Dieser und der nachfolgende Artikel zeigen am Beispiel der Erfassung der Erlebniswelt von Gebärenden auf der Geburtsstation, wie eine wissenschaftliche Studie aufgebaut ist. Im ersten Artikel geht es um die Entwicklung von Fragebögen mit praktischen Tipps und die Bedeutung von Theorien bei der Fragebogengestaltung.
Wenn Wissenschaft sich aus ihrem Elfenbeinturm herausbewegt und ihre Methoden und Verfahren in die praktische Arbeitswelt integriert, dann können daraus entscheidungsrelevante Informationen entstehen, die die Qualität vor Ort verbessern. Voraussetzung dafür ist eine saubere wissenschaftliche Herangehensweise. Als Beispiel dient die Befragung von Gebärenden über ihre Erfahrungen mit der Geburtsstation. Dies verdeutlicht die wichtigsten Schritte und möglichen Stolpersteine einer solchen Studie. Die hier und im folgenden Teil geschilderte Untersuchung stellt eine umfangreiche Forschungsaufgabe da. Sie soll als Anregung und Ermutigung dienen, kleinere und größere Fragestellungen im Rahmen der eigenen Möglichkeiten anzugehen. Die Medizin wird an vielen Stellen als leuchtendes Vorbild behandelt, wenn praktisches Handeln auf wissenschaftlich fundiertem Wissen beruht. Der Begriff der evidenzbasierten Medizin, also medizinisches Tun und Handeln mittels wissenschaftlicher Methoden zu überprüfen, ist in aller Munde. Doch trotz der langen Tradition der Medizin im Umgang mit wissenschaftlichen Methoden und der unzähligen promovierten ÄrztInnen, gehen ExpertInnen davon aus, dass letztlich höchsten zehn Prozent des medizinischen Wissens wissenschaftlicher Überprüfung standhält. Und selbst dieses evidenzbasierte Wissen steht nicht allen MedizinerInnen zur Verfügung, beziehungsweise ist nicht allen bekannt. In der Hebammenarbeit sieht es sicher nicht besser aus. Deshalb sollen diese beiden Artikel Hebammen ermutigen, das Wissen ihrer Berufsgruppe Schritt für Schritt zu erweitern und zu überprüfen.
Zu Beginn jeder Studie steht eine klare Formulierung der Aufgabenstellung. In der wissenschaftlichen Praxis wird dafür die aktuelle deutsche und englischsprachige Literatur nach unerforschten Themengebieten durchsucht, die dann mittels der eigenen Studie bearbeitet werden. In der Arbeitswelt der Hebammen sieht es jedoch meist anders aus: Aufgrund der eigenen Erfahrungen in der praktischen Arbeit stößt man auf Fragen, die man gerne beantworten möchte. In unserem Fall könnte dies sein: „Gibt es Unterschiede im Erleben der Gebärenden bezüglich der Geburtsstation?”
Die Bearbeitung erfordert mehrere Schritte: Zu Anfang steht die Entwicklung eines Fragebogens, mit dem man das Erleben der Gebärenden erfassen kann. Dann geht es weiter mit der Umsetzung (folgt in Teil 2 des Artikels). Im nächsten Schritt müssen mit diesem Instrument Frauen auf unterschiedlichen Stationen befragt werden, um diese Stationen dann vergleichen zu können. Und drittens stellt sich die Frage, wie die Ergebnisse so dargestellt werden können, dass Hebammen, ÄrztInnen und Pflegekräfte der Station diese auch verstehen. Zu guter Letzt besteht auch noch der Bedarf, die Ergebnisse im Sinne eines lebendigen Qualitätsmanagements zu nutzen, um die Situation der Gebärenden tatsächlich nachhaltig zu verbessern.
Es handelt sich hier um eine sehr umfangreiche Fragestellung, zu der man mehrere Dissertationen schreiben könnte.
Ist die Fragestellung gefunden, sollte eine – zumindest kurze – Sichtung der Literatur folgen. Eine erste Übersicht kann man heutzutage unter scholar.google.de finden. Die Literaturrecherche gibt einen Überblick, welchen wissenschaftlichen Sachstand es zu diesem Thema bereits gibt. Auch Anregungen für die eigene Arbeit lassen sich so finden. Gegebenenfalls stößt man auch auf Fragebögen, die den eigenen Vorstellungen sehr nahe kommen. Wenn man bestehende Fragebögen verwenden möchte, so ist das Urheberrecht dringend zu beachten und vorher um Erlaubnis zur Nutzung zu fragen, alles andere kann sehr teuer werden. Seit 2010 ist auch in der deutschen Rechtsprechung verankert, dass Fragebögen grundsätzlich einen Copyrightschutz haben.
Aber es geht nicht nur um Fragebögen, sondern auch um Theorien und Modelle, die Erklärungsansätze für den zu untersuchenden Bereich liefern. Diese können dann wiederum Hinweise geben, worauf man bei der Entwicklung eines Fragebogens achten muss. Dies wird am nachfolgenden Beispiel verdeutlicht.
Das hier beschriebe Modell stammt aus der Zufriedenheitsforschung und stellt den gängigen Ansatz dar, mit dem die Entstehung von Zufriedenheit erklärt wird (Sitzia & Wood 1997).
Abbildung 1: Leistungsbeurteilung durch die Gebärende Abbildung: © Forschungsgruppe Metrik (2013)
Abbildung 1 zeigt, dass die von der Geburtsstation erbrachten Leistungen nicht eins zu eins bei der Gebärenden ankommen. Diese sieht die erbrachten Leistungen aus ihrem Blickwinkel und mit ihrer „Brille” (Wahrnehmungsfilter). Dieser Filter kann durch starke Schmerzen, die existenzielle Erfahrung der ersten Geburt, Vorerfahrungen, Sympathie oder Antipathie und andere Einflussfaktoren begründet sein. Erinnert beispielsweise die betreuende Hebamme die Gebärende an eine gute alte Freundin, wird diese die Informationen offener aufnehmen, als bei einer Hebamme, die einer Person ähnelt, mit der sie negative Erfahrungen gemacht hat.
Abbildung 2: Erwartung der Gebärenden Abbildung: © Forschungsgruppe Metrik (2013)
Aus der objektiv erbrachten Leistung wird nach dem Filtern der Informationen die „wahrgenommene Leistung”. Die Gebärende vergleicht die „wahrgenommene Leistung” mit ihren Erwartungen und bewertet sie. Damit verbunden sind Zufriedenheits- oder Unzufriedenheitsgefühle. Vereinfacht kann man sagen: Trifft oder übertrifft die wahrgenommene Leistung die Erwartung, folgt Zufriedenheit; entspricht sie nicht der Erwartung, kommt es zu Unzufriedenheit.
Drei Aspekte sind bei der Messung des Leistungserlebens demnach wichtig:
Um die „wahrgenommene Leistung”, die „erwartete Leistung” oder die „Leistungsbewertung” zu erfassen, stehen unterschiedliche Frage- und Antworttypen (Items) zur Verfügung: Report und Rating.
Reportfragen werden auch als ereignisorientierte Fragen bezeichnet. Die Grundidee dieses Fragetypus ist, dass hier konkrete Erfahrungen erfragt werden, die auch jemand von außen als Beobachter wahrnehmen kann. So kann die Frage: „Haben Sie während der Geburt Schmerzmittel bekommen?”, nicht nur von der betroffenen Person beantwortet werden, sondern auch von einer außenstehenden Person. Die Betroffenen werden gebeten zu beschreiben, ob gewisse Situationen eingetreten sind, zum Beispiel „Die Hebamme gab mir zur Begrüßung die Hand.” – Ja oder nein. Jedes Themengebiet besteht aus vielen Einzelhandlungen, entsprechend groß ist die Zahl von möglichen Reportfragen. Als Beispiel dient ein Ausschnitt aus einer Aufnahmesituation:
Das Problem bei Reportfragen ist zum einen die Reduzierung der großen Menge möglicher Antworten auf relevante Fragen. Zum anderen bleibt die gefühlsmäßige Bewertung der LeistungsempfängerIn außen vor. Die Bewertung der beschriebenen Situationen wird den ExpertInnen überlassen. Das entspricht der bisherigen Denkweise der produktions- und expertenorientierten Institution Krankenhaus. Es stellt sich die Frage, ob diese „Objektivierung” nicht die unterschiedlichen Erwartungen der Betroffnen negiert und damit eine weitere Entmündigung darstellt. Andererseits geben die Reportfragen oft eindeutige Hinweise für Verbesserungspotenzial, da hier konkrete Probleme benannt werden, die durch das Personal direkt abgestellt werden können.
Ratingfragen sind sogenannte Einschätzungsfragen. Hier wird die Person gefragt, was in ihrem Kopf vorgeht, wie sie persönlich etwas erlebt. Diese Fragen können nur von der Betroffenen selbst beantwortet werden. Ratingfragen fokussieren komplexe Vorgänge wie die Aufnahmesituation auf sogenannte Schlüsselaspekte. Die Fragen müssen Schlüsselwörter enthalten, die unterschiedliche Personen ähnlich wahrnehmen. So lässt sich die Aussage „Die Schmerzmittel haben sehr schnell gewirkt” nur von der Gebärenden selbst beantworten.
Die Antwortmöglichkeiten der Ratingfragen (Skalierung) müssen so kalibriert sein, dass die Ergebnisse eine ausreichende Differenzierung zulassen. Wenn beispielsweise Menschen mit einem Produkt oder einer Dienstleistung generell zufrieden sind, muss der positive Bereich der Antwortskala gespreizt werden. Ein Beispiel: Die Besitzer eines Mercedes der C-Klasse sollen die Karosserie des Wagens mit der Viererskala „sehr schlecht – schlecht – eher gut – gut” bewerten. Wahrscheinlich würden 99 Prozent „gut” ankreuzen. Der negative Abschnitt fällt kaum ins Gewicht („floor effect”). Hier würde sich die Skala „erstklassig – sehr gut – gut – akzeptabel – schlecht” anbieten, so dass sich das Gros der Antworten nicht mehr auf eine Antwortmöglichkeit konzentriert, sondern sich auf alle fünf Positionen verteilen kann. Im Bereich der Geburtshilfe kann man mit dieser Fünferskala fundamentale Verbesserungen der statistischen Kennwerte erreichen. Bei vielen Fragen lässt sich eine Gleichverteilung, bei manchen Themenblöcken sogar eine Normalverteilung beobachten. Gleichverteilung bedeutet, dass alle Antwortmöglichkeiten ungefähr zu gleichen Teilen benutzt werden. Die Normalverteilung wird auch Gaußsche Normalverteilung oder Glockenkurve genannt. Liegt eine solche Normalverteilung vor, ist diese Frage besonders gut geeignet, vergleichende Messungen durchzuführen.
Abbildung 3: Wichtigkeitsbewertungen (Auszug aus dem Fragebogen) Abbildung: © Forschungsgruppe Metrik (2013)
Die Erwartungen der LeistungsempfängerInnen sind vielschichtig. Der soziokulturelle Hintergrund beeinflusst die individuellen Erwartungen. Aber auch innerhalb eines Kulturkreises unterscheiden sich die Erwartungen an eine Geburtsstation deutlich. Erstgebärende, die über 40 Jahre alt sind, haben einen anderen Anspruch als 28-Jährige, die gerade ihr drittes Kind zur Welt bringen. Da die Erwartungen als Messlatte dienen, sind sie der Ausgangspunkt bei der Messung des Leistungserlebens und Bestandteil einer sauberen Messung (vom Holtz 1998, S. 54).
Einige Befragungskonzepte versuchen über statistische Methoden (Betagewichte der Regressionsanalyse) die Erwartungen zu erfassen (Trojan & Nickel 2001). Es gibt jedoch deutliche Unterschiede zwischen solchen statistisch ermittelten Erwartungen und dem, was die Gebärenden äußern, wenn man sie direkt befragt, vor allem bei kleinen Fallzahlen unter 500 Befragten.
Das Modell der Zufriedenheitsentstehung macht deutlich dass in einem guten Fragebogen auch die Erwartungen der Gebärenden erfragt werden sollten. Dies ist zum Beispiel durch die Fragen in Abbildung 3 möglich.
Die Erwartungen können nur über Ratingfragen erfasst werden, da es sich um Einschätzungen handelt, die die Gebärende im Kopf trifft.
Vergleicht man die Ergebnisse der Wichtigkeitsbewertungen, stellt man erhebliche Abweichungen fest. Die Wichtigkeitsfragen sind mit vier Antwortkategorien versehen und jeder Kategorie werden Punktwerte zugeordnet, die ein intuitiveres Verständnis der Ergebnisse ermöglichen, wie in Abbildung 4 zu sehen (Zinn 2006). Abbildung 5 zeigt die reale Punktwertung von 2.585 Gebärenden, die 40 Geburtsstationen beurteilt haben.
Abbildung 4: Zuordnung von Punktwerten zu Antwortkategorien Abbildung: © Forschungsgruppe Metrik (2013)
Abbildung 5: Wichtigkeitsbewertungen Abbildung: © Forschungsgruppe Metrik (2013)
Es wird deutlich, dass es zu unterschiedlichen Themengebieten sehr verschiedene Anspruchsniveaus gibt. Je höher das Anspruchsniveau, umso schwerer ist es, dies zu übertreffen. So sind bei beiden die wichtigsten Aspekte der Umgang mit dem Kind auf der Wochenstation und der Umgang mit der Gebärenden während der Entbindung. Das Essen steht in diesem Vergleich an letzter Stelle.
Interessant ist dabei, dass die Einschätzung der Wichtigkeit von Themengebieten durchaus hausspezifisch variiert; es kann sich auch hausbezogen die Rangfolge verschieben. Das bestätigt die Erfahrung von Praktikern, dass jede Geburtsstation einen „individuellen” Erwartungshorizont auslöst. Aus diesem Grund ist es notwendig, die Erwartung stationsspezifisch zu erfassen und in die Auswertung einzubeziehen.
Dieses Beispiel soll verdeutlichen, dass ein Modell oder eine Theorie dazu beitragen kann, die Fragestellung umfassender zu untersuchen.
Abbildung 6: Reportfragen, Auszug aus dem Fragebogen Abbildung: © Forschungsgruppe Metrik (2013)
Bei den wahrgenommenen Leistungen wird versucht zu erfassen, welche Ereignisse die Gebärende erlebt hat: Sind bestimmte Situationen eingetroffen und wie häufig wurden diese erlebt? Hier dominieren Reportfragen.
Die Tabelle in Abbildung 6 zeigt beispielhaft ein paar Reportfragen, die auf das objektive Erleben der Gebärenden abzielen. Wie bereits erwähnt, erfolgt die Einordnung der Reportfragen meist durch ExpertInnen oder die Einrichtung selbst. Diese müssen dann festlegen, welcher Prozentsatz bei dem Angebot eines individuellen Geburtsplans noch okay ist und ab wann man unzufrieden ist mit dem Ergebnis.
Die Leistungsbewertung ist ein äußerst komplexer Prozess, der über den einfachen Vergleich von erwarteter und wahrgenommener Leistung hinausgeht (Zinn 2010b S. 43ff.). Es handelt sich um von Gefühlen beeinflusste Einschätzungen der Situation. Besonders geeignet für die Erfassung solcher Einschätzungen sind wieder Ratingfragen (siehe Abbildung 7).
Abbildung 7: Ratingfragen, Auszug aus dem Fragebogen Abbildung: © Forschungsgruppe Metrik (2013)
Die Beschäftigung mit Modellen und Theorien kann zu einer hilfreichen Erweiterung und Präzisierung der Forschungsfrage führen. Es zeigt sich, dass nichts so praktisch ist wie eine gute Theorie. Sie erweitert den Horizont und hilft uns, wie in diesem Fall, den Fragebogen umfassend zu gestalten. Befragungskonzepte, die ausschließlich die „wahrgenommene Leistung” zu messen versuchen, lassen die gefühlsmäßige Bewertung der Betroffen außen vor und setzen an ihre Stelle die Bewertung durch ExpertInnen.
Wird ausschließlich nach der Leistungsbewertung gefragt, fehlt die Aussage, welche Bedeutung die jeweiligen Leistungen haben. Die Aussage „mit zehn Leistungskomplexen zufrieden, zweimal unzufrieden” hilft wenig, wenn man nicht weiß, wie wichtig welche Leistungen sind. Deshalb ist es entscheidend, die Erwartungen, die die Betroffene mit der Geburtsstation verbindet, explizit einzubeziehen. Mit den Wichtigkeitsabfragen steht hierfür ein praktikabler Weg zur Verfügung. Die Interpretation von Zufriedenheitsergebnissen wird deutlich verbessert.
Folgender Weg hat sich bewährt: standardisierte Erfassung der Zufriedenheit über Ratingfragen einschließlich einer Wichtigkeitsabfrage und individuelle, hausspezifische Fragebogenanpassungen über Reportfragen.
Hinweis: Der nachfolgende Artikel (Seite 28ff.) erläutert die Auswertung von Fragebögen, statistische Hintergründe und die Besonderheiten der zielgruppenspezifischen Darstellung von Studienergebnissen.
Sitzia, J.; Wood, N.: Patient satisfaction: a review of issues and concepts. Social Science & Medicine. 45 (Nr. 12): 1829–1843 (1997)
Trojan, A.; Nickel,S.: Wiederholte Patientenbefragung als Instrument zur Evaluation von qualitätsverbessernden Interventionen im Krankenhaus. Patientenbefragungen in Krankenhäusern. Konzepte, Methoden, Erfahrungen. In: W. Satzinger, A. Trojan, P. Kellermann-Mühlhoffet al.: Asgard Verlag. 139–150 (2001)
vom Holtz, R. F.: Der Zusammenhang zwischen Mitarbeiterzufriedenheit und Kundenzufriedenheit. München, FGM-Verlag (1998)
Ware, J. E.; Hays, R. D.: Methods for measuring patient satisfaction with specific medical encounters.” Medical Care. 26(4): 10 (1988)
Zinn, W.: Patientenzufriedenheit – Theorien, Messung, Einflussfaktoren. Normierungsansätze einer stationären Patientenzufriedenheitsmessung im deutschsprachigen Raum. Süddeutscher Verlag für Hochschulschriften (2010b)
