In den letzten Jahren wurde in Deutschland ebenso wie in anderen Ländern in Fachkreisen darüber debattiert, ob – und falls ja, wann – es sinnvoll sei, schwangeren Frauen nach Erreichen des Geburtstermins eine Geburtseinleitung zu empfehlen. Neben der Vermeidung einer fetalen Makrosomie mit möglicher Morbidität bei Mutter und/oder Kind ist ein wichtiges Anliegen einer derartig begründeten Geburtseinleitung, die perinatale Mortalität zu senken. Denn das Risiko scheint nach retrospektiven Analysen ab 41 + 0 Schwangerschaftswochen (SSW) anzusteigen (Gülmezoglu et al. 2012). Gülmezoglu et al. formulieren in der größten und aktuellsten Metaanalyse von publizierten Studien zu Perinataldaten, dass 410 Geburtseinleitungen ab 41 + 0 nötig sind, um einen perinatalen Todesfall zu verhindern (Gülmezoglu et al. 2012). Der Beweis für diese Annahme wurde bisher jedoch nicht erbracht.

Fragestellung

Welche ungeborenen Kinder tatsächlich von einer Geburtseinleitung profitieren könnten, bleibt unklar (NICE 2008). Ebenso gibt es unterschiedliche Erkenntnisse zur Frage, ob eine großzügige Indikation zur Einleitung die Kaiserschnitt­rate, die Häufigkeit der postpartalen Blutungen oder weitere unerwünschte Outcomes positiv beeinflussen (Stock et al. 2012; Wennerholm et al. 2009; Grivell et al. 2012). Präferenzen von Schwangeren zur Geburtseinleitung wurden bisher nicht systematisch untersucht. Die adäquate Beratung von gesunden Schwangeren am Termin in Bezug auf die möglichen Vorgehensweisen (beobachtendes Abwarten oder Einleiten; falls ja, wann und wie) ist unter diesen Voraussetzungen kaum möglich. Schwangere Frauen möchten in Entscheidungsprozesse eingebunden werden, sie wünschen sich dafür Informationen über alle Optionen und deren Vor- und Nachteile in angemessener Form (Kiesewetter & Lehner 2012; Khireddine et al. 2013; Raviraj et al. 2013; O’Cathain et al. 2012). Auch die Interpretation der Daten, die den fachlichen Diskussionen zugrunde liegen, ist aus mehreren Gründen problematisch.

Die geburtshilflichen, gesundheitspolitischen und sozialen Bedingungen aus den Datenerhebungszeiträumen der aktuellen Arbeiten sind nicht unbedingt auf die heutige Bundesrepublik übertragbar. Etliche Sekundärdaten, die den Arbeiten (Gülmezoglu et al. 2012; Elwyn et al. 2013) zugrunde liegen, sind nicht mehr aktuell; die Originalerhebungen für die jüngste Cochrane Metaanalyse (Gülmezoglu et al. 2012) stammen aus den Jahren zwischen 1969 und 2005. Stock et al. beziehen sich beim Vergleich von perinatalen Outcomes aus eingeleiteten und nicht eingeleiteten Geburten in Schottland (1981–2007) ebenfalls auf Daten, aus denen die Indikationen zur Einleitung für die Frauen, bei denen keine medizinischen Probleme dokumentiert sind, nicht mehr eindeutig nachvollziehbar sind. Darüber hinaus ist weder die genaue Bestimmung des voraussichtlichen Geburtstermins nachvollziehbar noch ist die jeweils zur Geburtseinleitung angewendete klinische Vorgehensweise bei der Auswertung berücksichtigt (Hall 2012).

Ein grundlegendes Problem liegt in der uneinheitlichen statistischen Berechnung fetaler Todesfallraten. Ohne eine Vereinheitlichung auf dieser Ebene kann die Frage zur Geburtseinleitung bei Terminüberschreitung nicht beantwortet werden. In vielen Publikationen, und dementsprechend in der Metaanalyse dieser Arbeiten, wird sowohl für die perinatale als auch für die fetale Mortalität die Häufigkeit je 1.000 (Lebend-)Geburten berechnet (Gülmezoglu et al. 2012). Hier gibt es allerdings die abweichende Empfehlung, wonach die fetale Mortalität nicht in Bezug auf 1.000 Geburten, sondern auf 1.000 noch bestehende Schwangerschaften zu Beginn des jeweils betrachteten Gestationszeitraums definiert wird (Yudkin et al. 1987; Joseph 2007; Smith 2001; Weiss et al. 2014). Durch diese Berechnungsweise ergeben sich deutliche Abweichungen in den Ergebnissen und damit in der Interpretation und den daraus abgeleiteten Empfehlungen für die klinische Praxis.

Doch auch wenn dasselbe Berechnungsschema verwendet wird, deuten die Ergebnisse nicht in die gleiche Richtung. In ihrer vor kurzem veröffentlichten Publikation stellen Weiss et al. anhand von aktuellen Daten aus Baden-Württemberg vor allem ab 41 + 0 SSW deutlich niedrigere Inzidenzen von fetalen Todesfällen im Vergleich zu den publizierten Daten aus anderen europäischen Ländern sowie den USA fest (Weiss et al. 2014). Die Autoren vermuten, dass sich diese Unterschiede möglicherweise dadurch erklären lassen, dass in Baden-Württemberg (ebenso wie in den anderen Bundesländern Deutschlands) mit der Überwachung der Feten mittels CTG bereits ab 40 + 0 SSW in allen Fällen begonnen wird, während in den Vergleichsländern dieses fetale Monitoring erst ab 41 + 0 SSW sporadisch und ab 42 + 0 SSW routinemäßig durchgeführt wurde. Es bleiben also etliche offene Fragen angesichts dieser Publikationen und der daraus abgeleiteten Empfehlungen.

Die Fragestellung in Bezug auf die bundesdeutschen Perinataldaten 2004–2013 lautet vor diesem Hintergrund: Bestätigen die bundesdeutschen Daten die baden-württembergischen von Weiss et al. 2014 publizierten Daten? Ist auch auf Bundesebene, und über einen längeren Zeitraum nachvollziehbar, dass die fetale Mortalität niedriger liegt als im internationalen Vergleich?

Eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe der Universität Witten/Herdecke führt aktuell im Rahmen der Erstellung einer Entscheidungshilfe „Geburtseinleitung bei Terminüberschreitung” für schwangere Frauen dazu Recherchen durch. Die Arbeitsgruppe setzt sich dazu mit aktuellen perinatalen Daten auseinander.

Material und Methodik

Die perinatalen Daten der klinischen Geburtshilfe werden in Deutschland schon lange erhoben. Seit der gesetzlichen Festlegung der Qualitätssicherung in der Geburtshilfe im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) im Jahr 2001 wird die Steuerung und Publikation zentral über eine Bundesgeschäftsstelle vorgenommen (BQS-Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung bis 2009, seitdem AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH). Die Arbeitsgruppe beantragte unter der aufgeführten Fragestellung Daten aus der Qualitätsberichterstattung des Bundes beim AQUA-Institut. Einschlusskriterien waren alle Geburten von Einlingen ohne Fehlbildungen > 36 + 6 Schwangerschaftswochen (SSW) in deutschen Kliniken von 2004 bis 2013. Die Bewilligung der Sonderauswertung erfolgte durch den gemeinsamen Bundesausschuss. Die aggregierten Daten wurden vom AQUA-Institut zur Verfügung gestellt. Eine Bereinigung der gelieferten Daten nach Plausibilität erfolgte durch das AQUA-Institut. Dafür wurden offensichtlich fehlerhaft dokumentierte Gestationsalter aus dem Datensatz entfernt.

Als plausibel erachteten die AutorInnen eine Schwangerschaftsdauer von 40 + 0 SSW mit Abweichungen von -119 Tagen (entspricht der vollendeten 23. SSW) bis zu +28 Tagen (entspricht einer Terminüberschreitung von vier Wochen). Zugrunde liegt die Annahme, dass unter 23 + 0 SSW (-119 Tage) ein Geburtsgewicht von mehr als 500 Gramm unwahrscheinlich ist und somit eine solche frühe Totgeburt als Fehlgeburt dokumentiert wird. Ebenso kann angenommen werden, dass das Fortbestehen einer Schwangerschaft mit bekanntem Gestationsalter über vier Wochen nach dem Stichtag 40 + 0 SSW äußerst unwahrscheinlich ist und somit diese Fälle eher auf Dokumentationsfehlern beruhen.

Die Berechnung der fetalen Mortalität konnte auf der Grundlage der von Weiss et al. vorgeschlagenen statistischen Berechnung von Totgeburten je 1.000 fortbestehenden Schwangerschaften erfolgen, der seinen Berechnungsalgorithmus zur Verfügung stellte (Weiss et al. 2014). Gleichzeitig wurde zum Vergleich eine Berechnung der international und national verwendeten Bezugsgröße Totgeburten je 1.000 Geburten in der jeweiligen Schwangerschaftswoche vorgenommen.

Ergebnisse

Die Rate an Geburtseinleitungen stieg von 2005 bis 2012 von 16,5 Prozent (n = 109.709) auf 21,9 Prozent (n = 145.265). Die Anzahl der in der Perinatalerhebung erfassten klinischen Geburten von Einlingen ohne Fehlbildungen mit einem Gestationsalter von mehr als 36 + 6 SSW betrug nach Bereinigung von unplausiblen Datensätzen im untersuchten Zeitraum von 2004 bis 2013 genau 5.933.117 (zum Vergleich Baden-Württemberg 2004–2009: 472.843).

Die fetale Mortalität lag in den Jahren 2004 bis 2013 bei reifen Einlingen ohne Fehlbildungen bei 0,12 Prozent (zum Vergleich Baden-Württemberg: 0,097 Prozent). Wenn als Berechnungsschlüssel die statistische Bezugsgröße IUFT je 1.000 Geburten zugrunde gelegt wird, sinkt das Risiko eines fetalen Todes rechnerisch zunächst mit wachsender Reife des Kindes und liegt in 41 + 0 bis 41 + 6 SSW am niedrigsten, um dann ab 41 + 6 SSW anzusteigen. Wird als statistische Bezugsgröße die Anzahl von Totgeburten je weiter fortbestehenden Schwangerschaften ausgewertet, zeigt sich in der Woche 41 + 0 bis 41 + 6 SSW ebenfalls der niedrigste Wert und ab 41 + 6 SSW der Anstieg des Risikos. Allerdings bewirkt die Berechnungsart eine von 39 bis 37 SSW abfallende Rate von IUFT (vergleiche Baden-Württemberg nach Weiss et al. 2014, siehe Abbildung 1).