Ein Sonderfall

Ein Problem, das viele Patientinnen auch künftig von einer Gebärmuttertransplantation abhalten wird, betrifft die hohen Kosten der Behandlung: Sie liegen in den Ländern, die bisher die Therapie erfolgreich angewendet haben, bei circa 50.000 bis 100.000 Euro. Dass die Krankenversicherungen diese Beträge übernehmen, ist unwahrscheinlich.

Da es sich um eine Organtransplantation handelt, liegen in den meisten Ländern – so auch in Deutschland – prinzipiell keine rechtlichen Beschränkungen für einen solchen Eingriff vor. Im Gegensatz zur Eizellspende oder zur Leihmutterschaft ist sie auch bei uns zugelassen.

Trotzdem liegt im Fall einer Uterus­transplantation ein Sonderfall vor – schon deswegen, weil hier eine Organtransplantation nicht mit dem Ziel erfolgt, eine lebensbedrohliche Erkrankung zu heilen oder (lebens-)wichtige Basisfunktionen wiederherzustellen. Letztlich geht es darum, einer an sich gesunden Frau den Wunsch nach einer Schwangerschaft zu erfüllen.

Die Weltgesundheitsorganisation erkennt eine organisch bedingte Infertilität als Erkrankung an. Insofern besteht auch in den Fällen einer uterinen Sterilität ein gewisser Anspruch auf Therapie.

Aufwand-Nutzen-Analyse

Wie in vielen Bereichen ist auch bei der Uterustransplantation die Verhältnismäßigkeit zu diskutieren. Es geht um die Frage, ob das angestrebte Ziel, einer Frau das Erleben einer Schwangerschaft zu ermöglichen, die Mittel rechtfertigt. Es geht um die Explantation der Gebärmutter bei einer Spenderin, die Transplantation in die Empfängerin, die anschließende Behandlung der Patientin mittels IVF, um die Schwangerschaft einzuleiten, die Behandlung mit Immunsuppressiva (mit eventuellen Auswirkungen auf das Kind während der Schwangerschaft), anschließend die Explantation der gespendeten Gebärmutter. Explantiert wird das Organ, um die notwendige Gabe der Immunsuppressiva zu begrenzen. Und auch die Lebensdauer des Transplantats ist ungewiss.

Eine Reihe von Komplikationen kann während und nach diesen Behandlungsschritten auftreten, die die Spenderin, die Empfängerin und schließlich das Kind betreffen und deren Gesundheit gefährden können.

Ethische Bedenken

Um die operative Technik der Uterus­transplantation zu entwickeln, wurden seit den 1960er Jahren viele Tierexperimente unternommen. Aus heutiger Sicht ist das Fortführen solcher Versuche ethisch kaum zu rechtfertigen, insbesondere, da es sich um einen nicht lebens- oder gesundheitserhaltenden Eingriff handelt. Außerdem sind die Erkenntnisse aus den Tierexperimenten auch im Fall der Uterustransplantation oft nicht auf den Menschen übertragbar, unter anderem weil die Tragzeiten der Tiere oft deutlich kürzer sind als die Schwangerschaftsdauer beim Menschen.

Bei den bisherigen Organspenderinnen handelte es sich meist um lebende Personen, aber auch Transplantationen von hirntoten Spenderinnen wurden inzwischen vorgenommen. Die Erfolgsraten scheinen bei beiden ähnlich zu sein, allerdings sind einige juristische Fragen nicht geklärt: Muss etwa eine gesonderte vorherige Zustimmung der hirntoten Spenderin vorliegen, weil die Gebärmutter als Organ aus kultureller Sicht eine Sonderstellung einnimmt? Es gibt zudem ethische Bedenken, dass die Spenderinnen indirekt Mütter der durch die Empfängerinnen ausgetragenen Kinder würden.

Auch bei den sogenannten Lebendspenden sind noch viele Fragen ungeklärt: Dürfen und sollen sich die Spenderin und Empfängerin vor der Spende kennen? Sollte es Altersbeschränkungen der Spenderinnen geben, um den Erfolg der Transplantation zu erhöhen? Sind die umfangreiche Operation der Spenderin (ausgedehnte Entfernung des Uterus mit den versorgenden Gefäßen und Scheidenmanschette) und deren mögliche postoperative physische und psychische Folgen zumutbar?

Epigenetik

Weitere Bedenken beziehen sich auf eventuelle Schädigungen der Kinder durch die Therapie. Im Zusammenhang mit der IVF-Therapie, die im Anschluss notwendig wird, werden aktuell mögliche epigenetische Schäden diskutiert. Diese könnten durch die Entwicklung der Embryonen in künstlichen Medien in den ersten Tagen der Entwicklung entstehen. Es gibt Hinweise, dass bei den betroffenen Kindern beziehungsweise späteren Erwachsenen vermehrt kardiovaskuläre Komplikationen, aber auch neurologische Erkrankungen auftreten können.

Insbesondere aber sind die fetotoxischen Wirkungen der Immunsuppressiva während der Schwangerschaft noch nicht ausreichend untersucht. Hier wird zwar von Erfahrungen aus den Schwangerschaften von Patientinnen nach anderen Organtransplantationen, insbesondere nach Nierentransplantation, profitiert. Aber die Untersuchungsergebnisse sind beschränkt. Sie beziehen sich vor allem auf die direkt erkennbaren Fehlbildungen. Hier kann allerdings Entwarnung gegeben werden. Letztere sind offenbar nicht gehäuft zu beobachten bei einem Teil der immunsuppressiven Medikamente. Dies ist beim Menschen bislang einfach noch nicht ausreichend untersucht, im Tierversuch schon. Hinsichtlich der möglichen Langzeitnebenwirkungen der Medikamente gibt es noch keine Ergebnisse.

Außerdem werden auch Komplikationen während der Schwangerschaft gefürchtet, mit eventuell fatalen Folgen für die betroffenen Mütter und Kinder. Ungeklärt ist zum Beispiel, wie häufig Organabstoßungen während der Schwangerschaften auftreten, und wie dann gehandelt werden könnte. Wie hoch sind die Komplikationsraten im Hinblick auf Fehl- und Frühgeburten, Totgeburten, Präeklampsie, Eklampsie, vorzeitige Plazentalösungen?

(Noch) Keine Alternative

Es ist verständlich und legitim, dass sich eine Frau, die ohne Gebärmutter geboren wurde oder durch Erkrankungen deren Verlust oder Funktionsverlust erlebt, ein Kind wünscht. Selbst Frauen ohne Kinderwunsch erleben den Verlust der Gebärmutter oft als traumatisch, bedürfen einer seelisch-emotionalen Unterstützung.

Die Frage der Fertilität und die Erfüllung des Kinderwunsches sind für viele Frauen unterschiedlicher kultureller Herkunft essenziell und für ihre allgemeine Gesundheit sowie Lebensqualität von großer Bedeutung. Die psychologische Unterstützung durch erfahrene Kräfte ist bei Kinderwunsch dieser Frauen daher erst recht unerlässlich. Ihre Beratung muss aber zurzeit in Richtung Adoption oder Aufgeben des Kinderwunsches gehen. Im Ausland wird die Leihmutterschaft als weitere Option angeboten.

Die Transplantation der Gebärmutter befindet sich noch in einem zu frühen Entwicklungsstadium, um als Alternative angeboten zu werden. Die medizinischen und vor allem juristischen und moralischen Bedenken machen eine rasche Weiterentwicklung der Methode unwahrscheinlich.

In noch ferner Zukunft steht das »Organ bioengineering«, also die Organentwicklung aus Stammzellen, die sicher großes Potenzial zeigt, Lösungen für Organtransplantationen zu bieten. Wann und ob diese Technik so weit fortgeschritten sein wird, dass einer Patientin mit uteriner Sterilität eine solche Therapie angeboten werden kann, steht aber noch in den Sternen.