Abbildung : Ektope Schwangerschaften können im Bereich der Tube auftreten, dabei am häufigsten ampulär (1), gefolgt von isthmisch (2), infundibulär (3) und interstitiell (4). Seltenere Lokalisationen sind ovariell (5), abdominal (6) und zervikal (7). Abbildung: © Birgit Heimbach
Eine extrauterine Schwangerschaft kann lebensbedrohlich werden, eine schnelle Diagnostik und Therapie sind deshalb wichtig. Bisher werden betroffene Frauen vornehmlich über zukünftige Schwangerschaften beraten. Aber sie brauchen auch Hilfe, um die Verlusterfahrung psychisch zu verarbeiten.
Wenn von Notfällen in der Frauenheilkunde gesprochen wird, dann gehört die Extrauteringravidität (EU) immer dazu. Es handelt sich um ein lebensbedrohliches Krankheitsbild, eine schnelle Diagnosestellung und zügiges Handeln sind mitunter lebensrettend. Deshalb wird dabei häufig vernachlässigt, dass es sich ja auch bei der EU um einen Schwangerschaftsverlust mit allen psychischen Anteilen handelt. Neben den medizinischen Details, Diagnostik, Therapie und der zukünftigen Familienplanung sollte die medizinische Seite, aber auch die psychologische Verarbeitung nicht außer Acht gelassen werden.
Weltweit sind 6 bis 13 Prozent aller schwangerschaftsassoziierten Todesfälle dadurch bedingt. Betrachtet man alle Schwangerschaften, haben 2 bis 3 Prozent eine ektope Einnistung, das heißt außerhalb der regulären Lokalisation im Uteruscavum. Mögliche Lokalisationen sind im Bereich der Tube, dabei am häufigsten ampulär mit 80 Prozent, gefolgt von isthmisch mit 10 Prozent und infundibulär mit 5 Prozent, sowie interstitiell mit 2 Prozent. Seltenere Lokalisationen sind ovariell, abdominal und zervikal (siehe Abbildung).
In den meisten Fällen handelt es sich um eine Störung im Transport der Blastozyste in Richtung Uteruscavum. Bei physiologischen Abläufen erreicht die Blastozyste etwa drei bis fünf Tage nach Befruchtung das Uteruscavum, um sich dann dort einzunisten. In der Störung dieses Ablaufs sind die Risikofaktoren für eine EU zu sehen (Barash et al. 2014). In vielen Fällen ist aber kein Risikofaktor zu finden.
Der höchste Risikofaktor liegt dann vor, wenn vorher eine Operation am Eileiter stattgefunden hat oder eine Sterilisation durchgeführt wurde, gefolgt von einer schon einmal durchgemachten EU. Weiterhin kann ein Tubenschaden durch eine Entzündung im kleinen Becken mit Beteiligung der Adnexe entstehen, wie Tuboovarial-Abszesse oder Eileiterentzündungen. Auch bei liegendem IUD (Intrauterin-Pessar), bei Frauen über 40 und Raucherinnen besteht ein erhöhtes Risiko.
Da die entzündliche Komponente eine wichtige Rolle spielt und zu den Risikofaktoren gehört, auf die ein gewisser Einfluss genommen werden kann, sollten bei Frauen im fortpflanzungsfähigem Alter mögliche aszendierende Infektionen beachtet und therapiert werden. Dabei sollte die Behandlung entsprechend den nachgewiesenen Keimen gezielt, ausreichend lange und mit einer Partnerbehandlung erfolgen (Brunham et al. 2015).
Die Risikofaktoren für eine Extrauteringravidität mit abnehmender Häufigkeit (Barash et al. 2014):
Liegt ein positiver Schwangerschaftstest vor, und wurden quantitative Bestimmungen des humanen Choriongonadotropins (hCG) vorgenommen mit Werten von 1.500 bis 2.000 U/ml, sollte bei einer ungestörten Schwangerschaft ab 6+0 Schwangerschaftswochen im Uteruscavum die Schwangerschaft nachzuweisen sein. Somit hat unter diesen Voraussetzungen die sonografische Diagnostik eine hohe Bedeutung. Hierbei fällt ein leeres Uteruscavum auf, die Schleimhaut ist gewöhnlich verdickt und hoch aufgebaut. Im Bereich der Adnexe kann sich ein unklarer Befund zeigen, gegebenenfalls eine Verdickung des Eileiters oder ein nicht gut darstellbares Ovar. Nicht selten findet sich etwas freie Flüssigkeit im Douglasraum. Erschwert wird die sonografische Diagnose, wenn es sich um ein sehr frühes Stadium der EU handelt, denn dann ist gewöhnlich im Bereich der Adnexe noch kein Befund zu erheben.
In der Frühphase der Extrauteringravidität können die Symptome sehr gering sein und für die Frauen fast unbemerkt bleiben. Es liegt ein positiver Schwangerschaftstest vor beziehungsweise die anamnestische Angabe der Patientin über eine ausgebliebene Menstruationsblutung. Schmerzen sind häufig am Anfang sehr dezent oder auch gar nicht vorhanden. Häufig werden Schmierblutungen beschrieben, die etwa sechs bis acht Wochen nach der letzten Menstruationsblutung eingesetzt haben. Im weiter fortgeschrittenen Stadium werden dann Schmerzen im Unterbauch mit einem punctum maximum auf der Seite angegeben, auf der die EU lokalisiert ist. Diese Schmerzsymptomatik hat allerdings eine sehr unterschiedliche Intensität.
Außerdem muss auch an die oben genannten anderen Lokalisationen der ektopen Schwangerschaft gedacht werden. Besonders schwierig ist die extrem seltene Situation einer Geminigravidität (circa 1 : 4.000), bei der eine Schwangerschaft eine reguläre Einnistung im Cavum zeigt und die andere als ektope Schwangerschaft vorliegt. In Konstellationen ohne klinische Symptomatik und lediglich einem positiven Schwangerschaftstest, kann unter der Diagnose einer Frühschwangerschaft unklarer Lokalisation auch ein abwartendes Vorgehen gewählt werden – mit Laborkontrollen des hCG-Wertes und sonografischen Kontrollen.
Bei einer Schwangerschaft, die sich regulär entwickelt, verdoppeln sich die hCG-Werte innerhalb von 24 Stunden (Barash et al. 2014). Ein absolut verlässlicher Parameter ist dies allerdings auch nicht, denn bei einer sehr vitalen EU hat man in rund 20 Prozent der Fälle auch fast physiologische hCG-Anstiege. Bei einem abwartenden Vorgehen sollte die Patientin über mögliche Symptome der EU gut aufgeklärt sein. Sie sollte die Anlaufstelle einer 24-Stunden-Notfallambulanz kennen.
Anders ist die Situation im akuten Geschehen: Die Patientin stellt sich mit starken Schmerzen und einer instabilen Kreislaufsituation vor. Bei positivem Schwangerschaftstest und fehlendem Nachweis einer intrauterinen Gravidität muss an eine rupturierte Extrauteringravidität mit einer akuten Blutung in den Abdominalraum gedacht werden.
In diesen akuten, lebensbedrohlichen Situationen erfolgt die endgültige Diagnose häufig erst intraoperativ. Das heißt, es ist notfallmäßig eine Operation durchzuführen. Wenn irgend möglich, sollte ein laparoskopischer Eingriff erfolgen. Hierbei kann dann der gesamte abdominale Raum gut inspiziert werden. Sollte eine intraabdominelle Blutung vorliegen, kann nach Absaugen des Blutes die Blutungsquelle gesucht werden. Im Falle einer Eileiterschwangerschaft bestehen unter Umständen die Möglichkeit einer temporären Unterbindung der Blutzufuhr und damit ein Zeitgewinn für eine Kreislaufstabilisierung. Daran schließt sich dann die endgültige Therapie an. Bei abdominalen Graviditäten mit lebensgefährdenden Blutungen ist häufig doch eine Laparotomie anzuschließen. Bei der operativen Intervention der Eileitergravidität, möglichst auf laparoskopischem Weg, ist das organerhaltende Vorgehen anzustreben. Die Anlage der Schwangerschaft kann aus dem Eileiter nach Eröffnung (Salpingotomie) desselben oder über die schon vorhandene Rupturstelle entfernt werden. Dabei ist sehr sorgsam darauf zu achten, dass alle Anteile des Schwangerschaftsmaterials, vor allem die Plazentaanteile, vollständig entfernt werden. Denn diese würden sich sonst auch nach der Operation weiter verbreiten. Deshalb ist nach einem organerhaltendem Vorgehen eine hCG-Kontrolle bis unter die Nachweisgrenze erforderlich. Bei sehr ungünstiger Lokalisation oder stark geschädigtem Eileiter ist in einigen Fällen ein organerhaltendes Vorgehen nicht sinnvoll, insbesondere mit dem Wissen, dass ein Wiederholungsrisiko in solchen Fällen noch höher liegt.
Neben der operativen Intervention sind noch zwei weitere Therapieoption möglich. Bei Patientinnen, die keine klinische Symptomatik haben, bei denen ein niedriger hCG-Wert unter 1.000 U/ml und keine embryonalen Strukturen vorliegen, kann eine Therapie mit Methotrexat (MTX) durchgeführt werden. Beim MTX handelt es sich um ein Chemotherapeutikum, das über den Folsäurestoffwechsel besonders gut auf die schnell teilenden Zellen der Plazenta hemmend wirkt. Es wird normalerweise eine Einzeldosis gegeben und dann der Erfolg der Therapie über die Messung der hCG-Werte überwacht. Gute Erfolge sind besonders dann zu erzielen, wenn der hCG-Wert initial niedrig war und in den ersten vier Tagen nach Medikamentengabe deutlich abfällt (Barash et al. 2014). Nach einer MTX-Therapie ist das Risiko einer erneuten Extrauteringravidität niedriger. Diese Therapieoption ist vor allem bei einem erhöhten operativen Risiko der Frau zu erwägen, zum Beispiel wegen internistischer Nebendiagnosen. Auch bei einem besonders ungünstigen Sitz der Schwangerschaft, etwa intramural oder zervikal, oder bei einer operativen, organerhaltenden Vorgehensweise mit fraglich verbliebenen Plazentaresten kommt sie infrage (Graczykowski & Mishell 1997).
Als weitere Möglichkeit kann auch ein konservatives, abwartendes Vorgehen angeboten werden (van Mello et al. 2013). Diese Methode sollte nur als Option gewählt werden bei hämodynamisch stabilen Patientinnen, niedrigen hCG-Werten, ohne vitalen Fetus, bei sonografisch wenig nachweisbarer freier Flüssigkeit im Douglasraum. Außerdem muss die Patientin schriftlich über dieses Vorgehen und die Risiken aufgeklärt werden. Denn es ist nicht auszuschließen, dass es trotzdem zu einer Ruptur des Eileiters kommt. Die Erfolgsaussichten in einer Studie mit 339 Patientinnen lagen bei 30 Prozent (Mavrelos et al. 2013).
Frauen, die eine erfolgreich behandelte Extrauteringravidität durchgemacht haben, wünschen sich in den meisten Fällen weiterhin Kinder. Aus diesem Grund ist die Beratung vor der Therapie und auch danach von großer Bedeutung. Die Therapieoptionen sollten dem Kinderwunsch angepasst sein. Besteht dieser nicht mehr, ist ein organerhaltendes Vorgehen nicht gerechtfertigt, da hier das Risiko einer Persistenz von Plazentaresten besteht. Bei der Option einer MTX-Therapie sollten Patientinnen mit Kinderwunsch darüber aufgeklärt werden, dass die Erfolgsaussichten für eine erneute Schwangerschaft nach MTX höher sind. Weiterhin muss die Patientin nach einer operativen Intervention darüber informiert werden, in welchem Zustand sich die Eileiter befinden. Sollte auch der nicht betroffene Eileiter einen deutlichen Schaden haben, zum Beispiel einen ampulären Verschluss, so ist gegebenenfalls die primäre Planung einer künstlichen Befruchtung sinnvoller als erneut das Risiko einer Extrauteringravidität einzugehen. Auch bei makroskopisch unauffälligem kontralateralem Eileiter besteht durch die Anamnese einer bereits durchgemachten Extrauteringravidität ein 8,3-fach erhöhtes Risiko für einen Rückfall (Barash et al. 2014). In der allgemeinen Beratung ist es sinnvoll, vor der nächsten Schwangerschaft sechs Monate zu warten. Die operierte Tube sollte möglichst vollständig verheilt sein. Wenn kein Organerhalt möglich war, besteht diese medizinische Empfehlung nicht. Denn wenn die eine Tube entfernt wurde, dann ist die andere ohne Schaden und es muss keine Wartezeit eingehalten werden.
Eine ektope Einnistung führt automatisch zum Verlust der Schwangerschaft. Dieser Aspekt muss in allen Fällen in das Beratungsgespräch einfließen. Häufig bestand eine gewünschte und geplante Schwangerschaft. Wenn die Frauen ins Krankenhaus aufgenommen werden und ihre lebensbedrohliche Situation unter Umständen mit einer Notoperation abgewendet werden muss, wird dieser Aspekt oft gar nicht beachtet. Auch in Fällen mit beobachtendem Prozedere von hCG-Verlaufskontrollen, Sonografie-Untersuchungen oder Planung einer medikamentösen Therapie sind die medizinischen Aspekte so dominant, dass die Betreuenden den Schwangerschaftsverlust daneben leicht vergessen. Auch das Rückfallrisiko ist ein belastender Aspekt. Denn unter Umständen erleidet die Frau bei der nächsten Schwangerschaft erneut eine EU. Eine sekundäre Sterilität kann eintreten. Oder eine erneute Schwangerschaft ist nur noch durch künstliche Befruchtung möglich. Bei Früh- und Spätaborten, intrauterinem Fruchttod oder plötzlichem Kindstod ist das Angebot einer psychologischen Betreuung selbstverständlich geworden. Frauen mit einer extrauterinen Schwangerschaft brauchen die Nachbetreuung genauso.
Anders als bei Fehlgeburten, bei denen sich Eltern noch damit trösten könnten, dass vielleicht etwas mit dem Kind nicht stimmte, um leben zu können, haben die Kinder bei extrauterinen Schwangerschaften sich einfach nur falsch eingenistet. Sie werden schlicht das Opfer der Notfallbehandlung der Mutter. Es gibt keine Möglichkeit, sie zu retten, aber es sollte eine Möglichkeit geben, sie angemessen zu betrauern.
Erstmalig im Dezember 2016 wurde auf einer gynäkologischen Konferenz in England darüber gesprochen, dass auch mit diesen Frauen über den Verlust des erwarteten Kindes gesprochen und angemessene Trauerzeremonien entwickelt werden sollten (Stelling 2016).
Vielleicht wäre es sinnvoll, den Frauen nach der Behandlung der Eileiterschwangerschaft wie bei einer Fehlgeburt ein Gespräch bei einer Hebamme oder eine Psychotherapeutin anzubieten. Vielleicht könnte bei der Laparoskopie intraoperativ ein Foto gemacht werden, so wie es den Frauen auch bei Zysten mitgegeben wird. Wenn die Schwangerschaft noch intakt ist und das Operationsfeld nicht in „Blut badet“, sollte das möglich sein. Ob es den Frauen hilft, müsste untersucht werden. Über die bisherigen postoperativen Beratungen hinaus scheint es doch einen größeren Informationsbedarf zu geben, wie zum Beispiel: „Ab wann darf ich wieder Sex haben, um meinem Mann nahe zu sein, nicht um schwanger zu werden?“ (siehe Zitate)
Es besteht ein großer Forschungsbedarf über die Bedürfnisse der Frauen neben der lebensrettenden Behandlung, die von ihnen nie in Frage gestellt wird. Ein erster Schritt könnte sein, den Verlust eines gewünschten Kindes anzuerkennen.
(Stelling H: Ectopic – the forgotten pregnancy loss. Posterpräsentation Newcastle University, Newcastle Upon Tyne, UK, Dez. 2016)
Peggy Seehafer
Brunham RC et al.: Pelvic Inflammatory Disease. N Engl J Med 2015. 372: 2039–48
Graczykowski JW, Mishell DR: Methotrexate prophylaxis for persistent ectopic pregnancy after conservative treatment by salpingostomy. Obstet Gynecol 1997. Jan; 89(1): 118–22
van Mello NM et al.: Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison. Hum Repord 2013. 23: 60–67
Mavrelos D et al.: Efficacy and safety of a clinical protocol for expectant management of selected women diagnosed with a tubal ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2013. 42: 102–107
