An einem Fallbeispiel sind die richtigen und die verbesserungsbedüftigen Tast-Vorgänge zur Feststellung einer Beckenendlage beschrieben, mit denen die Leopold-Handgriffe ergebnisorientiert weiterentwickelt werden. 

Welcher Fehler war durch welche Arbeitsweise zu verbessern?

Mein Fehler war, beim Tasten an den zehn Stunden alten Sonografiebefund »Kopf« zu denken, weil diese Erwartung meine Tast-Vorgänge beeinflusste. Richtig hätte ich beim Tasten wertfrei an den Zielbefund »Art des vorangehenden Körperteils« denken sollen. Richtig hätte ich über die Funktion, die Umgebung, die Entwicklung und das Verhalten beider manuell umformten Körperpole nachdenken sollen, um deren Struktur (Aufbau, Gestaltung, Bau, Schichtung, Form), Konsistenz (Bestand, Festigkeit, Zusammenhalt, Geschlossenheit, Intaktheit) und Kontur (Umriss) zu unterscheiden.

Übersehen habe ich, dass der vorangehende Körperpol, dem Geburtsfortschritt entsprechend, aufgrund der uterinen Muskelretraktion bereits fest komprimiert war. Richtig hätte ich den Befund »Festigkeit« anhand der Befunde »Körperpol dicht unter der Uterusmuskulatur«, »geringe Eindringtiefe« und »hoher Gewebewiderstand« unterscheiden sollen.

Beschönigt habe ich, die passive als aktive Bewegungswahrnehmung. Bedingt durch die Dichte meines Fingergewebes nahmen meine senkrecht, leicht drückenden Fingerkuppen eine Bewegung von 0,5 cm wahr, die ich falsch als »Ballotement« interpretierte. Damit beschönigte ich die wahrgenommene Änderung meines Fingergewebes als Bewegung des vorangehenden Körperpols. Richtig hätte ich im unteren Segment der Gebärmutter den Fingerdruck am fetalen Körperpol moderat bis kräftig verstärken sollen, um meine Druckkraft an die Tiefe und die Dichte des mütterlichen Bauchgewebes und der Uterusmuskulatur anzupassen. Richtig hätte ich am umformten Körperpol eine mehr als ein Querfinger breite, passive Fetalbewegung zwischen den Fingerkuppen messen sollen. Weil tastende Finger mütterliches Körpergewebe zuerst durchdringen müssen, verlangt die aktive Bewegungswahrnehmung eine passive Fetalbewegung von mehr als 1,5 cm.

Vergessen habe ich, beide Körperpole mit beiden Daumen- und Ringfingerkuppen synchron zu ballotieren. Richtig hätte ich die Körperpole beidhändig mit bestmöglich gleichen, feinmotorisch-koordinierten Bewegungsmustern erst umfassten und dann umformen sollen. Danach hätte ich gemäß der kindlichen Entwicklung mit identisch gespreizten Handflächen die Befunde »Geschwindigkeit« und »Beschleunigung« an beiden Körperpolen synchron unterscheiden sollen. Denn intrauterin ballotiert ein Kopf mit schnellerer Geschwindigkeit, weil er aufgrund seiner Masse und Festigkeit schneller beschleunigt, während ein fest komprimierter Steiß langsamer gleitet, weil er aufgrund seiner geringeren Masse und Festigkeit langsamer beschleunigt. Richtig beträgt die passive Fetalbewegung des »Ballotierens« an beiden Körperpolen eine Querfingerbreite (> 1,5 cm). Der Unterschied zwischen beiden Wahrnehmungen ist bei einem fest komprimierten Steiß so gering, dass beide Handflächen an beiden Körperpolen lediglich durch das synchrone Ballotieren mit in gerader Linie identisch gespreizten Daumen- und Ringfingerkuppen den Befund »Ballotement« seitengenau zuordnen können.

Meine Kontextfehler waren, dass ich mich beim Tasten auf die wenigen Leopold-Handgriff-Befunde konzentrierte. Richtig hätte ich viele Befunde festgestellt, wenn ich die seitliche Verlagerung der Körperpole gewohnheitsmäßig gemessen hätte. Denn ich hatte den oberen Körperpol einseitig um eine Handbreite und den vorangehenden Körperpol beidseitig waagerecht bewegt. Beim Messen hätte ich die polunterscheidenden Befunde der umformten Struktur anhand der Merkmale »Volumen, Festigkeit, Beweglichkeit und Symmetrie« festgestellt. Ferner hätte ich mit identisch gespreizten Handflächen das fetale Verhalten anhand der Befunde »reaktive Fetalbewegung« wie »Fußtritte« und »Kopfdrehen« von beiden Körperpolen synchron vergleichen sollen. Zudem stellte ich die fetale Halsfurche nicht gewohnheitsmäßig fest. Weil Kopf und Hals anatomisch zusammengehören, objektiviert die Lokalisation der Halsfurche den Befund »Kopf«. Richtig hätte ich den Befund »Kopf« kritisch prüfen sollen. Zum Prüfen hätte ich den vorangehenden Körperpol mit moderatem Fingerdruck großflächig überstreichen sollen, bis ich den querfingertiefen Niveauunterschied des Halses als handbreite Länge im fetalen Körpergewebe hätte messen können. Zweifelsfrei hätte ich den Befund beweisen sollen, indem ich zwei Finger oder meine äußere Handkante senkrecht tief in die Halsfurche gedrückt hätte, was die Halsfurche visualisiert. Wegen der Beckenendlage hätte ich den »Hals« oberhalb des mütterlichen Nabels festgestellt, weil bei einer Längslage einzig ein im unteren Uterinsegment lokalisierter »Hals« den »Kopf« objektiviert (siehe Abbildung 1).

Wie wird die Poleinstellung festgestellt?

Die Poleinstellung definiert die Art des vorangehenden Teils. Präsentiert sich ein ungeborenes Kind in Längslage gelten die großen Körperteile Kopf und Steiß als die Körperpole, die im Fundus und im unteren Segment der Gebärmutter über dem Beckeneingang festzustellen sind. Weil der vorangehende kindliche Körperpol zuerst geboren wird, beginnen die Tast-Vorgänge im unteren Uterussegment. Folgende Tast-Vorgänge sollen nacheinander ausgeführt werden:

• Zuerst berühren beide Hände indirekt die Gebärmutter im unteren Segment rechts und links von der linea fusca, indem die Fingerkuppen zur mütterlichen Symphyse gerichtet sind und querfingerbreit über dem oberen Rand der Symphyse eine (fast) gerade Linie bilden. Beide Hände werden mit querfingerbreit kreisenden Streichbewegungen senkrecht tief durch die Gebärmuttermuskulatur gedrückt. Beide Handflächen bleiben auf die uterine Muskulatur gedrückt, während die Finger den vorangehenden Körperpol senkrecht mit moderatem Druck überstreichen (siehe Abbildung 2).
• Wird der vorangehende Körperpol wahrgenommen als Befund »an der Symphyse fixiert«, wird er vor einem weiteren Tast-Vorgang erst mobilisiert. Dafür werden beide Hände am vorangehenden Körperpol mit moderatem Druck senkrecht zwei Querfinger tief durch die Gebärmuttermuskulatur gedrückt. Mobilisiert wird der Körperpol durch eine passive Fetalbewegung in Richtung Uterustiefe und Uterusfundus. Diese provozierte Fetalbewegung verlagert den Körperpol querfingerbreit schräg nach hinten zum mütterlichen Rücken, was einer senkrecht messbaren Lageänderung des kindlichen Körperpols entspricht, die sich wegen des körpereigenen Fetalgewichts natürlich korrigiert. Anders gesagt, löst die erste passive Fetalbewegung den vorangehenden Körperpol von der Struktur des mütterlichen Beckens; der Körperpol wird über/im mütterlichen Beckeneingang frei beweglich (siehe Abbildung 3).
• Danach durchdringen die Hände mit moderatem Druck die uterine Muskulatur so lange senkrecht, bis der vorangehende Körperpol anhand seiner Struktur und Kontur umfassbar wird. Anschließend wird der Körperpol beidhändig mit kreisförmigen Bewegungen überstrichen, indem sich die Streichbewegungen von der linea fusca seitengleich nach außen entfernen, bis beide Handflächen die fetale Kontur beidseitig umformt halten.
• Danach fixiert eine Hand den vorangehenden Körperpol seitlich, während die Finger der zweiten Hand auf der gegenüberliegenden fetalen Körperseite mit moderatem Druck waagerecht zwei Querfinger tief durch die Gebärmuttermuskulatur gedrückt werden. Am vorangehenden Körperpol wird eine passive Fetalbewegung quer in der Uterustiefe angeregt, die den Körperpol querfingerbreit seitlich verlagert, was einer waagerecht messbaren Lageänderung der kindlichen Körpermasse entspricht (siehe Abbildung 4).
• Anschließend fixiert eine Mittelhand die Breite des vorangehenden Körperpols seitlich-vorn, während die zweite Hand und deren Finger auf der gegenüberliegenden fetalen Körperseite mit moderatem Druck diagonal drei bis vier Querfinger tief nach hinten (wirbelsäulenwärts) durch die Uterusmuskulatur gedrückt werden. Am vorangehenden Körperpol wird eine passive Rotation um 45° bis 90° Grad angeregt, die einer drei Querfinger bis Handbreit tiefen Positionsänderung entspricht. Die Mittelhand, die den Körperpol seitlich-vorn fixiert, nimmt während der Rotation die fetale Struktur, Konsistenz und Kontur wahr (siehe Abbildung 5).
• Beide Hände fixieren den vorangehenden Körperpol und führen dieselbe Arbeitsweise auf der gegenüberliegenden Seite des Körperpols identisch durch (siehe Abbildung 6).
• Danach wird dieselbe Arbeitsweise an dem Körperpol im Fundus der Gebärmutter identisch durchgeführt.

Anmerkung: Ist der obere Körperpol im dritten Schwangerschaftstrimenon seitlich hinter dem mütterlichen Rippenbogen fixiert, wird er vor der genauen Befundausarbeitung zentral in die mütterliche Körperlängsachse zurechtgelegt. Mit dem Einverständnis der Frau wird der obere Körperpol durch senkrechten, moderaten Fingerdruck diagonal bis in die mütterliche Körperlängsachse geschoben (siehe Abbildung 7).

Das Zurechtlegen nützt der Mutter-Kind-Gesundheit: Es vermeidet schmerzhafte Tast-Vorgänge, die ab der 30. SSW entstehen können, wenn die Gebärmutterlänge diagonal zur mütterlichen Körperlängsachse (= seitliche Neigung) verlagert ist. Und wenn das ansteigende Uterusvolumen die intraabdominale Umgebung so verengt hat, dass der gravide Uterus nach vorn (= ventral) aus dem mütterlichen Bauchraum kippt. Mittels «Zurechtlegen» werden die entwicklungsbedingten uterinen Verlagerungen korrigiert, um kindliche Körperpole in der geburtshilflichen Führungslinie zu messen. Zusätzlich ist der Körperpol im Fundus der Gebärmutter großflächig wahrnehmbar, wenn er während der handbreiten Verlagerung umfasst und umformt wird, weil die Handfläche Struktur, Konsistenz und Kontur wahrnimmt. Zudem provoziert jede Verlagerung ein vitales Ungeborenes zu Eigenaktivitäten. Anders gesagt, reagieren vitale Feten aktiv und/oder reflektorisch auf die passive Fetalbewegung und auf die indirekte Berührung ihres Körperpols. Vom Körperpol Steiß sind die Vibrationen von Fußtritten wahrzunehmen sofern die Fruchtwassermenge normal ist. Vom Körperpol Kopf sind einerseits die Vibrationen reaktiver Armbewegungen wahrzunehmen. Andererseits reagieren vitale Ungeborene auf das Umformen ihres Vorderhauptes mit einem Kopfpendeln, auf das Umformen ihres empfindlichen Gesichtsschädels mit einer ruckartigen, seitlichen Kopfdrehung, auf Druck unter das Hinterhaupt mit einer Kopfbeugung (Haltungsänderung) und auf Druck im Bereich des oberen Rückens mit einer Kopfstreckung (Haltungsänderung). Was als »aktive Bewegungsfähigkeit« (Motilität) definiert ist. Was beim Tast-Vorgang feinmotorisch koordinierte Bewegungsmuster verlangt, die eine normabweichende Haltungsänderung ausschließen. Zu unterscheiden sind diese Fetalbewegungen einzig beim großflächigen Umformen mit der gespreizten Handfläche anhand der Vibration, der Berührung und der Druckänderung, die die Innenhand wahrnimmt. Präsentiert sich der obere Körperpol regulär zentral in der mütterlichen Körperlängsachse, werden die oben erklärten Tast-Vorgänge ausgeführt.

Wie wird die Position der kindlichen Körperteile festgestellt?

Bei einer Beckenendlage kennzeichnet der »Zustand des vorangehenden kindlichen Körperteils« zwei Eigenschaften: die Position des Körperstamms (der Stellung des kindlichen Rückens) in Relation zur mütterlichen Gebärmutterseite (der Körperseite) sowie die Beugung und/oder Streckung der unteren Extremitäten in Relation zum kindlichen Körperstamm:

• Mit acht Fingern wird der vorangehende Körperteil symphysennah umfasst und mit moderatem bis kräftigem Druck nach hinten (zum mütterlichen Rücken) geschoben, so dass er intrauterin frei beweglich wahrgenommen wird. Danach wird der Körperteil mit beiden Handflächen umformt. Während der Händedruck mittels Drückens, Schiebens und Drehens alle denkbaren passiven Fetalbewegungen seitengleich provoziert, werden Struktur, Konsistenz und Kontur beidseitig verglichen. Die zu unterscheidenden Kriterien werden anhand der Eindringtiefe, der Niveauunterschiede, des Widerstands sowie der passiven Fetalbewegungen jeweils mit einer Richtung und den beiden dazugehörenden Messpunkten bestimmt. Beispiel: querfingerbreites, tiefes Eindringen anatomisch vorn, waagerecht über der Symphyse (siehe Abbildung 3).
• Mit beiden Händen werden alle Bestimmungsmerkmale der Struktur, Konsistenz und Kontur anhand der Befunde »Symmetrie« und »Asymmetrie« unterschieden.
• Der Befund »Symmetrie« kennzeichnet die dorsoanteriore Beckenendlage (Rücken direkt vorn).
• Der Befund »Asymmetrie« kennzeichnet sieben Stellungen: Rücken seitlich direkt rechts oder links, Rücken rechts- oder links-vorn, Rücken rechts- oder links-hinten sowie Rücken direkt hinten. Asymmetrische Befunde kennzeichnen ungleichmäßig gebeugt und/oder gestreckte Extremitäten. Der Zustand »Rücken direkt hinten« (dorsoposteriore Beckenendlage) ist selten wegen des Raumbedarfs der prominenten mütterlichen Wirbelsäule. Erfahrungsgemäß ist die dorsoposteriore Beckenendlage ab der 36. SSW einzig bei normaler bis hoher Fruchtwassermenge (> 0,8 l) am wehenlosen Uterus vor Eintritt des vorangehenden Steißes in den Beckeneingang festzustellen bei Frauen, die tagelang in Rückenlage im Bett liegen.

Wie werden Befunde einer Beckenendlage objektiv?

Jede manuelle Beckenendlagen-Feststellung basiert auf subjektiven Messungen. Genauer gesagt, auf subjektiv wahrgenommenen Eigenschaften, mit denen Tastende geburtshilfliche Befunde objektivieren. Objektiv bedeutet, dass die beim Tasten »gültig gemachten« Befunde qualitativ und quantitativ anhand von spezifischen Merkmalen bestimmt und anhand von arteigenen Kriterien unterschieden werden.

Die fetale Konsistenz wird unterschieden anhand der Merkmale »gering«, »moderat« und »kräftig«.

Die fetale Struktur und fetale Kontur wird anhand des Volumens unterschieden mit »Länge«, »Breite« und »Tiefe«, anhand der dazugehörenden Seitenzuordnung sowie mittels Entfernungen und Winkelgraden:

• die Befunde »Symmetrie« und »Asymmetrie« werden im Detail beschrieben und jeweils einer mütterlichen Körperseite zugeordnet, weil es Standard ist, einen Befund (des ungeborenen Kindes) in Relation zum Subjekt (Mutter) zu bewerten.
• die Messwerte vom vorangehenden Körperteil sind umso niedriger, je kleiner der Fetus ist. Beispiel: Während ein kindlicher Fuß im dritten Schwangerschaftstrimenon so lang ist wie zwei Fingerglieder einer tastenden Hand, sind Unter- und Oberschenkel bereits eine Handbreite lang.
• der Befund »Asymmetrie« kennzeichnet Art und Zustand des vorangehenden Körperteils, also ein- oder beidseitig gebeugte oder gestreckte Beine, die sich über der mütterlichen Symphyse oder im Beckeneingang präsentieren. Direkt über oder im Beckeneingang präsentiert sich der Steiß häufig gemeinsam mit einem oder beiden Beinen oder mit einem oder beiden Unterschenkeln und Füßen.
• Befunde, die als kleine Körperteile (Arme und Beine) gelten, werden von jenen, die als große Körperteile (Kopf, Rücken und Steiß) gelten, in Relation zum kindlichen Körperstamm unterschieden. Die kleinen Körperteile sind bei allen sieben Stellungen zu befunden, bei denen der Rücken und die Extremitäten seitlich, hinten und vorn lokalisiert sind.
• Beim beidhändigen Seitenvergleich werden die fetale Struktur, Konsistenz und Kontur anhand der Befunde »Gleichmäßigkeit«, »Nachgiebigkeit«, »Gewebewiderstand« und »Bewegungsfähigkeit« unterschieden. Im unteren Uterussegment sind Steiß und Beine verglichen mit dem Kopf ungleichmäßiger und nachgiebiger, was anhand eines geringeren Gewebewiderstands und einer höheren Bewegungsfähigkeit wahrgenommen wird.

Insgesamt sind 17 Bestimmungsmerkmale zu beurteilen, die eine qualitative und quantitative Befundeinteilung zulassen (siehe Tabelle).

Neues Wissen

Um Befunde objektiv zu tasten, werden die wahrgenommenen Sinneseindrücke bestmöglich gesteigert, indem passive Fetalbewegungen manuell provoziert werden. Fetale Körperteile werden querfinger- bis handbreit gedrückt, geschoben und um 45°bis 90° gedreht. Nach einer provozierten Fetalbewegung wird der umformte Körperteil für einen Moment durch moderaten Händedruck beidseitig fixiert. Wahrgenommen wird, ob und wie weit der Körperteil spontan zurück in seine Ausgangsposition weicht.

Weicht der passiv bewegte Körperteil nicht spontan zurück, wird er durch moderaten bis kräftigen Händedruck aus der gegenüberliegenden Richtung provoziert, die passive Fetalbewegung durchzuführen. Anders gesagt, werden Druck und Gegendruck so ausbalanciert, dass bei allen provozierten Fetalbewegungen beidseitig gleichweite Entfernungen messbar sind. Ist die querfinger- bis handbreite Verlagerung natürlicher, wird der Körperteil mit einseitigem Händedruck in seiner Umgebung fixiert. Zulässig ist dieser Tast-Vorgang nach der informierten Zustimmung der Frau. Wichtig zu wissen ist, dass eine passive Fetalbewegung nur einseitig möglich oder sogar ganz unmöglich ist bei einer zu geringen Fruchtwassermenge und/oder normabweichenden Befunden.