Das Modellprojekt FrühStart in Sachsen-Anhalt ist Gegenstand der beispielhaften Evaluation Früher Hilfen. Wie gelingen der Eintritt in das System der Frühen Hilfen und die weitere Versorgung von schwangeren Frauen und Familien mit besonderen Belastungen? Welche AkteurInnen gestalten die Netzwerkkommunikation? Gibt es Bruchstellen im System?
Familienhebammen werden in Sachsen-Anhalt seit 2006 auf eine inhaltlich und zeitlich erweiterte Tätigkeit in Familien mit besonderen Bedürfnissen vorbereitet. Sie können dadurch bis zum ersten Geburtstag des Kindes eine Betreuung von Müttern und Kindern gewährleisten. Aufgrund ihrer besonderen Qualifikation fördern sie die körperliche und seelische Gesundheit von Kindern in psychosozial und gesundheitlich belasteten Familien. Sie unterstützen die Mütter durch eine aufsuchende Hilfe von der Schwangerschaft bis zum ersten Geburtstag des Kindes (Ayerle, Luderer & Behrens 2009).
Im Rahmen einer wissenschaftlichen Begleitforschung wurde die Arbeit von Familienhebammen in Sachsen-Anhalt aus der Perspektive der Nutzerinnen, das heißt der schwangeren Frauen und Mütter und der verschiedenen KooperationspartnerInnen der Familienhebammen unter einem multiperspektivischen methodischen Ansatz betrachtet. Das Projekt „FrühStart – Familienhebammen in Sachsen Anhalt” wurde als begleitende Evaluationsstudie für die Einführung der Familienhebammen in Sachsen-Anhalt konzipiert und vom Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg durchgeführt. Das Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend finanzierte diese Forschung im Rahmen des Aktionsprogramms „Frühe Hilfen für Eltern und Kinder und soziale Frühwarnsysteme”. Das Projekt wurde gemeinsam mit Modellprojekten zu Frühen Hilfen in anderen Bundesländern durch das Nationale Zentrum Frühe Hilfen (NZFH) koordiniert (Sann 2010; Renner 2008; Renner & Heimesdorf 2010).
Die KooperationspartnerInnen der Familienhebammen bilden mit ihnen das lokale „Netzwerk Frühe Hilfen”. Sie sind bestrebt, gemeinsam und möglichst flächendeckend die Ressourcen von psychosozial und gesundheitlich hochbelasteten Familien präventiv und gesundheitsfördernd zu stärken und das Wohlbefinden und die Entwicklung des Säuglings zu fördern. Um dieses Ziel zu erreichen, wird „eine enge Vernetzung und Kooperation von Institutionen und Angeboten aus den Bereichen der Schwangerschaftsberatung, des Gesundheitswesens, der interdisziplinären Frühförderung, der Kinder- und Jugendhilfe und weiterer sozialer Dienste” angestrebt (NZFH 2009). In der Evaluation des Modellprojekts FrühStart war von Interesse, wie der Eintritt in das System der Frühen Hilfen und die weitere Versorgung von schwangeren Frauen und Familien mit besonderen Belastungen – ausgehend vom jeweiligen Kooperationspartner – erfolgt oder erfolgen könnte. Darüber hinaus interessierte, von welchen AkteurInnen die Netzwerkkommunikation auf welche Art und Weise und durch welche Determinanten oder Einflussfaktoren gestaltet wird. Das Ziel der Forschung waren die Aufdeckung von Bruchstellen im System der lokalen Netzwerke Frühe Hilfen sowie die Identifikation gut funktionierender interprofessioneller Kommunikation. Dabei ging es darum, für die weitere Gestaltung interdisziplinärer Ansätze in den Frühen Hilfen Hinweise für die Aus-, Fort- und Weiterbildung sowie Organisationsentwicklung zu erhalten.
Zur Datenerhebung dienten leitfadengestützte Experteninterviews in unterschiedlichen Sozialräumen in Sachsen-Anhalt. Dafür wurden je ein städtisches und ein ländliches Gebiet mit Familienhebammen sowie ein kleinstädtisches Gebiet ohne etablierte Familienhebammenversorgung ausgewählt.
Die Interviews erfolgten problemzentriert (Witzel 2000) und fallvignettenbasiert: Exemplarische Fälle von potenzieller oder bestehender Vernachlässigung oder Misshandlung von Kindern dienten als Gesprächsstimulus und zur Strukturierung des leitfadenbasierten Interviews. Der Leitfaden beinhaltete Kernfragen zur Eröffnung, Gestaltung und Beendigung von Betreuungsverhältnissen, zu relevanten Hilfs- und Betreuungsangeboten und zu weiteren KooperationspartnerInnen des Netzwerks Frühe Hilfen. Darüber hinaus wurde die Kommunikation zwischen den InterviewpartnerInnen und den anderen AkteurInnen des Netzwerks Frühe Hilfen sowie mit den Klientinnen thematisiert.
Die Fallvignetten wurden mit Unterstützung von Familienhebammen und Beobachtungsprotokollen entwickelt und verdichtet (Langer 2013). Sie beschreiben Familien, die aufgrund ihrer komplexen Bedarfskonstellation eine interdisziplinäre und langfristige Versorgung im Netzwerk der Frühen Hilfen benötigen. Die Fälle wurden den AkteurInnen vorgelegt und anhand des Leitfadens problemzentriert besprochen (Kurz 2009). Die Befragten bescheinigten den Fällen eine hohe Authentizität und Relevanz für ihre tägliche Praxis. Zu den Interviews haben die Forscherinnen Protokollnotizen angefertigt, die inhaltlich in die Analyse der Interviews einflossen. Es wurden vier Fallbeschreibungen verwendet – in den folgenden Ausführungen wird jedoch nur der Fall Vanessa vertieft (siehe Tabelle 1).
Im Projekt wurden 39 Interviews mit 45 AkteurInnen (davon drei Interviews mit mehreren InterviewpartnerInnen) durchgeführt, die durchschnittlich eine Stunde dauerten. Zur Analyse im Fall Vanessa konnten als Substichprobe 16 Interviews mit 20 Personen herangezogen werden. In den drei Sozialräumen wurden alle potenziellen AkteurInnen der Frühen Hilfen in einem Regionalkatalog erfasst und per Los eine bestimmte Anzahl für die Interviews ausgewählt:
Die Interviews wurden mittels Diktiergerät aufgezeichnet und im Anschluss inhalts- und wortgetreu transkribiert. Durch eine computergestützte qualitative Inhaltsanalyse (Kuckartz 2007) wurden sie mit der Software MaxQDA ausgewertet. Die Analyse übernahm ein Team von Forscherinnen mittels wechselseitiger Kodierung und mehrfachen Synchronisierungen der Kategoriensysteme. Durch offenes, zyklisches Herangehen (Glaser & Strauss 1998) entwickelten sie Schlüsselkategorien für das Datenmaterial, die die Ergebnisdarstellung strukturierten. Weitere Analysen wurden zielorientiert anhand der Fragestellungen und verwendeten Fallvignetten vorgenommen (Langer 2013, Gläser & Laudel 2006), um die große Menge an Material effizient zu systematisieren. Alle Kategorien wurden im Team auf ihre Relevanz und Passfähigkeit in Bezug auf die Forschungsfragen und die gewählten Ankerbeispiele geprüft.
Die Darstellung der Ergebnisse folgt dem Ziel, einen exemplarischen Klientinnenpfad für den Fall Vanessa und dessen Aspekte der Netzwerkkommunikation herauszuarbeiten. Zur besseren Nachvollziehbarkeit folgen zunächst Auszüge aus der Fallvignette:
Vanessa, ein 15-jähriges Mädchen, ist Hauptschülerin mit ungeplanter Schwangerschaft, die drei Wochen vor dem Geburtstermin Kontakt mit der Akteurin/dem Akteur aufnimmt, beispielsweise einer Beratungsstelle oder Gynäkologin. Vanessa hat einen problematischen familiären Hintergrund: Heimaufenthalte, alkoholkranke Mutter, erwerbslose Eltern, wegen Beschaffungskriminalität inhaftierte Brüder, mangelnde Hygiene … Es ist ihre erste Schwangerschaft und sie ist auf die Geburt nicht vorbereitet. Sie raucht und trinkt regelmäßig Alkohol, wie Bier und Alkopops, hat dabei aber gesundheitlich eine unauffällige Anamnese. Vanessa lebt bei ihren Eltern, aufgrund deren Überforderung sie sich oft um die kleineren Geschwister kümmert. Sie freut sich auf ihr Kind. Der Vater des Kindes ist ihr aus dem Heim bekannt.
Eine minderjährige Erstgebärende wie Vanessa kommt in der Regel freiwillig in Kontakt mit Beratungsstellen. Oftmals erfahren diese jungen Frauen durch ihr privates Netzwerk von Unterstützungsleistungen durch die Bundesstiftung “Mutter und Kind – Schutz des ungeborenen Lebens” und wenden sich deshalb an eine Beratungsstelle. Auch die Empfehlung einer Familienhebamme durch die Gynäkologin oder den Gynäkologen ist ein typischer Zugangsweg. Aufgrund der häuslichen Situation ist auch das Jugendamt eine häufige Eintrittspforte (siehe Tabelle 2).
Vanessas Fall wird von den AkteurInnen als schwierig bis sehr schwer eingestuft, wobei als Ressourcen Vanessas Jugend, ihre Fürsorge für ihre Geschwister und die Freude auf das Baby mehrheitlich identifiziert werden. Die Einschätzung von Vanessas Gesundheit erfolgt unterschiedlich: Obwohl Vanessas Schwangerschaft bisher unkompliziert verlaufen ist, sehen die AkteurInnen in ihrem Alkohol- und Nikotinkonsum eine gesundheitliche Gefahr. Sie sehen darin ein nicht ausreichendes Verantwortungsgefühl einer werdenden Mutter, das für die Perspektive des Kindes bedrohlich wirkt (siehe Abbildung 1). Die psychosoziale Situation von Vanessa stufen sie als dringend veränderungswürdig ein, wobei sie insbesondere die zeitnahe Veränderung der Wohnsituation als notwendig erachten. Auf Grund ihrer Jugend und der erwähnten Ressourcen formulieren einige AkteurInnen die Prognose für Vanessa tendenziell positiv im Sinne der Unabhängigkeit von den Frühen Hilfen und der Entwicklungsförderung des Kindes. Andere dagegen sehen nicht, dass sie langfristig ohne Unterstützung der Frühen Hilfen klarkommen würde.
Die AkteurInnen äußern in den Regionen, in denen die Arbeit der Familienhebammen etabliert ist, von sich aus die Notwendigkeit, Vanessa von einer Familienhebamme betreuen zu lassen. Diese gelungene Integration der Familienhebammen ins lokale Netzwerk Frühe Hilfen bezieht sich sowohl auf den medizinischen als auch auf den sozialen Bereich. Als medizinische Intervention wird einerseits die dringende Vorbereitung auf die bevorstehende Geburt und das Neugeborene angesehen, wozu nicht nur Vanessas Wissen über die Vorgänge der Geburt und des Stillens sowie die Erstausstattung gehört (siehe Abbildung 2). Mit einer längeren zeitlichen Planung sehen die AkteurInnen die Aufklärung über mögliche Folgen ihres kontinuierlichen Nikotin- und Alkoholkonsums und eine längerfristige Veränderung in Vanessas Gesundheitsverhalten als dringlich an. Der überwiegende Teil der AkteurInnen hält psychosoziale Interventionen für vorrangig und bezieht sich dabei auf kindschaftsrechtliche Fragen, die Stärkung von Vanessas mütterlicher Kompetenz, auf die Einbeziehung des Kindesvaters und die Partnerschaft sowie auf Vanessas Wohnsituation und ihre berufliche Perspektive.
Für Vanessa kommen als Koordinationsleistungen vor allem Beihilfen zur Erstausstattung in Frage, die sie über die Bundesstiftung und aufgrund ihres entsprechenden Mehrbedarfs beim Jobcenter beantragen kann. Die AkteurInnen sind einhellig der Meinung, dass Vanessa auch nach der Geburt die präventive Unterstützung des Jugendamtes nutzen werde.
Da die Geburt kurz bevorsteht, stehen der baldige Besuch eines Kreißsaals in einer regionalen Klinik, der Kontakt mit einer Hebamme und/oder Familienhebamme sowie, falls noch nicht geschehen, mit einer gynäkologischen Praxis an. Einige AkteurInnen würden Vanessa eine Mutter-Kind-Einrichtung empfehlen und entsprechende KooperationspartnerInnen kontaktieren.
Einzelne AkteurInnen sehen eine Suchtberatung als wichtige und besondere Gesundheitsförderung an, die eigens zu koordinieren wäre.
In Abhängigkeit vom Zustandekommen des Betreuungsverhältnisses zu Vanessa gestaltet sich das Betreuungsende (siehe Abbildung 3): Vielen AkteurInnen caritativer Angebote mangelt es an einer Rückmeldung der nachfolgenden Instanzen, so dass sie nach einer Weiterleitung von Vanessa nicht sicher sein können, dass sie das nachfolgende Angebot in Anspruch genommen hat. Je nach Kooperationsbeziehung kann die Beendigung der Betreuung durch eine AkteurIn dann sehr abrupt erfolgen. Vor allem die Schwangerschaftsberatungsstellen beklagen die mangelnde Rückmeldung nachfolgender Instanzen, wie zum Beispiel der Jobcenter, während für staatliche Behörden wie das Jugendamt eingehende Rückmeldungen selbstverständlich sind.
Bestehen enge Kooperationen zwischen NetzwerkakteurInnen, die durch räumliche Nähe gefördert werden, erleichtert dies eine langsame Ablösung oder sogar die weitere Betreuung, auch wenn keine direkten Interventionen für Vanessa angeboten werden. Darüber kompensiert im ländlichen Bereich die Rückmeldung auf informellem Weg, zum Beispiel über die persönliche Bekanntschaft mit der Klientin, eine fehlende offizielle Rückkopplung.
Die Kommunikation im Netzwerk Früher Hilfen wird einerseits durch die formalen Vorgaben – beispielsweise Meldung einer jugendlichen Schwangeren – aber auch durch viele informelle Vorgänge gesteuert. Einige der AkteurInnen, insbesondere in Beratungsstellen oder Kliniken, beklagen die Restriktionen des Datenschutzes, der aus ihrer Sicht die Autonomie der Mutter über den Schutz des Kindes hebt. Dies ist insbesondere bei Frauen ein Problem, die – anders als Vanessa – misstrauisch und verschlossen gegenüber Behörden sind. Beratungsstellen sehen in solchen Fällen in einer anonymen Benachrichtigung des Jugendamtes eine Lösung. Andere AkteurInnen betrachten das Einholen einer Schweigepflichtentbindung als unproblematisch und den Datenschutz als wichtiges Instrument ihrer Arbeit.
Die AkteurInnen identifizieren aus ihrer Perspektive einige Bruchstellen im Netzwerk, so beispielsweise wenn es um regionale Behörden oder Praxen geht, deren MitarbeiterInnen mit Vorurteilen auf Frauen wie Vanessa reagieren oder deren Entscheidungen als intransparent und willkürlich erlebt werden. Da auch in den Frühen Hilfen auf umfangreiche gesetzliche Bestimmungen Rücksicht genommen werden muss, wünschen sich viele mehr Flexibilität durch Entbürokratisierung.
Abbildung 4 zeigt einen exemplarischen Klientinnenpfad, abgeleitet aus den Interviews. Er illustriert drei typische Zugänge ins Netzwerk der Frühen Hilfen und darauf folgende Erstinterventionen für Vanessa.
Während in den Interviews die Zusammenarbeit des sozialen Sektors mit den Familienhebammen und den Kliniken als positiv beschrieben wird, wird an der Schnittstelle des Sozialen zum Gesundheitsbereich nur eine sehr unbefriedigende Kooperation mit ärztlichen Praxen konstatiert. In vielen Fällen ist die Kommunikation ein Resultat der regionalen Netzwerkkultur in ihrer historischen Entstehung, so dass vorrangig AkteurInnen kontaktiert werden, mit denen positive Erfahrungen vorliegen. Institutionen, in denen eine stabile Belegschaft besteht, wird eine bessere Zusammenarbeit bescheinigt als Einrichtungen mit ständig wechselnden MitarbeiterInnen. Diese Umstände können dazu führen, dass Frauen wie Vanessa wichtige und sich regional unterscheidende Angebote nicht bekannt sind und somit auch nicht in Anspruch genommen werden können.
Das Fallbeispiel zeigt, dass mit der Methode praktisch relevante Informationen gewonnen werden konnten (Langer 2013). Der hohe Wiedererkennungswert verdeutlicht auch, mit welchen Herausforderungen die AkteurInnen im Netzwerk Frühe Hilfen sich täglich konfrontiert sehen.
Eine erhebliche Schnittstellenproblematik besteht zwischen Institutionen, wenn auf der einen Seite kreative Lösungen und Flexibilität gefragt sind, dies aber auf der anderen Seite aufgrund der rechtlichen Vorgaben, die teilweise nur wenig transparent gemacht werden, nicht möglich ist. Dies bestätigt die Herausforderung an die Kommunen, ihre lokalen Netzwerke Frühe Hilfen transparent und interaktionsfähig zu gestalten (Sann 2010 & 2011). Der ständige Kontakt mit psychosozial hoch belasteten Frauen und Familien führt bei einigen AkteurInnen dazu, dass sie die Besonderheit ihrer Klientel nur eingeschränkt wahrnehmen und dadurch weniger einfühlsam werden, weshalb sie von anderen AkteurInnen des Netzwerks kritisiert werden. Dies befürwortet das Nachdenken darüber, wie die Akteure dabei unterstützt werden können, trotz hoher Arbeitsbelastung weiterhin empathiefähig zu bleiben, um die Bedürfnisse und Ressourcen von Frauen wie Vanessa angemessen zu erfassen und somit eine erfolgversprechende Zusammenarbeit auf Augenhöhe zu ermöglichen. Insbesondere für Familienhebammen empfiehlt es sich, über ein angemessenes Stundenkontingent für die Betreuung hoch belasteter Familien zu verfügen und parallel fortlaufend Frauen mit normalen Verläufen zu betreuen, um den „kontrastierenden Blick” nicht zu verlieren.
Ayerle, G.M.; Luderer, C.; Behrens, J.: Die Begleitung von Familien mit besonderen Belastungen durch Familienhebammen. Das Spektrum gesundheitsfördernder Leistungen und die Perspektive der Nutzerinnen. In: Hallesche Beiträge zu den Gesundheits- und Pflegewissenschaften. Jg. 8, Heft 2.2009. Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft (2009)
Glaser, B.G.; Strauss, A.L.: Grounded Theory. Strategien qualitativer Forschung. Verlag Hans Huber (1998)
Gläser, J.; Laudel, G.: Experteninterviews und qualitative Inhaltsanalyse. 2. durchgesehene Auflage. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften (2006)
Kuckartz, U.: Einführung in die computergestützte Analyse qualitativer Daten. 2. aktualisierte und erweiterte Auflage. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften (2007)
Kurz, A.: Das problemzentrierte Interview. In: Buber R Holzmüller HH (Hrsg.): Qualitative Marktforschung. Konzepte – Methoden – Analysen. Wiesbaden: Betriebswirtschaftlicher Verlag Dr. Th. Gabler, S. 463-477 (2009)
Langer, P.C.: Chancen einer interpretativen Repräsentation von Forschung: die Fallvignette als „Reflexive Account”. In: Langer PC Kühner A Schweder P (Hrsg.): Reflexive Wissensproduktion. Wiesbaden: Springer Fachmedien, S. 113-132 (2013)
Renner, I.: Frühe Hilfen. Modellprojekte in den Ländern, Köln: Nationales Zentrum Frühe Hilfen (2008)
Renner, I.; Heimeshoff, V.: Modellprojekte in den Ländern. Zusammenfassende Ergebnisdarstellung. Nationales Zentrum Frühe Hilfen. Köln (2010)
Sann, A.: Kommunale Praxis Früher Hilfen in Deutschland. In: Materialien zu Frühen Hilfen. Nationales Zentrum Frühe Hilfen (2010)
Sann, A.: Bestandsaufnahme zur Entwicklung der kommunalen Praxis im Bereich früher Hilfen. Zweite Teiluntersuchung. Nationales Zentrum Frühe Hilfen (2011)
Wissenschaftlicher Beirat des NZFH Was sind Frühe Hilfen? Frühe Hilfen. http://www.fruehehilfen.de/fruehe-hilfen/was-sind-fruehe-hilfen/ (letzter Abruf: 13.1.2014) (2009)
Witzel, A.: Das problemzentrierte Interview. Forum Qualitative Sozialforschung/Forum: Qualitative Social Research. 1, Art. 22 (2000)
