Wie hängen Leitlinien, Akademisierung, Forschung und die Verortung von Hebammen im Gesundheitswesen zusammen? Welchen Nutzen können Hebamme in der praktischen Arbeit daraus ziehen?

Wie kommt die Forschung in die Praxis?

Doch wie gelangen die Ergebnisse aus der Forschung in die Praxis? Eine Antwort darauf sind Leitlinien. Das Ziel einer Leitlinie ist es, aktuelle Fragen und Problemstellungen aus der Praxis systematisch aufzuarbeiten und Hilfen zur Entscheidungsfindung in spezifischen Situationen geben zu können. Dabei werden sowohl die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse, als auch in der Praxis bewährte Verfahren in die Empfehlungen der Leitlinien einbezogen. Damit soll mehr Sicherheit für die NutzerInnen in der Versorgungspraxis gewährleitet werden. Es gibt den Fachpersonen mehr Handlungssicherheit und ermöglicht ihnen, sich schnell den aktuellen Stand des Wissens anzueignen und die Empfehlungen der Leitlinien zu berücksichtigen. Wenn klare Evidenzen für oder gegen ein bestimmtes Vorgehen sprechen, könnte es in einer Empfehlung so formuliert werden: „Nach jeder vaginalen Geburt muss ein Dammriss III/IV zunächst durch sorgfältige Inspektion und/oder Palpation durch den Geburtshelfer und/oder die Hebamme ausgeschlossen werden.” Oder: „Trotz der Schwellung der Brust (bei einer verstärkten initialen Brustdrüsenschwellung) soll eine regelmäßige Entleerung der Brust erfolgen. Eine Brustwarzenverletzung ist zu vermeiden.” Eine schwächere Empfehlung zur Therapie von Milchstau und Mastitis ist beispielsweise: „Das Ausstreichen blockierter Areale der Brust bei Milchstau oder Mastitis kann zur Therapie angewandt werden.” Die Stärke der Empfehlung wird häufig durch die Schlüsselwörter muss, soll, sollte und kann verdeutlicht.

Ist aus medizinischer und wissenschaftlicher Perspektive noch unklar, ob Diagnostiken oder Behandlungen sinnvoll sind oder Nebenwirkungen haben, sollte auch dies benannt werden: „Aufgrund der unzureichenden beziehungsweise fehlenden Datenlage kann derzeit der Einsatz folgender Verfahren hinsichtlich einer Nutzen-Schaden-Abwägung nicht beurteilt werden: Akupunktur, Homöopathie, Vibration.” Auch dies ist eine wichtige Information für Fachpersonen, WissenschaftlerInnen, Frauen und werdende Eltern.

Wie eine Leitlinie entsteht

In Deutschland gibt es die Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). In der AWMF sind alle medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften organisiert, die ein Interesse an der Leitlinienentwicklung haben. Eine in der AWMF organisierte Fachgesellschaft kann mit einer begründeten Frage- oder Problemstellung an die AWMF herantreten und eine Leitlinie zu diesem Thema anmelden. Anschließend wird festgelegt, welche Fachgesellschaften mitwirken sollen. Auch Berufsverbände und/oder patientInnen- beziehungsweise klientInnenspezifische Organisationen, die ein legitimes Interesse an diesem Thema haben, können angefragt werden, ob sie sich an der Erarbeitung der Leitlinie beteiligen möchten.

Bei geburtshilflichen Fragestellungen sind dies häufig die Fachgesellschaften und Berufsverbände der Hebammen, GynäkologInnen und PädiaterInnen, aber auch die der PsychosomatikerInnen, der Pflege oder der AnästhesistInnen. An anderen Fragestellungen, wie zum Beispiel an der S3-Leitlinie „Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin”, arbeiten sehr viele Fachgesellschaften zusammen. Als erste Maßnahme legt das Expertengremium die Stufenklassifikation S1, S2 oder S3, das Ziel und die spezifischen Fragestellungen der Leitlinie fest, zudem werden mögliche Interessenskonflikte der TeilnehmerInnen der Leitliniengruppe diskutiert und gegebenenfalls TeilnehmerInnen von Abstimmungen oder von bestimmten Positionen ausgeschlossen (siehe Kasten). Die Leitliniengruppe arbeitet dann die wissenschaftliche Literatur zu spezifischen Fragestellungen auf. Dazu prüft sie für jede einzelne Fragestellung, ob die Studienlage bereits für andere internationale Leitlinien aufgearbeitet wurde und ob Übersichtsarbeiten zu der Fragestellung vorliegen. Wenn nicht, müssen systematisch alle Studien zu dem Thema gesucht und in ihrer methodischen Qualität bewertet werden (S3-Leitlinie). Liegen keine oder nicht ausreichend genügend Studien zu einem Thema vor oder besteht keine Zeit oder Finanzierung für eine systematische Literaturrecherche, wird auch auf Grundlage der praktischen Expertise der beteiligen Fachgesellschaften eine Empfehlung gegeben (S2-Leitlinie). Ziel ist es immer, die bestmögliche Sicherheit der Empfehlung zu generieren.

Nachdem die Evidenzlage erarbeitet wurde, wird auf Konsensuskonferenzen, an denen VertreterInnen aller beteiligten Fachgesellschaften anwesend sind, über jede einzelne Empfehlung abgestimmt. Schnell und einfach geht das, wenn die Perspektiven der Fachgesellschaften sehr ähnlich sind oder die Evidenzlage eindeutig ist. Es kann aber auch langwierig werden, wenn unterschiedliche Ansichten vorliegen, Studien verschieden interpretiert werden oder wenig wissenschaftliche Evidenz zu einem Thema vorhanden ist.

Anschließend wird die Leitlinie redaktionell überarbeitet, es wird festgelegt, nach welchem Zeitraum die Leitlinie aktualisiert und überarbeitet werden muss, und die Leitlinie wird auf der Website der AWMF veröffentlicht. Zudem sollte auch noch eine gut verständliche Patientenversion erstellt werden, dies ist derzeit jedoch häufig noch nicht der Fall. Mit der Leitlinie wird auch der Leitlinienreport publiziert. Darin sind alle Informationen zum Ablauf der Leitlinienerstellung, der Methodik und der beteiligten Personen enthalten. Dieser Prozess dauert, wenn es schnell geht, ein Jahr. Er kann jedoch auch drei Jahre dauern, je nachdem, wie viel Literaturrecherche notwendig ist und wie viel Zeit von den Mitgliedern der Fachgesellschaften neben ihrer beruflichen Tätigkeit investiert werden kann. Inzwischen ist bekannt, dass die alleinige Veröffentlichung einer Leitlinie noch nicht dazu führt, dass der Inhalt der Leitlinie allen relevanten Fachpersonen bekannt ist und nach den Empfehlungen gehandelt wird. Daher wird von der AWMF empfohlen, die Implementierung der Leitlinie zu planen, beispielsweise durch Publikationen in Fachmagazinen oder Fortbildungen. Zum Teil fehlt es jedoch noch an guten Strategien zur Verbreitung von Leitlinien.

Qualitätsindikatoren aus Leitlinien

Leitlinien sind Regeln für die Praxis und stellen wissenschaftlich aufbereitete Erkenntnisse für Fragestellungen aus der Praxis dar. Sie ermöglichen es also, sich schnell den aktuellen Stand des Wissens anzueignen und in das eigene Handeln einzubeziehen. Sie haben zunächst keine bindende Funktion, sondern sind eher als Hinweise für die Praxis zu verstehen.

Inzwischen können sie jedoch für Gerichtsverfahren herangezogen werden, um den aktuellen Stand des Fachwissens zu beurteilen, und bilden in dem Fall eine verlässlichere Grundlage als Lehrbücher oder Expertenaussagen. Auch Gutachten können sich auf Leitlinien beziehen. Dies schließt aber nicht aus, dass begründet von einer Leitlinie abgewichen werden kann. Empfehlungen und Leitlinien werden immer für eine häufig vorkommende Situation gegeben – je nach individueller Lage kann und sollte davon abgewichen werden, wo es sinnvoll oder notwendig ist. Wichtig ist jedoch, die aktuelle Situation in Bezug zur Empfehlung oder Leitlinie zu reflektieren und das Abweichen zu begründen – und beides sorgfältig zu dokumentieren. Zur eigenen Fortbildung und rechtlichen Absicherung sollten Hebammen die aktuellen Empfehlungen kennen, die für ihre eigene Arbeit relevant sind. Besser noch sollten sie die Leitlinien der einschlägigen Verbände (DHV, BfHD) und Fachgesellschaften (zusammengefasst unter der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V., AWMF) im QM-Handbuch hinterlegen. Weitere Bedeutung erhalten Leitlinien dadurch, dass vereinzelt Qualitätsindikatoren aus Leitlinien extrahiert werden. So kann es zum Beispiel sein, dass eine Empfehlung, wie „Jede Frau soll bei einem geplanten Kaiserschnitt Informationen zum Vorgehen und zu Alternativen erhalten und in die Entscheidung mit einbezogen werden”, extrahiert wird und fortan Krankenhäuser an diesem Indikator gemessen werden. Ein solcher bereits bestehender Indikator ist beispielsweise, dass bei Frühgeburten (24+0 SSW bis 35+0 Schwangerschaftswochen) ein Pädiater oder eine Pädiaterin anwesend sein soll. Das neu gegründete Institut für Qualität im Gesundheitswesen (IQTIG) hat als realistische Quote festgelegt, dass bei 90 Prozent der Geburten vor der 35. Schwangerschaftswoche ein Pädiater anwesend sein soll. In Zukunft werden Krankenhäuser anhand dieser Kriterien bewertet. Wenn sie diese Ziele nicht erfüllen, kann dies Konsequenzen haben. Krankenhäuser, die besonders gute Qualität leisten, sollen im Gegenzug eine besondere Vergütung erhalten.

Notwendig, aber noch unterfinanziert

Im Rahmen der Selbstverwaltung im Deutschen Gesundheitssystem haben Fachgesellschaften die Möglichkeit, sich selbst zu organisieren und Leitlinien selbst zu gestalten. Eine Chance, die wir in einem Gesundheitssystem wie in England oder den skandinavischen Ländern in diesem Ausmaß nicht hätten. Eine Schwierigkeit, die dadurch entsteht, ist, dass Leitlinien von den Fachgesellschaften selbst finanziert werden müssen. Einer kleinen Fachgesellschaft wie der DGHWi stehen mit ihrer noch sehr begrenzten Mitgliederzahl auch nur begrenzte Mittel zur Verfügung. Hebammen können die Leitlinienarbeit daher mit in einer Mitgliedschaft in der DGHWi entscheidend unterstützen.

Bei der derzeit in der Erarbeitung stehenden S3-Leitlinie zum Thema Kaiserschnitt gab es die außergewöhnliche Situation, dass diese vom Bundesministerium für Gesundheit finanziell gefördert wurde. Dies geschah sicherlich auch aufgrund der Studie „Faktencheck Kaiserschnitt” der Bertelsmann Stiftung, die eindrücklich die unterschiedlichen Kaiserschnittzahlen für verschiedene Regionen zeigte, für die es andere Gründe als die Region an sich geben musste, und der Resonanz in den Medien. Die Erstellung einer umfangreichen Leitlinie wie zum Kaiserschnitt oder zur vaginalen Geburt kostet eine Menge Zeit und Geld und bindet viele Kräfte einer so kleinen Fachgesellschaft wie der DGHWi. Der nächste Schritt der DGHWi wird es sein, Themen selbst in die Leitlinienarbeit einzubringen und diese interdisziplinär zu bearbeiten.

Der Beruf im Wandel

Bisher hatten Hebammen in Deutschland eine besondere Rolle, die mit vielen Freiheiten einherging – zumindest für die freiberuflichen KollegInnen. Inzwischen wird von Hebammen gefordert, sich stärker im Gesundheitssystem zu verorten. Ein Schritt dahin ist die Beteiligung an der Erstellung von interdisziplinären Leitlinien, ein anderer die Akademisierung oder die Mitarbeit in Institutionen und Gremien des Gesundheitswesens. Bis zum 17. Januar 2020 muss die EU-Richtlinie 2013/55/EU auch in Deutschland umgesetzt werden. Darin wird verlangt, dass die Hebammen ihren Beruf auf akademischem Niveau erlernen und mit einem akademischen Titel abschließen. Wie genau die Umsetzung der EU-Richtlinie ausgestaltet wird, ist hingegen noch nicht klar.

Ein großer Teil der aktuellen Forschungsprojekte von Hebammen beschäftigt sich mit dem Beruf selbst und mit seiner Ausgestaltung. Manchmal werden simple Fragen untersucht, auf die es bisher keine klare Antwort gab, beispielsweise: Wie viele Hebammen arbeiten eigentlich in einem bestimmten Bundesland? Eine Frage, die auch aus wissenschaftlicher Sicht nicht einfach zu beantworten ist. Bearbeitet werden auch Fragen nach dem Selbstverständnis der Hebammen, nach den legitimen Bedürfnissen der Frauen an die Hebammenarbeit oder interdisziplinärer Zusammenarbeit und neuen Formen der Versorgung, wie dem Hebammenkreißsaal. Die Forschung bietet Hebammen damit die Möglichkeit, auf die Art der Versorgung von Frauen Einfluss zu nehmen, genauso wie auf die Entwicklung des eigenen Berufes. So werden sie in die Erarbeitung von Gesundheitszielen auf Bundesebene oder bei der Erstellung von Qualitätsindikatoren mit einbezogen. Hebammen werden bereits an einigen wichtigen Stellen im System gehört, wie bei den überall in der Bundesrepublik entstandenen „Runden Tischen zur Geburtshilfe”. Dort haben sie die Möglichkeit, ihr Arbeitsfeld mitzugestalten. Hebammen in Deutschland können sich die Frage stellen, wie und wo wollen wir im Gesundheitswesen stehen? Wollen wir eine Hebammenkammer? In welchen Arbeitsmodellen wollen wir in Zukunft arbeiten? Oder wie soll die Akademisierung der Hebammen aussehen?

Hinweis:  Informationen zu Leitlinien und Veranstaltungen der DGHWi finden sich auf der deren Homepage: www.dghwi.de. Hier finden sich auch alle Leitlinien, die bisher unter der Mitarbeit der DGHWi erstellt wurden.