Passiert im medizinischen Kontext ein Fehler, kann dies immer potenziell schlimme Folgen haben. Umso wichtiger ist es, im stressigen und zehrenden Berufsalltag Vorkehrungen zu treffen, um das Fehlerpotenzial möglichst gering zu halten. Wie schnell etwas schief gehen kann, zeigt eine Fallgeschichte.

Eine Frau im Status nach sekundärer Sectio hat unerklärlicherweise eine Streptokokken-G-Infektion ereilt (typischer Haus- und Großtiererreger) (Rantala, 2014). Sie bedarf einer speziellen Antibiose, die jeweils vor der Infusion frisch angemischt werden muss. Das Anmischen von Antibiotika kann entweder mit einer NaCl-Spritze und dem Trockenpulver im Fläschchen erfolgen oder über spezielle, dafür ausgelegte Infusions- und Mischsysteme, um den möglichen Kontakt mit der Haut so gering wie möglich zu halten. Das Infusionssystem ist neu und mir unbekannt. Eine Kollegin erklärt sich bereit, mit mir gemeinsam die Infusionslösung zu mischen. Dafür liegt das Medikament, das Infusionssystem und eine Flasche mit 100 ml Natriumchloridlösung 0,9 % bereit, zusätzlich zu einer weiteren Flasche mit NaCl zum Nachspülen des Infusionssystems, sodass wirklich der gesamte Wirkstoff in der Frau ankommt.

Alles liegt vorbereitet, bis wir eine halbe Stunde später gemeinsam im Medizinraum die Infusion anmischen. Dabei fällt uns beiden nicht auf, dass die Flaschen kein blaues Etikett haben und NaCL 0,9 % draufsteht, sondern ein braunes, auf welchem Metronidazol Infusionslösung 5 mg/ml steht. Dies ist bereits ein fertig zubereitetes Antibiotikum, das zur Behandlung schwerer Infektionen mit Bakterien eingesetzt wird.

Kurz vor dem Dienstwechsel war es Zeit, das Antibiotikum anzuhängen. Da es ein besonders starkes Antibiotikum war, sollte es sehr langsam über den Dienstwechsel hineintropfen. Dokumentiert habe ich selbstverständlich das, was ich meine, der Frau verabreicht zu haben.

Die Tagdienstkollegin übernimmt, macht ihre Runde und bemerkt den Fehler sofort, entfernt die falsche Infusion und hängt die korrekte Mischung an. Der Frau geht es den krankheitsbedingten Umständen gut, sie hat keine unerwünschten Nebenwirkungen der Infusion erfahren.

Die Kolleginnen sind ob des Vorfalls natürlich aufgelöst und bei der erneuten Übergabe zum Nachtdienst wird die Situation thematisiert – es schwappt in mir hoch: Das muss mein Fehler gewesen sein. Ich habe gemischt und angehängt. Wie konnte mir das passieren?

Der Schock folgt unmittelbar mit der Erkenntnis und obwohl kein Schaden entstanden ist, macht sich schwere Übelkeit in mir breit und die Verunsicherung sitzt tief. Letztlich habe ich ein Antibiotikum in ein Antibiotikum gemischt und es ist nicht klar, welche Wirkung diese ungewollte Kombination auslöst oder hätte auslösen können.

Wie konnte das passieren?

Ich erinnere mich dunkel, dass ich beim Herausnehmen der Flaschen noch verwundert war, dass das Etikett nicht blau, sondern braun war (siehe Abbildung 2b). Aber bei den ganzen Generika habe ich das innerlich abgetan und gedacht, dass es einfach ein anderer Hersteller sein müsse. Nach mehr als zehn Stunden Nachtdienst drang die Beschriftung nicht mehr bis in meine entscheidenden Gehirnzellen vor. Es ist bekannt, dass nach acht bis neun Stunden Arbeit die Entscheidungsfähigkeit nachlässt und Nachtdienste per se ein höheres Risiko für die Patient:innen(un)sicherheit bergen (Reed et al., 2010; Hehir et al., 2014; Caruso, 2014). Vielleicht sind so lange Dienste ein immanentes Risiko.

Bestehende Sicherungs­maßnahmen

Es gehört zum Standard in der Abteilung, dass die verordneten Medikamente jeweils vor der Applikation einer weiteren Hebamme gezeigt werden unter Hinweis auf die Verordnung. Dieses Vier-Augen-Prinzip soll Verwechslungen und falschen Medikationen vorbeugen. Das Prinzip haben wir durch die gemeinsame Anmischung der Antibiose eingehalten. Dennoch hat es uns nicht vor dem Fehler bewahrt.

Einzuführende Sicherungs­maßnahmen

Ein entscheidender Risikofaktor ist die unsachgemäße Lagerung der Flaschen im Medizinraum. Die Antibiotika stehen normalerweise ganz oben im Regal (siehe Abbildung 3), während alles zur Vorbereitung und Durchführung einer Infusion in den Schubladen gelagert wird. In diesem Fall standen die 100 ml Metronidazol Seite an Seite mit der Ringerlösung in den Schubladen (siehe Abbildung 1). Von oben sehen die 100 ml Flaschen identisch aus (siehe Abbildungen 2a und 2b).

Als erste Maßnahme räumen die Kolleginnen vom Tagdienst die Antibiotika an den dafür vorgesehenen Platz im Medizinraum. Eine Meldung über einen Beinahe-Schadensfall wird an die Klinikleitung abgegeben, inklusive der daraus resultierenden Sicherheitsmaßnahmen.

Dass die Antibiotika nicht wie geplant oben stehen, ist der Körpergröße einiger Kolleginnen geschuldet, für die es einen enormen Aufwand bedeutet, an die obere Regalebene heranzukommen. Die Umsortierung in eine freie Schublade war daher naheliegend. Eine entsprechende Markierung der Schublade und die räumliche Trennung von Antibiotika und neutralen Infusionen hilft sicher, dieses Risiko zu minimieren.

Selbstreflexion

Der Fehler ist nicht aus arroganter Missachtung oder Übertretung von vorgegebenen Sicherheitssystemen entstanden, sondern aus einer Verkettung prädisponierender Faktoren. Dennoch gibt es keine Entschuldigung für einen potenziell lebensgefährdenden Fehler.

Was bleibt, ist eine große Verunsicherung für die nächsten Dienste, sobald Medikamente gemischt werden müssen. Fehler sind nicht nur unnütz – sie helfen bei der Weiterentwicklung, theoretisch. Es gilt nun, eine Balance zwischen berechtigter Vorsicht und unberechtigtem Selbstzweifel zu finden, weil man bestimmten Arbeiten als Hebamme nicht einfach aus dem Weg gehen kann (Raghoebar-Krieger, 2023).

Sollte es durch einen Fehler zu einem Schadensfall gekommen sein, ist es gut, eine Versicherung zu haben. Diese hilft nicht durch alle mentalen Unwägbarkeiten und juristischen Fallstricke der Second Victims (siehe auch: Egelkraut: DHZ 5/2023).