als Beleghebammen die Frauen zur Sonografie und können bei unauffälligen Befunden wieder gehen und nach Bedarf zur Kontrolle wiederkommen. Diese Zusammenarbeit funktioniert gut und ermöglicht uns, nah dabei zu sein.«

Ab SSW 41+3 werden im Geburtshaus die CTG-Kontrollen täglich durchgeführt. Viele Schwangere werden langsam ungeduldig und verspüren immer mehr »Gebär-Druck«. Dann beginnen die Hebammen mit Wehen-anregenden Maßnahmen. Je nach Wunsch der Frau und geburtshilflichem Befund entscheiden sie sich für Akupunktur, hohe Einläufe, Nachtkerzenölkapseln, Nelkenöltampons, Wehen-anregende Massagen und führen bei einem reifen Muttermundsbefund im Einverständnis mit der Schwangeren auch mal eine Eipollösung durch.

Falls die Schwangere die Einleitung allein aufgrund der Terminübertragung ablehnt und es dem Kind und der Schwangeren gut geht, alle weiteren Befunde physiologisch sind, besprechen sich die Hebammen im Team und tragen die Verantwortung mit, wenn in seltenen Fällen ein Kind auch erst in der 43. SSW geboren werden will.

Die Schwangere trifft am Ende die Entscheidung und sollte sich ausreichend beraten fühlen. Auch die Anzahl der Vorsorgeuntersuchungen und CTG-Kontrollen bleibt letztlich die Entscheidung der Frau. Denn Leitlinien und Mutterschafts-Richtlinien sind keine Verpflichtungen.

Fazit

Geduld und Warten in Kombination mit aufmerksamer Begleitung, die geprägt ist durch ein In-Beziehung-Sein, sind das Handwerkszeug der Hebammen im außerklinischen Setting bei einer Terminüberschreitung. Hierfür sind kompetentes Wissen über die Zeichen der Physiologie, ihre Abweichungen und das Erfassen der Gesamtzusammenhänge von grundlegender Bedeutung.

Eine achtsame Begleitung und ein guter Kontakt zur Schwangeren und zum Kind stärken die Selbstwahrnehmung und Eigenkompetenz der werdenden Eltern.

Maßnahmen, die in der Terminüberschreitung nach individueller Abwägung und je nach Gesamtbefund bei der Schwangeren Anwendung finden können, sind Bewegung, Körperarbeit und die Anleitung und Förderung der Körperwahrnehmung. Auch Massagen, effektive manuelle Hilfen, Osteopathie, Ernährungsberatung, wehenfördernde Kräutertees, uterusanregende Massagen, Nachtkerzenöl und Einläufe können helfen, die Geburt ins Rollen zu bringen. Entspannung, körperliche Nähe zwischen den Partner:innen und eventuell eine Eipollösung können ebenso genutzt werden.

Mit der S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) zur Einleitung wird die Verwendung von Rizinusöl als Einleitungsmöglichkeit für den ambulanten Bereich nicht mehr außerhalb von Studienbedingungen empfohlen. Das ist bedauerlich, denn die Erfahrungen, die außerklinische Hebammen mit Rizinusöl bei gesunden Schwangeren mit reifem Befund zur Einleitung haben, sind sehr positiv. Diese Erfahrungen decken sich mit den Ergebnissen von Andrea L. DeMaria aus dem Jahr 2017 und Ronit Gilad aus dem Jahr 2015, die positive Effekte der Einleitung mit Rizinus beschreiben.

»Auch wir im Geburtshaus haben mit dem Rizinus- Wehencocktail, den wir bisher schon nur äußerst zurückhaltend eingesetzt haben, gute Erfahrungen gemacht«, berichtet Röttger.

Sie fasst zusammen: »Zuversicht ist ein guter Begleiter. Aufmerksames Hinschauen, Beobachten, Fühlen, unser Wissen und unsere Intuition sind unser Hebammen-Handwerkszeug. Es gilt das eine Kind unter vielen Kindern zu finden, das wirklich von einer Einleitung profitiert. Die meisten Kinder werden eben doch ohne Einleitung in der 38. bis 42. Schwangerschaftswoche geboren. Und diese Erfahrung sollten wir den Frauen möglichst entspannt vermitteln.« Hinter allen Maßnahmen allerdings steht das sichere Wissen der Hebammen, dass sie tun kann, was sie will. Wenn keine Geburtsbereitschaft da ist, wird sich die Geburt nicht erzwingen lassen. Geduld, Warten und aufmerksame Begleitung sind das Handwerkszeug der Hebammen im außerklinischen Setting bei einer Terminüberschreitung.