Laut Studie der Bertelsmannstiftung liegen die Kosten der Klinik für eine Sectio mehr als 1.000 Euro über denen für eine normale Geburt. Foto: © Markus Heimbach
Wie funktioniert das G-DRG-System (German-Diagnosis-Related-Groups-System) unter dem Blickwinkel der Geburtshilfe? Wo liegen die Einflussmöglichkeiten der Krankenhäuser? Diese Abrechnung ist nämlich nicht so starr wie viele denken, sondern ein lernendes System mit Entwicklungsmöglichkeiten. Auch mit Blick auf die Finanzierung der natürlichen Geburt oder des Kaiserschnittes.
Bis 2002 wurden circa 80 Prozent der Krankenhausleistungen über tagesgleiche Pflegesätze finanziert. Das Krankenhaus hat also pro Tag einen jährlich mit den Krankenkassen neu vereinbarten Pflegesatz erhalten. Die restlichen 20 Prozent wurden über Fallpauschalen und Sonderentgelte ausgeglichen. Seit dem 1. Januar 2003 können Krankenhausleistungen nach dem DRG-basierten Fallpauschalensystem – Diagnosis-Related-Groups-System – abgerechnet werden. Vom 1. Januar 2004 an ist die Abrechnung nach diesem System für alle somatischen Krankenhäuser, nicht aber für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser sowie besondere Einrichtungen (zum Beispiel ein Krankenhaus oder eine Fachabteilung für Kinder- und Jugend-Rheumatologie) verpflichtend. Damals startete der Katalog mit 664 DRGs. In den zehn Jahren bis 2013 ist er mit 1.187 DRGs auf annähernd die doppelte Zahl gewachsen. Folglich ist das System sehr komplex. Es handelt sich um ein lernendes System, das jährlich an die neuen Entwicklungen angepasst wird.
Mit der Einführung des DRG-Systems sollte die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser erhöht, die Leistungen transparenter und die Qualität verbessert werden. Durch das neue System sind viele Veränderungsprozesse angeschoben worden, die auf genau diese Aspekte eingewirkt und durchaus ihr Ziel erreicht haben. Eines davon ist die höhere Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen. Beispielsweise wurden vor Einführung des DRG-Systems die PatientInnen aufgrund der Tagespauschalen länger behandelt. Unter DRG-Bedingungen richtet sich die Bezahlung nach Art, Schwere und Anzahl der zu behandelnden Fälle (Fallpauschalen). Somit ging die vormals häufig hohe Verweildauer der PatientInnen im Krankenhaus deutlich zurück. Diese Effizienzsteigerung hat in den vergangenen Jahren trotz steigender Fallzahlen zu einer Reduzierung der Krankenhausbetten geführt.
Für jede stationäre Behandlung wird in der Regel eine dieser knapp 1.200 DRGs abgerechnet, also ein feststehender Preis bezahlt. Dieser errechnet sich aus dem Relativgewicht einer DRG multipliziert mit dem jeweiligen Landesbasisfallwert des betreffenden Bundeslandes.
DRGs – die Diagnosis-Related-Groups-Systems – sind, kurz gesagt, aufwandshomogene Fallgruppen. Sie sind Gruppen von Krankheiten mit vergleichbaren klinischen Charakteristiken, für die empirisch ein ähnlicher Ressourcenverbrauch ermittelt worden ist. Sie stellen keine exakte Bestimmung des Leistungsumfanges im Einzelfall dar, treffen aber eine sichere Aussage über den Ressourcenverbrauch im statistischen Mittel. Aufgrund von Haupt- und Nebendiagnosen, durchgeführten Prozeduren, Alter, bei Säuglingen auch aufgrund des Aufnahmegewichts, erfolgt über den sogenannten Grouper (Software) eine Zuordnung des Falls zur jeweils passenden DRG.
Das Relativgewicht (RG) bewertet den medizinischen Aufwand, also den ökonomischen Ressourcenverbrauch gegenüber einer Durchschnittsfallgruppe von 1. Ein Relativgewicht von 0,5 stellt also einen leichten Fall mit geringem Ressourcenaufwand dar und ein Relativgewicht von 3 einen schweren Fall mit entsprechend höherem Ressourcenaufwand.
Das Relativgewicht für jede einzelne DRG legt das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH) anhand der Kosten- und Leistungsdaten aus Kalkulationskrankenhäusern des vergangenen Jahres für das jeweils folgende Jahr fest. Als Kalkulationskrankenhaus kann sich jedes Krankenhaus, das dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) unterliegt, beim InEK bewerben. Voraussetzung ist, dass es die in der Kalkulationsvereinbarung des InEK genannten Bedingungen vollständig erfüllt. Jedes teilnehmende Krankenhaus erhält sowohl eine pauschalierte Grundvergütung (14.000 Euro) als auch, je nach Datensatz, eine zusätzliche Vergütung (beispielsweise je vollstationärem Datensatz pro Fall 1 Euro). Bei kontinuierlicher, qualitativ guter Datenlieferung erhält das Krankenhaus nach fünf Jahren einen zur Grundvergütung zusätzlichen pauschalierten Betrag (4.000 Euro), der nach elf Jahren auf 7.000 Euro ansteigt. Die Kostendaten werden anhand der Vorschriften eines Kalkulationshandbuches einheitlich ermittelt, und zwar im Rahmen der tatsächlich angefallenen Kosten (Ist-Kosten-Ansatz) auf Vollkostenbasis. Vollkosten sind alle in einer Periode angefallenen Kosten, die einer Leistung direkt oder indirekt über eine Kostenstelle möglichst verursachungsgerecht zugerechnet werden (www.wirtschaftslexikon24.com).
Je mehr Krankenhäuser sich an der Kalkulation beteiligen, desto genauer können die einzelnen DRGs und deren durchschnittlicher Ressourcenverbrauch bewertet werden. Für die Kalkulation der G-DRG-2013 legten von den laut Statistischem Bundesamt 2.017 in Deutschland existierenden Krankenhäusern 244 ihre Daten dem InEK vor. Von diesen 244 Krankenhäusern konnten letztlich die Daten von 241 Krankenhäusern für die Kalkulation genutzt werden. Die Kalkulationsbasis für die G-DRG-2013 beruht also auf den Daten von knapp zwölf Prozent der deutschen Krankenhäuser. Zehn davon sind Unikliniken).
Als Grundlage für die Vergütung der Krankenhausleistung wird der Basisfallwert genutzt. Von 2003 bis 2005 wurde ein individueller Krankenhausbasisfallwert ermittelt, indem das vereinbarte Budget durch die vereinbarten Relativgewichte des einzelnen Krankenhauses geteilt wurde. Von 2005 bis 2009 wurde dieser krankenhausindividuelle Basisfallwert Schritt für Schritt an den Landesbasisfallwert (LBFW) in einer sogenannten Konvergenzphase angeglichen. Nach § 10 Absatz 8 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) wird der LBFW von 2010 bis 2014 schrittweise an einen einheitlichen Basisfallwertkorridor angeglichen. Dieser Korridor liegt zwischen +2,5 Prozent (Maximum) und -1,25 Prozent (Minimum) um den einheitlichen Bundesbasisfallwert (BBFW). Für 2013 beträgt der BBFW 3.068,37 Euro. Die obere Korridorgrenze liegt also bei 3.145,08 Euro, die untere bei 3.030,02 Euro. Die Landesbasisfallwerte der einzelnen Bundesländer liegen zwischen 3.012,04 Euro (Schleswig-Holstein) und 3.250,70 Euro (Rheinland Pfalz). Ab 2014 sollen dann alle Landesbasisfallwerte in dem für das Jahr ermittelten Korridor liegen. Landesbasisfallwerte außerhalb des Korridors müssen weiterhin nach entsprechenden Regeln an den Korridor angeglichen werden, diejenigen innerhalb des Korridors unterliegen keinem weiteren Anpassungsprozess. Der BBFW wird ebenfalls vom InEK als Durchschnitt aus allen Landesbasisfallwerten, dem Ausgabenvolumen und den Gesamtrelativgewichten aller Krankenhäuser berechnet.
In den Landesbasisfallwert-Verhandlungen wird zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und der jeweiligen Krankenhausgesellschaft ein Angleichungsbetrag bestimmt, um den der verhandelte Landesbasisfallwert zu erhöhen oder zu vermindern ist. Aufgrund der unterschiedlichen Landesbasisfallwerte in den einzelnen Bundesländern erhalten die Krankenhäuser also trotz DRG-System zurzeit immer noch unterschiedliche Entgelte für dieselbe DRG. Das Ziel ist, auf Dauer nur noch einen Bundesbasisfallwert zu haben, so dass dann tatsächlich alle Krankenhäuser in Deutschland für die gleiche Behandlung dieselbe Bezahlung erhalten. Hier gibt es allerdings noch keinen endgültig festgesetzten Zeitpunkt.
Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass die Krankenhäuser auch noch per Katalog vom InEK vorab definierte Zusatzentgelte und Preise für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit den Krankenkassen abrechnen können. Diese Preise sind teilweise bundeseinheitlich (ebenfalls durch das InEK) festgelegt, teilweise können sie auch krankenhausindividuell in den örtlichen Budgetverhandlungen vereinbart werden. Sie werden für alle Krankenkassen einheitlich abgerechnet. Für die Fachabteilung Geburtshilfe sind diese Abrechnungsmöglichkeiten allerdings kaum von Bedeutung.
Eine Besonderheit in der Geburtshilfe sind die Perinatalzentren. Diese sind speziell für die Versorgung von Früh- und Neugeborenen nur in den Krankenhäusern vorhanden, die bestimmte Kriterien erfüllen. Diese müssen gegenüber den Krankenkassen in den örtlichen Budgetverhandlungen mithilfe einer Checkliste nachgewiesen werden. Die Krankenhäuser mit Geburtshilfe werden in vier Level eingestuft, wobei lediglich in Level-1-Zentren Hochrisikogeburten stattfinden sollen. Level-2- und Level-3-Geburten unterliegen einem höheren Risiko und im Level 4 sollen nur Schwangere ohne Risikofaktoren mit zeitgerecht entwickeltem Kind gebären. Die Kosten für Entbindungen in einem Level mit größerem Risiko sind natürlich entsprechend höher und somit sind auch die entsprechenden DRGs höher bewertet.
Das DRG-System ist in verschiedene Hauptkategorien, die sogenannten Major Diagnostic Categorys (MDCs) unterteilt, also beispielsweise eine MDC für Muskel-Skelett-Erkrankungen, eine für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eine für Geburten. Innerhalb dieser MDCs werden die Behandlungen dann in einzelne Basis-DRGs aufgeteilt, so beispielsweise
P66 = Neugeborenes 2.000 bis 2.499 Gramm
P67 = Neugeborenes ab 2.499 Gramm
Innerhalb der Basis-DRG wird nochmals in Schweregrade unterteilt, so beispielsweise:
P67A = „Neugeborener Einling … mit mehreren schweren Problemen oder mit schwerem Problem, mit Hypothermiebehandlung”
P67D = „Neugeborener Einling … ohne schweres Problem, ohne anderes Problem …”
Jede einzelne DRG ist mit einem bestimmten Relativgewicht (RG) bewertet, so zum Beispiel:
P67A = 2,104 RG
P67D = 0,245 RG
Der zurzeit zu zahlende Landesbasisfallwert für Niedersachsen liegt bei 3.026,37 Euro. Das bedeutet, dass jedes Krankenhaus in Niedersachsen von den Krankenkassen folgende Beträge erhält:
P67A: 2,104 x 3.026,37 Euro = 6.637,48 Euro
P67D: 0,245 x 3.026,37 Euro = 741,46 Euro
In Rheinland-Pfalz, mit dem im Bundesgebiet zurzeit höchsten Landesbasisfallwert, erhält ein Krankenhaus für dieselbe DRG höhere Beträge:
P67A: 2,104 x 3.285,33 Euro** = 6.912,33 Euro
P67D: 0,245 x 3.285,33 Euro**= 804,91 Euro
(**In dem abzurechnenden LBFW Rheinland-Pfalz für 2013 (3.285,33 Euro) sind noch Ausgleiche und die unterjährige Umsetzung der Landesbasisfallwertvereinbarung zum 1.6.2013 zu berücksichtigen. Daher die Abweichung zu oben genannten LBFW Rheinland-Pfalz.)
Bei einer vaginalen Geburt muss berücksichtigt werden, dass das Krankenhaus zusätzlich immer noch eine DRG für die Mutter, bei der P67D in der Regel die O60D mit 0,510 RG x 3.026,37 Euro = 1.543,45 Euro (hier: Niedersachsen), abrechnet. Weiterhin zu beachten ist, dass die P67A in Level 4 nicht vereinbarungsfähig ist, sondern erst ab Level 3, da hier zusätzlich zur normalen Geburtsstation Beatmungsplätze für die Neugeborenen vorhanden sein müssen.
Im Durchschnitt liegen laut der Studie „Faktencheck Gesundheit” der Bertelsmannstiftung (siehe auch DHZ 4/2013, Seite 52ff.) die Kosten für eine vaginale Geburt bei etwa 1.520 Euro, die Kosten für eine Kaiserschnittentbindung bei circa 2.680 Euro. Dieser Studie liegen Daten der BARMER GEK und der DKV Deutsche Krankenversicherung zugrunde. Demnach ist die Kaiserschnittrate von 2000 bis 2010 um etwa 10 Prozentpunkte auf 31,9 Prozent angestiegen. Es gibt viele verschiedene Argumente, warum sich die Sectiorate in den vergangenen zehn Jahren so rasant erhöht hat: von der Angst der Frauen vor Schmerzen über die Unerfahrenheit der ärztlichen Geburtshelfer bei Geburten außerhalb der Norm (Beckenendlage oder einfach ein langwieriger Geburtsvorgang) bis hin zu finanziellen oder organisatorischen Argumenten der Kliniken, um nur einige zu nennen.
Längst nicht alle Argumente halten einer Überprüfung stand. So verdient ein Krankenhaus an einer Kaiserschnittgeburt nicht mehr als an einer vaginalen Geburt, wie sich anhand der genannten Daten vermuten lässt, da auch der höhere Personaleinsatz bei einer Sectio entsprechend vom Krankenhaus finanziert werden muss. Somit sind auch die Ausgaben der Krankenkassen entsprechend höher. Allerdings kann ein Krankenhaus durch geplante Kaiserschnitte den Tagesablauf in der Klinik wesentlich besser organisieren und strukturieren. Für viele ÄrztInnen scheint der Kaiserschnitt mittlerweile der sicherste Geburtsweg. Mangelnde Erfahrung bei komplizierten Geburten und auch die Anpassungen im Haftungsrecht mögen dem zugrunde liegen.
Zurück zum DRG-System: Vielfach wurden Krankenkassen in Gesprächen mit Hebammen darauf angesprochen, ob die Krankenkassen nicht die Preise für die natürliche Geburt im stationären Bereich erhöhen könnten. Die Hebammen erhofften sich dadurch ein Umdenken in den Kliniken zu erreichen, hin zur Förderung der natürlichen Geburt und weg von immer mehr Eingriffen in Form einer Sectio. Durch eine höhere Bezahlung sollte die von den Hebammen geforderte Eins-zu-eins-Betreuung der Frau während der Geburt sichergestellt werden. Eine solch intensive Betreuung führt nach Einschätzung der Hebammen zu einer Stärkung der Frauen in ihrer Rolle als Gebärende – mehr Zutrauen in den eigenen Körper – und somit zu einer Senkung der Kaiserschnittrate.
Ohne hier eine genauere Analyse der vorgebrachten These vorgenommen zu haben, kann festgestellt werden, dass die Krankenkassen keinen Einfluss auf die Bewertung der DRGs haben. Das Relativgewicht der jeweiligen DRG wird vom InEK ausschließlich über Daten und Kosten der Kalkulationskrankenhäuser festgelegt. Dies bedeutet also, dass möglichst viele geburtshilfliche Stationen die Eins-zu-eins-Betreuung zunächst umsetzen und sich dann im Folgejahr beim InEK als Kalkulationshäuser bewerben müssten. Dadurch würden die höheren Kosten in die Kalkulation für das nächste Jahr einfließen und würden dann über die DRGs den Krankenhäusern erstattet.
Eine andere Möglichkeit, Krankenhäusern mehr Geld für beispielsweise intensivere Betreuung während der stationären Behandlung zukommen zu lassen, mit dem Ziel, die Kaiserschnittrate zu senken, könnten Direktverträge sein. Zurzeit existiert jedoch keine Möglichkeit, Direktverträge für planbare stationäre Leistungen zwischen einzelnen Krankenkassen und Krankenhäusern abzuschließen. Hier ist zunächst der Gesetzgeber gefragt. Auch die BARMER-GEK fordert vom Gesetzgeber, dass die Möglichkeiten, mit Krankenhäusern Direktverträge abschließen zu können, möglichst bald geschaffen werden.
Von Hebammen wird auch immer wieder in Frage gestellt, ob ein Krankenhausaufenthalt für die natürliche Geburt überhaupt notwendig ist, solange keine Risikofaktoren identifiziert wurden. In diesem Zusammenhang wird auf andere Länder wie die Niederlande, Norwegen oder Schweden verwiesen, in denen eine klare Trennung zwischen Geburtshilfe und Geburtsmedizin erfolgt. In diesen Ländern ist grundsätzlich die erste Anlaufstelle die Hebamme und nur bei Risikoindikationen werden die Schwangeren an ein Krankenhaus verwiesen. Auch für Deutschland könnte dies ein sinnvolles System sein. Zurzeit ist es hier zwar möglich, auch in einem Geburtshaus sein Kind zur Welt zu bringen. Allerdings entscheiden sich die Schwangeren – vermutlich aus Unsicherheit – derzeit deutlich häufiger für die Geburt im Krankenhaus.
Das G-DRG-System ist ein lernendes System und somit durchaus zu beeinflussen, auch wenn in diesem Fall die Krankenhäuser aktiv werden müssen. Wenn der Gesetzgeber den Handelnden ermöglicht, weitere Vertragsmöglichkeiten bereitzustellen, könnten Krankenkassen gemeinsam mit Krankenhäusern neue, sinnvolle Verträge entwickeln, um unter anderem auch die natürliche Geburt zu fördern.
Der medizinische Fortschritt hat in vielen Bereichen dazu geführt, dass vormals stationäre Eingriffe heute ambulant vorgenommen werden können. In der Geburtshilfe sind wir in Deutschland den Weg rückwärts gegangen. Dass für Schwangere die Geburt im Krankenhaus paradoxerweise zur Normalität geworden ist, basiert auf einer langjährigen Entwicklung. Seit Mitte der 50er Jahre des 20. Jahrhunderts ist die Geburtshilfe hauptsächlich im Krankenhaus angesiedelt. Hier sollte ein Umdenken gefördert werden, dass die natürliche Geburt ohne Risikoindikation grundsätzlich von Hebammen geleitet werden kann. Geburtshäuser und hebammengeleitete Kreißsäle sind ein guter Weg.
Statistisches Bundesamt: https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Krankenhaeuser/Krankenhaeuser.html (letzter Zugriff, 11.9.2013)
Kolip, P. et al.: Faktencheck Gesundheit, Kaiserschnittgeburten – Entwicklung und regionale Verteilung. Bertelsmann Stiftung (2012).
https://kaiserschnitt.faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/daten_fcg/Downloads/Pressebereich/FCKS/Report_Faktencheck_Kaiserschnitt_2012.pdf. (letzter Zugriff, 11.9.2013)
