Manche Familien finden keine Wochenbetthebamme, andere wollen keine. Wie kritisch ist es wirklich, wenn keine Fachkraft die individuellen Risiken einschätzen, drohende Gefahren erkennen und im Notfall professionell handeln kann?

Die aktuelle Situation

Wenn wir auf die Risiken blicken, die das frühe und späte Wochenbett mit sich bringen können, dann lohnt sich ein Blick darauf, was es denn bedeutet, wenn gar keine Wochenbettbetreuung durch eine Hebamme stattfindet. Im Rahmen von Befragungen und Studien sind Daten erfasst worden, wie die Versorgung der Wöchnerin in Deutschland aussieht. So werden innerhalb der HebAB-Studie des Forschungsprojektes »Geburtshilfliche Versorgung durch Hebammen in Nordrhein-Westfalen« beispielsweise die Gründe für die Nicht-Inanspruchnahme von Hebammenleistungen im Wochenbett beleuchtet (siehe Grafik) (Bauer et al., 2020).

Politisch und fachlich hat man sich vor allem mit den Ursachen auseinandergesetzt, aus denen Frauen keine Hebammenbetreuung im Wochenbett bekommen, obwohl sie diese wünschen. Als Hauptindikatoren konnten dabei in verschiedenen Studien übereinstimmend der sozioökonomische Status, ein Migrationshintergrund, die strukturellen Gegebenheiten (Stadt/Land) und auch die Parität identifiziert werden (Bauer et al., 2020; Niedersächsisches Landesgesundheitsamt, 2019; Sander, 2018).

Weniger beleuchtet wurden bislang die Faktoren, die dazu führen, dass Frauen Hebammenbetreuung im Wochenbett teilweise kategorisch ablehnen. Die Ergebnisse der HebAB-Studie zeigen, dass von den Frauen, die keine Hebammenleistungen im Wochenbett in Anspruch genommen haben, sich 23 % entweder von vorneherein keine gewünscht haben oder das Gefühl hatten, es ohne Hilfe zu schaffen (14 %), oder dass aus ihrer Sicht Ärzt:innen die Betreuung ausreichend abdecken (6 %).

Mit Blick in verschiedene einschlägige Foren tauchen immer wieder dieselben Gründe für eine Ablehnung der Leistungen auf:

• »Ich will niemand Fremdes in meiner Wohnung.«
• »Letztes Mal hat mir das gar nichts gebracht.«
• »Ich will eh einen Kaiserschnitt und will mir da kein schlechtes Gewissen einreden lassen.«
• »Das Stillen hat trotz Hebamme nicht geklappt.«
• »Ich habe meine Mutter und Internet.«
• »Wenn was ist, muss ich ja sowieso zum Arzt.«

Wenn man den empirischen Berichten von Pflegenden und Hebammen auf den klinischen Wochenbettstationen folgt, die nach Hebammenbetreuung im Wochenbett nach der Klinikentlassung fragen, dann begegnet man von Seiten der Frauen, die keine Hebammenbetreuung wünschen, häufig generalisierter Ablehnung der gesamten Berufsgruppe, wenn es schlechte Vorerfahrungen gab. Ebenfalls häufig ist die Ablehnung in offensichtlicher Unkenntnis der Kompetenzen der Hebamme beziehungsweise des Berufsbildes.

Was bedeutet das für die Versorgung?

Um einschätzen zu können, was ein Wochenbett ohne Hebammenhilfe bedeutet – ob als bewusste Entscheidung der Frau oder weil niemand zur Verfügung steht – müssen dazu die Begriffe Risiko, Gefahr und Notfall genauer beleuchtet werden.

Ein Risiko ist erst einmal nur eine statistische Wahrscheinlichkeit und selbst ein individuelles Risiko ist nur eine Berechnungsgrundlage aufgrund der vorliegenden Parameter. Eine Gefahr ist eine konkrete Situation mit einem tatsächlichen Potenzial, die Gesundheit zu schädigen. Dagegen ist ein Notfall eine Akutsituation, die sofortiges Handeln erfordert.

Hier stellt sich die Frage, ob es wirklich kritisch ist, wenn das Wochenbett ohne Hebammenhilfe stattfindet. Die Antwort ist ein klares »Jein«.
Wenn der Verlauf physiologisch ist und Unterstützung aus dem familiären oder sozialen Hintergrund zur Verfügung steht, dann kann die Hebammenhilfe durchaus verzichtbar sein. Da das Wochenbett aber seinem individuellen Verlauf folgend ein dynamischer Prozess ist, lassen sich im Vorfeld nicht alle Risiken bestimmen. Selbst bei individuellen Risikofaktoren bedeutet es nicht, dass das Risiko wirklich zu einer Erkrankung oder einem Notfall führen muss. Umgekehrt können aber auch gänzlich neue Pathologien – und damit Gefahren – auftreten.

Um Gefahren in den jeweiligen Situationen analysieren und einschätzen zu können, muss man sie zuerst wahrnehmen können und dafür sind Fachkenntnisse notwendig. In der Wochenbettbetreuung geht es also stets darum, Physiologie von Pathologie zu unterscheiden, beziehungsweise präventiv auf Prozesse einzuwirken. Risikomanagement ist dabei nicht nur eine simple Folge von Ja-/Nein-Entscheidungen, sondern beinhaltet weit mehr Überlegungen und Optionen. Dabei kann man in der jeweiligen Situation einen Filter in drei Schritten nutzen, der die Einflussfaktoren so weit reduziert, dass ein angemessenes Handeln möglich wird:

• Erkennen
• Einschätzen
• Entscheiden.

Diese Schritte sind den meisten Kolleg:innen aus dem Qualitätsmanagement als P-D-C-A-Zyklus vertraut: Planen (Plan), Handeln (Do), Überprüfen (Check) und Umsetzen (Act). Das bezieht sich sowohl auf langfristige Entwicklungen, wenn es um eine reine Risikoabwägung geht, als auch um einen Handlungsablauf im Notfall. Wenn Laien eine Situation ohne entsprechende Fachkenntnis einschätzen müssen, besteht die Gefahr, dass entweder eine unnötige und vermeidbare (und teure!) Konsultation von Notfallversorgung in Anspruch genommen wird. Oder aber Gefahren werden gar nicht erkannt und es wird viel zu spät Unterstützung angefragt, was ebenfalls eine Notfallversorgung notwendig machen kann, welche hätte vermieden werden können.

Versicherungen haben zur Einschätzung von Risiken übrigens ein ganz einfaches Mittel: Sie berechnen Risiken als statistische Schadenswahrscheinlichkeiten auf der Grundlage von Daten und Kosten. Allerdings werden bei der Frage nach der Wirtschaftlichkeit nicht die Folgekosten bei unterlassener Versorgung berücksichtigt, die unter Umständen langfristige gesundheitliche Folgen für die Mutter und/oder das Kind haben kann.

Elternkompetenzen und Ressourcen

Die Vorstellung, dass alle Abläufe im Wochenbett durchgängig in einzelne, getrennt voneinander betrachtete Prozesse unterteilt werden könnten, wird ihrer Komplexität nicht gerecht. Man kann zum Beispiel ein ikterisches Neugeborenes nicht getrennt vom Stillmanagement und den anamnestischen Besonderheiten betrachten. Ausgehend davon, dass es wirkliche Notfälle in der Zeit nach der Geburt geben kann und gibt, stellt sich ohne Betreuung die Frage nach den jeweiligen Kompetenzen und Ressourcen der Eltern: Inwieweit sind sie in der Lage , angemessen zu reagieren? Angenommen, es gäbe eine detaillierte und laienverständliche Aufklärung zu den Anzeichen und Gefahren eines hypoglykämischen Neugeborenen, inklusive der zu ergreifenden Maßnahmen, ebenso zur Einschätzung eines ikterischen Verlaufes, zu den Anzeichen und Risiken einer Thrombose oder zur Wahrscheinlichkeit eines präeklamptischen Anfalls im Wochenbett, um hier nur einige zu nennen – dann wäre das durchaus eine Option, auch mit Blick auf die Förderung der Elternkompetenzen.

Aber ersetzt es die Betreuung durch eine Hebamme? Tatsächlich ist die Aufklärung der Eltern über Symptome und Anzeichen einer schweren Erkrankung ihres Kindes zum Beispiel ein Bestandteil der 2022 überarbeiteten britischen NICE-Guideline »Postnatal Care« (NICE, 2023): »Eltern erhalten vor der Verlegung in die ambulante Betreuung oder vor der Abreise der Hebamme nach einer Hausgeburt Informationen und Ratschläge zu Symptomen und Anzeichen einer schweren Erkrankung des Babys, die es erforderlich machen, dass sie den Notdienst kontaktieren.« (NICE, 2013, aktualisiert 2022)

Jedoch findet auch in Großbritannien die Aufklärung zusätzlich zur Versorgung durch Hebammen und Fachpersonen statt. Das heißt, auch bei einer umfassenden Aufklärung der Eltern ist diese nur eine Ergänzung zur professionellen Betreuung. Zusätzlich wird bei dieser NICE-Guideline auf die interprofessionelle und sektorenübergreifende Kooperation verwiesen, die ein weiterer Bestandteil einer Risikoprävention ist.

Letztlich bleibt die Frage: Wie können Gefahren reduziert beziehungsweise wie können sie frühzeitig identifiziert werden und wie sieht der angemessene Umgang damit aus?

Die Unterstützung im Wochenbett durch eine Nicht-Fachperson wie die Mutter, Schwester oder Freundin kann eine sehr wertvolle Begleitung sein, besonders unter sozialen Aspekten. Die Kompetenzen für besondere Situationen sind aber in der Regel nicht vorhanden.

Auch die Annahme, dass genügend Erfahrungen bestünden, weil die betreffende Frau selbst schon mehrere Kinder geboren hat, täuscht. Das zeigt auch der Vergleich aus dem Bergsport: »Ich bin die Strecke schon oft gegangen und es ist noch nie etwas passiert«, ist keine Voraussetzung für eine fundierte Risikoanalyse. In der Wochenbettbetreuung geht es – wie in der gesamten Geburtshilfe – immer um eine bestmögliche und professionelle Versorgung von Mutter und Kind – und um die Vermeidung oder Reduzierung von Pathologie.

Prävention braucht Risikobewusstsein

Die Förderung von Elternkompetenzen durch eine fundierte evidenzbasierte Aufklärung und Informationsweitergabe, ein gutes Schnittstellenmanagement zu den angrenzenden Berufsgruppen und im besten Falle eine wertschätzende interprofessionelle Kooperation, kann die Wochenbettbetreuung gut strukturieren. Gegebenenfalls kann dies auch eine Brücke schlagen für die Frauen, die keine Hebamme in der Wochenbettzeit haben. Die Betonung des physiologischen Vorgangs und die Stärkung der Frauen mit Blick auf ihre Selbstwirksamkeit steht jedoch scheinbar im Gegensatz dazu, wenn es trotzdem ein Risikobewusstsein geben soll. Das Risikobewusstsein für die Wochenbettzeit ist vor allem in der öffentlichen Wahrnehmung wenig vorhanden. Das Wochenbett wird in vielen Ansprachen an die werdende Mutter verniedlicht und in den Darstellungen verklärt. Da wird von der Hebamme als »Hebi« gesprochen, Frauen werden durchgängig geduzt – selbst von ihren Krankenkassen. Die Leistungen im Wochenbett werden reduziert auf Stillen, Baby wiegen und Homöopathie – übrigens ist auch das häufig zu finden in Informationen der Krankenkassen.

Einige Krankenkassen schaffen es sogar, die Hebamme gar nicht zu erwähnen und schreiben zum Beispiel: »Das Wochenbett bedarf keiner Vorbereitung im eigentlichen Sinne« (DKV) und beschränken die Empfehlungen auf eine Einkaufsliste. Gleichzeitig wird verschiedentlich betont, dass es eine Nachuntersuchung bei der Gynäkolog:in gibt. Vor diesem Hintergrund wird es schwierig, ein (Risiko-)Bewusstsein dafür zu schaffen, dass es sich zwar um einen physiologischen Prozess handelt, der aber trotzdem durchaus Risiken birgt – auch jenseits der rein medizinischen Themen.

Die Hebamme und Professorin Dr. Rainhild Schäfers schrieb 2011: »Ohne Risiko keine Prävention, keine Prävention ohne Risiko.« (Schäfers, 2011) Das heißt, es braucht ein Bewusstsein für etwaige Risiken, damit entsprechende Prävention greifen kann. Das lässt sich gut anhand des Umgangs mit postpartalen Depressionen aufzeigen: Nicola H. Bauer und ihre Kolleginnen haben innerhalb der HebAB-Studie vorgestellt, dass insgesamt 62,1 % der Wöchnerinnen unter psychischen Einschränkungen nach der Geburt leiden und 10,9 % unter schweren Einschränkungen, beziehungsweise 19,2 % sogar unter sehr schweren Einschränkungen (Bauer et al., 2020). Hier hat die Hebamme eine wichtige Rolle, um zum Beispiel einem chronischen Verlauf einer postpartalen Depression vorzubeugen. Dafür ist es wichtig, Hinweise frühzeitig zu erkennen und Unterstützungs- und Therapieangebote zugänglich zu machen (Mac­Arthur et al., 2003).

Die Versorgungsqualität in der Wochenbettbetreuung hat offensichtlich einen direkten Einfluss auf die Gesundheit von Frauen und deren Kindern. Laut der Professorin Dr. Susanne Simon (2018) zeichnet sich professionelles Handeln im Wochenbett durch eine umfassende Einschätzung der jeweiligen Betreuungssituationen aus, sowie die Fähigkeit, fallangemessene Entscheidungen zu treffen (Simon, 2018). Internationale Studien belegen, dass früh entlassene Frauen bei regelmäßiger Hebammenbetreuung weniger postnatale Depressionen und eine größere Zufriedenheit mit der Unterstützung erleben. Sie fühlen sich sicherer im Umgang mit dem Neugeborenen und in ihrer Mutterrolle (Dennis & Dowswell, 2013).

Hier lässt sich also die Betreuung von einer Hebamme nicht einfach mit dem Einsatz der Edinburgh Postnatal Depression Scale (EDPS) ersetzen oder dem Hinweis auf eine App. Das ließe sich beliebig fortsetzen mit Blick auf eine Gefährdungsbeurteilung oder mit Blick auf häusliche Gewalt.

Eigenverantwortung lässt sich nicht delegieren

Hebamme gut – alles gut? Nein. Wenn eine Frau ihre Hebamme als Garant dafür sieht, dass sie sich darum kümmert, dass alles gut läuft, birgt das die Gefahr, dass sie von falschen Voraussetzungen ausgeht. Die Annahme, dass mit der Inanspruchnahme von Hebammenhilfe keine Risiken mehr bestünden oder alle Gefahren damit ausgeschaltet wären, verursachen einen Anspruch, der nicht erfüllt werden kann. Gleichzeitig besteht häufig die Vorstellung, dass durch die Hebammenbetreuung alles mühelos würde. Dabei ist die Hebamme in der Wochenbettzeit eine Begleitung und Unterstützung, die aber nicht die Mühen und Anstrengung abnimmt. Eigenverantwortung lässt sich nicht delegieren.

Gerade für die Wochenbettbetreuung geht es darum, im Vorfeld klar zu kommunizieren, was eine Überwachung des Verlaufs durch die Hebamme beinhaltet, wie die jeweiligen Besuche strukturiert sind und letztlich, was Wochenbett überhaupt ist – denn davon machen sich die meisten Frauen und Familien gar keine Vorstellung. Frauen haben oft unrealistische Erwartungen, auch durch Social Media gefördert.

Die Vorstellungen, dass alles reibungslos laufen und mit den richtigen Stellschrauben alles gut »funktionieren« würde, lässt außer Acht, dass es sich bei der Wochenbettzeit um individuelle Prozesse handelt. Für jede Mutter und ihr Kind braucht es ebensolche Lösungen.

Fazit

Um Risiken zu bewerten und damit potenzielle Gefahren zu identifizieren, kann man für die Wochenbettbetreuung Grundsätze formulieren:

• Ein Risikobewusstsein schaffen. Das heißt, Risiken klar benennen, ohne dass damit ein Defizitorientierung stattfindet oder Ängste geschürt werden.
• Verbindliche und adressatengerechte Information an alle Frauen und Eltern, auch über den Kompetenzbereich der Hebamme.
• Gesundheitskompetenzen durch die Einbeziehung in Entscheidungsprozesse fördern.
• Die Eigenverantwortung stärken.
• Eine schnittstellenübergreifende Kom­munikation.

Hauptziel ist es, den Frauen und Familien zu vermitteln, dass es selbstverständlich Risiken gibt, man diesen aber mit dem entsprechenden Fachwissen verantwortlich begegnen kann.

Um noch einmal den Vergleich zum Bergsport zu bemühen: Wenn ich mich für eine sehr anspruchsvolle Bergtour entscheide, habe ich im Vorfeld vor allem die schönen Bilder und die Freude über die Landschaft im Kopf. Trotzdem lohnt es sich, eine:n qualifizierten Bergführer:in hinzuzuziehen, damit die Risiken und Gefahren kalkulierbarer sind. Und wenn ich am Ende das Gefühl habe, ohne Bergführer:in wäre es auch toll gelaufen, dann wurde alles richtig gemacht.